HELTEFs rapport er et godt utgangspunkt for studier av egen virksomhet
Stiftelse for helsetjenesteforskning (HELTEF) lanserte i mars sin rapport om variasjon i dødelighet for fem utvalgte
diagnoserelaterte grupper (DRG) ved norske sykehus (1). Som man kunne vente, har rapporten fått stor oppmerksomhet, og
det må sies å ha vært temmelig naivt av HELTEF å tro at politikere og presse ville slå seg til ro med at det enkelte
sykehus ikke ville bli eksponert. I studien forsvares anonymiteten med at datagrunnlaget er for usikkert til at dårlige
resultater vil kunne rettsforfølges. Det har forfatterne helt rett i, men det er ikke noe argument for å holde tilbake
opplysninger om offentlig virksomhet. Både sykehuseiere og leger må nå innse at åpenhet om behandlingsresultater er
kommet for å bli. Bristol-saken viste vei (2). Den store utfordringen er å forklare publikum de begrensninger en slik
undersøkelse har, og redusere frykten mange vil føle overfor innleggelse i sykehus med relativt dårligere resultater
enn andre. Det er klart folk blir forvirret når forskjellen i absolutt (ukorrigert for alder, kjønn mv.) dødelighet for
lårhals- og lårbeinsbrudd mellom det “dårligste” og det “beste” sykehuset er på 0,04%, mens dette er fremstilt som en
relativ forskjell på 100% (3).
Men det er også en utfordring å få sykehuseiere og leger til å ta resultatene alvorlig, og ikke feste seg ved alle
mulige feilkilder. Rapporten gir en klar redegjørelse for metodesvakheter, og seks vesentlige forklaringer på den store
variasjonen i dødelighet diskuteres.
For det første er det ikke kontrollert for ulik sykelighet i sykehusenes nedslagsfelt. Man kan f.eks. tenke seg at
befolkningen i Sogn og Fjordane generelt er så mye sterkere enn andre at de bedre tåler et hjerteinfarkt. En mulig
forklaring på at større sykehus generelt kommer noe dårlig ut kan være at de sykeste pasientene ikke legges inn i
lokalsykehus. En tredje feilkilde kan være at man har ulike terskler for sykehusinnleggelse i ulike deler av landet.
Dette gjelder nok især pasienter med hjertesvikt, lungebetennelse eller pleuritt, i mindre grad dem med hjerteinfarkt
og lårhals- eller lårbeinsbrudd. Videre kan ulik prehospital dødelighet betinget i distanse til sykehus og kvalitet på
transporttjenesten være en feilkilde, likeså mulige forskjeller i diagnoseklassifiseringen.
Når så mange sammenlikninger gjøres som i denne rapporten, må dessuten tilfeldig variasjon forventes. Selv ved en
randomisering av innleggelsene til 60 helt like sykehus ville man vente signifikant avvikende resultater for tre
sykehus per diagnose man studerer.
Men antallet avvik i HELTEFs undersøkelse var fem ganger større enn dette, og kan ikke forklares med tilfeldigheter
alene. Derimot burde kanskje Bonferroni-korreksjon vært anvendt for å korrigere for antall gjennomførte analyser.
Forfatterne begrunner fraværet av denne korreksjonen med at 95% konfidensintervall for resultatene allerede
representerer en meget stor feilmargin med lav sensitivitet for å identifisere sykehus med avvik. Fra et
pasientsynspunkt er så lav sensitivitet neppe ønskelig, hevder de, og man valgte derfor pragmatisk en presentasjon av
enkeltresultater uten korreksjon. Dette skjønn kan diskuteres. Hvis datagrunnlaget er svært usikkert, bør marginene
antakelig være store.
Studien søker også etter mulig samvariasjon mellom sykehusets aktivitetsnivå og dødelighet, uten å kunne påvise
overbevisende sammenhenger. Denne analysen bygger på en teoretisk modell som presenteres altfor kortfattet i rapporten.
Analysene dokumenteres med spredningsdiagram med regresjonslinje. Bruken av en slik linje er ofte misvisende og bør
unngås i korrelasjonsanalyser (4).
Rangering av behandlingsresultater basert på registerdata er beheftet med stor usikkerhet (5). Forfatterne underslår
ikke dette. De redegjør for at rapporten først og fremst må brukes av det enkelte sykehus for å stille spørsmål ved
egen virksomhet. Rådet er at dersom man kommer dårlig ut for en av diagnosegruppene, bør dette føre til en analyse av
hva som kan være forklaringen. Det kan godt være at årsaken er forhold sykehuset selv ikke er herre over, men det er
ikke et svar man kan slå seg til ro med uten en grundig vurdering. Og skulle årsaken være avvikende
diagnoseklassifisering, og ikke et reelt dårligere behandlingsresultat, burde også det føre til endring. Alle er tjent
med at oppbyggingen av databaser gjøres med så lite variasjon i kvaliteten på dataene som legges inn, at det er mulig å
gjøre reelle sammenlikninger, ikke minst over tid.
Analysene bygger på dødsfall under sykehusoppholdet. Forfatterne anbefaler at man registrerer dødsfall inntil 30
dager, ev. også 90 dager, etter utskrivning. De frykter at noen vil ønske å manipulere sine resultater ved å skrive ut
døende pasienter, og derved forhindre at dødsfallene vil bli registrert i analyser som den foreliggende. Så absurd en
slik tanke enn måtte synes, kan vi dessverre ikke se bort fra slike konsekvenser. Datamanipulasjon forekommer i
kjølvannet av at dødelighetsdata publiseres (6).
Denne type rapporter vil vi komme til å se flere av. De representerer et viktig verktøy for kvalitetsforbedring i
helsevesenet, men det er nødvendig å understreke at de absolutte forskjeller i dødelighet mellom sykehusene ikke er
dramatiske. Trolig reflekterer resultatene vel så mye feilkildene som reelt store forskjeller i behandlingskvalitet.
Likevel er det ikke gunstig at man, ved å ta rapporten “med stor ro” eller betvile undersøkelsens kvalitet, gir
publikum et signal om at man er tilfreds. Selv om denne reaksjonen kan være en konsekvens av innsikt i undersøkelsens
svakheter, er det ikke slik man vil bli oppfattet i befolkningen. Helsevesenets holdning må være offensiv: Disse
tallene vil vi studere nøye!
Pål Gulbrandsen
Pål Gulbrandsen (f. 1955) er medisinsk redaktør i Tidsskriftet.
