Dårlig veiledning er verre enn ingen veiledning, derfor må kliniske retningslinjer lages på en
systematisk og eksplisitt måte
Leger har forståelige problemer med å håndtere kunnskapsmengden i medisinen. Det skyldes rot i arkivrommet i det
medisinske hus og en medisinsk ukultur som bare har premiert ny primærforskning og aldri har gitt meritt for
oppsummering av kunnskap. Manglende trening i kritisk vurdering av vitenskapelige funn gir en svakt utviklet kritisk
sans i bedømmelsen av intervensjonsgrenser. Kunnskapshierarkiet er i oppløsning, og primærleger aksepterer ikke lenger
diktat fra organspesialistene.
Kliniske retningslinjer tilbyr et grep om en stor kunnskapsmengde. Slike handlingsprogrammer oppsummerer kunnskap om
utbredelse, årsaker, diagnostikk, forebygging, behandling og oppfølging. De rommer også som regel avveininger mellom
positive effekter og bivirkninger, nytte og kostnad, integrerer individuelle og kollektive verdivalg, for ofte å ende
med konkrete anbefalinger. De brukes rutinemessig av alle klinikere. Verden over produseres de på løpende bånd (1).
For den som hver dag skal treffe mange beslutninger om svært forskjellige pasientproblemer, representerer gode
handlingsprogrammer trygghet for at praksis baseres på den beste, tilgjengelige kunnskap. De som utformer
helsepolitikken og finansierer helsetjenestene, burde se retningslinjer som et verktøy for et mer enhetlig og effektivt
helsetjenestetilbud. Ikke minst er gode retningslinjer et mulig redskap for å bedre kvaliteten i pasientbehandlingen og
derfor viktige for den enkelte som møter helsetjenesten med en sykdom eller risiko for sykdom. Men som Jostein Holmen
og medarbeidere drøfter i dette nummer av Tidsskriftet er området et minefelt (2). I Norge er det stor uenighet bl.a.
om retningslinjer for behandling av høyt blodtrykk, hyperkolesterolemi og osteoporose.
Dårlige retningslinjer er verre enn ingen veiledning. Kommandopregede handlingsimperativer basert på dårlig
oppsummert og bare delvis relevant forskning, influert av sterke særinteresser, som ikke tar hensyn til behovet for å
individualisere etter risiko og pasientens preferanser, vil bidra til en alminnelig fordumming, fremme ressursødende
praksis, og hemme en nødvendig demokratisering av beslutningsmakt i medisinen.
Å lage gode retningslinjer er et omfattende arbeid (3). De må baseres på en systematisk og eksplisitt metode for
oppsummering av kunnskap og på en god måte integrere andre hensyn som er viktige for handlingsvalg, bl.a. vurderinger
av behov, pasienters meninger og samfunnets betalingsvilje (2). Det er i det hele tatt ikke vits i å lese en
retningslinje som ikke beskriver hvilken fremgangsmåte som er brukt i utarbeidelsen; gyldigheten av anbefalingene lar
seg da ikke bedømme.
Det er ingen selvfølge at retningslinjer påvirker praksis. Sjansen for at allmennleger følger anbefalinger øker hvis
de er kunnskapsbaserte, tydelige og ikke for kontroversielle (4). Implementeringen må ta hensyn til hvilke hindringer
praktikere opplever når de ønsker å yte behandling av høy kvalitet.
Systematisk utviklede retningslinjer gjør det lettere å avklare årsaker til uenighet. Som regel vil man finne at
kontroversene bunner i ulik bedømmelse av behov, forskjellig tolking av kunnskapsgrunnlaget eller uenighet om hvilke
verdier man knytter til utfallene.
De som utvikler retningslinjer, f.eks. Norsk selskap for allmennmedisin og andre spesialforeninger, får i dag ikke
den nødvendige støtte. Pålitelig oppsummering av kunnskap er ikke noe velmenende praktikere greier på egen hånd i en
sen kveldsstund. Denne virksomheten krever et samarbeid mellom klinikere og metodesterke miljøer, som også må holde
oversikt over den flora av retningslinjer som vokser frem, for å unngå unødig dobbeltarbeid. For helsemyndighetene og
Legeforeningen vil det være en fordel at klinisk praksis i Norge veiledes av et sett med kunnskapsbaserte
retningslinjer som er egnet for lokal tilpasning og utviklet uten særinteresser som motivasjon. Derfor må disse
instansene på banen for å organisere og finansiere denne virksomheten. Hvis ikke taper vi kampen om
retningslinjene.
Arild Bjørndal
Arild Bjørndal (f. 1956) er professor i anvendt samfunnsmedisin ved Universitetet i Oslo,
avdelingsoverlege ved Folkehelsa og leder av styringsgruppen for det nordiske Cochrane-senteret.
