Kan ny viten legge grunnlag for en omorganisering av norsk svangerskaps- og
fødselsomsorg?
De medisinsk ansvarliges krav om nedleggelse av lokale fødestuer og småsykehus har vært begrunnet i økte krav til
medisinsk beredskap og kompetanse pga. fødselens uforutsigbarhet. Når Bjørn Backe i dette nummer av Tidsskriftet (1)
beretter om forholdene på New Zealand, hører vi derfor en undertone av undring. Det går faktisk an å organisere
svangerskaps- og fødselsomsorgen på en annen måte uten at det påvirker vårt standardmål på omsorgen - den perinatale
dødeligheten. Norge og New Zealand har mye til felles - de er begge land i den “vestligekulturkrets”, har en godt
utbygd helsetjeneste, sammenliknbar perinatal mortalitet (ca. 6/1000) og en befolkning med generelt god helse. Landene
har omtrent like mange innbyggere og liknende geografiske forhold - det er til dels store avstander.
Etter en reform i begynnelsen av 1990-årene fikk gravide kvinner på New Zealand selv velge om de ville at
svangerskapsomsorgen i hovedsak skulle ivaretas av lege eller jordmor. Forutsetningen er at samme omsorgsperson har
ansvaret for både svangerskapet og fødselen. Det betyr at den som har fulgt kvinnen gjennom svangerskapet, om mulig
også er fødselshjelper og har ansvaret for oppfølging og hjelp i barselperioden. Denne kontinuiteten sikrer mor og barn
en tett oppfølging også den første tiden etter utskrivning fra fødeinstitusjonen og demmer opp for en del av de
problemene Tor Willy Ruud Hansen (2) diskuterer i sin artikkel i dette nummeret om tidlig utskrivning fra sykehus etter
fødsel.
Reformen på New Zealand har ført til at mer enn 70% av kvinnene velger jordmor som omsorgsperson i svangerskapet.
Det har også medført en endring i valg av fødested.I dag fødes 4-6% av barna hjemme, 30% blir født i fødestuer og
resten i sykehus. Til sammenlikning føder mindre enn 1% av kvinnene i Norge hjemme, ca. 1,5% føder i fødestuer og
nesten 98% i sykehus.
Ser vi på andre land det er naturlig å sammenlikne oss med, som for eksempel Sverige, Danmark, Nederland, USA og
England, er det store ulikheter i organisering av fødselsomsorgen, men den perinatale dødeligheten er sammenlignbar,
omkring 6-8/1000. Som eksempel kan nevnes to ytterligheter. I Nederland er mer enn 30% av fødslene planlagte
hjemmefødsler hvor det er lege eller jordmor til stede. I USA, hvor ca. 99% av fødslene foregår i sykehus, er det lege
til stede ved 93% av forløsningene. Det er mye som taler for at det ikke er organiseringen av fødested som avgjør den
perinatale dødeligheten, men sosioøkonomiske faktorer.
Det er de siste årene gjort flere kohortstudier av planlagte hjemmefødsler for å se om det er mulig å selektere ut
gravide med høy risiko. De fleste studiene finner svært lav perinatal dødelighet ved planlagte hjemmefødsler, og man
konkluderer med at det er mulig å selektere friske gravide med lav risiko til planlagt hjemmefødsel (3, 4). Et søk i
Cochrane-basen i 1998 (5) viste at det bare var gjort ett kontrollert forsøk der kvinnene ble randomisert enten til
hjemmefødsel eller til fødsel i sykehus (6). Kun 11 kvinner var tatt inn i pilotstudien, og det var ingen forskjell på
utfallet. Det eneste de kunne konkludere med, var at det var mulig å gjennomføre randomiserte undersøkelser også innen
dette feltet.
Sentraliseringspolitikken i Norge etter krigen gjorde hjemmefødsel til en sjeldenhet. De fleste fødestuene forsvant,
og antall distriktsjordmødre sank. Den perinatale dødeligheten sank i takt med den økende sentraliseringen, uten at det
noen gang er blitt vist at det var en direkte sammenheng (7). I 1980-årene var den perinatale dødeligheten i Norge noe
høyere enn i våre naboland. I en NOU fra 1984 (8) ble det foreslått at svangerskapsomsorgen skulle organiseres som et
samarbeid mellom leger og jordmødre. Dette viste seg å være nærmest umulig å få til - i og med at distriktsjordmødrene
forsvant som en følge av loven om kommunehelsetjenesten i 1984. Fra 1995 ble jordmortjenesten igjen en obligatorisk
tjeneste for kommunene. Økt bruk av jordmødre, som er spesialutdannet for å ta seg av gravide og fødende, vil kunne gi
bedre omsorg for den enkelte gravide, samtidig som det letter presset på legetjenestene. Men i praksis mangler det både
stillinger og jordmødre.
I 1994 var det som en følge av sentraliseringspolitikken ti fødestuer i full drift i Norge. En vurdering av driften
ved disse konkluderer med at fødestuene er et godt tilbud til fødende i Distrikts-Norge (9). I tillegg har
Lofoten-prosjektet (10) vist at det er mulig å selektere gravide til ulikt omsorgsnivå og dermed sørge for å gi sikre
fødsler også lokalt.
Gitt de kunnskaper man nå innehar om fødested og sikkerhet, er det på tide å se på fødselsomsorgen i Norge med
friske øyne. Dagens teknologi har bidratt til å bedre seleksjonen av fødende slik at en stor del av kvinnene selv kan
velge fødested - uten at det vil påvirke fødselens utfall. Forutsetningene er en kontinuerlig og høyt kvalifisert
svangerskapsomsorg, med mulighet for reelt valg av fødested. Statens helsetilsyn (11) foreslår tre ulike nivåer på
fødeinstitusjoner i Norge: kvinneklinikker, fødeavdelinger og fødestuer. Flere fødestuer betyr at en større del av de
fødende får anledning til å føde i nærheten av hjemstedet - med alle de fordeler dette har for den enkelte kvinne og
hennes familie.
Eililv Lund
Merethe Kumle
Eiliv Lund (f. 1947) er professor ved Institutt for samfunnsmedisin ved Universitetet i Tromsø
og driver en bred forskning innen reproduksjons- og fertilitetsepidemiologi.
Merethe Kumle (f. 1960) er cand.med. og stipendiat ved Institutt for samfunnsmedisin ved
Universitetet i Tromsø knyttet til prosjektet Kvinner, livsstil og helse.
