En blodprøve kan lede til raskere cøliakidiagnose og hjelpe mange mennesker med uklare
symptomer
Cøliaki forekommer langt hyppigere enn tidligere antatt. En fersk undersøkelse viser at om lag 1:300 i den norske
befolkning har tilstanden (1). Dette passer bra med funn fra andre europeiske land. Mange pasienter diagnostiseres i
voksen alder på grunn av anemi, diaré, tretthet, beinskjørhet, diabetes eller thyreoideasykdommer.
Symptomene kan være meget beskjedne, derfor kan det ta lang tid før diagnosen er stilt hos voksne. Mange pasienter
har en forhistorie med gjentatte legebesøk bak seg. Det kritiske spørsmålet er da: Hvordan finne cøliakerne? Svaret
ligger i økt bevissthet om tilstanden og økt bruk av blodprøver.
To artikler i dette nummer av Tidsskriftet omtaler viktige aspekter ved cøliaki. Hovdenak diskuterer grunner til og
fremgangsmåter for screening (1). Løvik og medarbeidere oppsummerer viktige aspekter ved behandlingen, som i dag og i
overskuelig fremtid vil være glutenfri diett (2). Tidsskriftets lesere vil huske Fluge og medarbeideres anbefalinger om
diagnostisk prosedyre fra 1997 (3).
Vår kunnskap om diagnostikk og om sykdomsmekanismene ved cøliaki har økt betydelig. Vi har vært vant til å bruke
antistoffer mot gliadin (den skadelige delen i hvetegluten) som et første trinn i diagnostikken. Når man nå bør bruke
antiendomysium- eller antitransglutaminaseantistoffer, kan det være på sin plass med noen oppklarende kommentarer. Det
har lenge vært kjent at de fleste cøliakere har IgA-antistoffer i serum mot en bindevevsbestanddel i glatt muskulatur
kalt endomysium. Disse antistoffene forsvinner på glutenfri diett. Flere typer substrat, som apeoesophagus eller human
navlesnor, kan brukes i en immunfluorescensbasert test.
Det har inntil nylig vært ukjent hva dette fenomenet betydde. I en meget viktig publikasjon påviste Dieterich og
medarbeidere at disse antistoffene gjenkjenner et enzym i tynntarmslimhinnen kalt vevstransglutaminase (4). Dette
enzymet er kommersielt tilgjengelig renset fra hamster, og det er utviklet ELISA-baserte metoder for påvisning av
spesifikke IgA-antistoffer (5, 6). Flere firmaer tilbyr kommersielle sett for slik testing, og det er gode beskrivelser
i litteraturen på oppsettet av slike ELISA-systemer. Det er grunn til å anta at testen vil bli enda bedre når
rekombinant human transglutaminase blir brukt som antigen. En slik test er ennå ikke på markedet. ELISA-basert testing
muliggjør automatiserte rutiner og omgår det subjektive skjønn som ligger til grunn for tyding av endomysiumtester.
Selv om ELISA-testing ennå ikke er vesentlig billigere eller gir bedre resultater hos den øvede undersøker enn den
veletablerte endomysiumtesten, er det liten grunn til å tvile på at ELISA-testing av antistoffer mot transglutaminase
er kommet for å bli (7).
Hva er så styrken av serologisk testing av antistoffer mot endomysium eller transglutaminase? Hovdenak refererer
flere arbeider som opererer med en spesifisitet på opp mot 100%. En arbeidsgruppe nedsatt av EMRC/ESPGAN (European
Medical Research Council/European Society for Pediatric gastroenterology and Nutrition) som undersøkte
antiendomysiumantistoffer, har rapportert sensitivitet på 97%, spesifisitet på 91%, positiv prediktiv verdi på 98% og
negativ prediktiv verdi 91% (8). Det er dermed opplagt at vi her har en nyttig serologisk test. Nylig ble det publisert
en engelsk studie fra allmennpraksis der man hadde undersøkt serum fra 1000 pasienter med symptomer som var forenlige
med, men langt fra helt typiske, for cøliaki. Man fant 30 nye cøliakipasienter ved å undersøke for
antiendomysiumantistoffer, fulgt av tynntarmsbiopsi (9). Halvparten av disse pasientene hadde anemi, og mange hadde et
påfallende bilde av tretthet. I en nylig foreslått algoritme for utredning av mulig cøliaki er positiv endomysiumtest
fulgt av tynntarmsbiopsi helt sentralt (10). Dette innebærer en utvikling av våre tidligere retningslinjer (3).
Selv om man med endomysiumtesten, som utføres i serum ved de største immunologiske laboratoriene i Norge, har fått
et kraftig verktøy som egner seg for utbredt testing av risikoindivider, kan diagnostikk av cøliaki fremdeles være
vanskelig. For det første er det rapportert en del pasienter med typisk cøliaki, men som har negativ endomysiumtest.
Hos en del av disse finner man gjerne typisk forhøyet antigliadinantistoffer. Det finnes ikke i dag noen veldefinerte
retningslinjer for hvordan man enkelt skal fange opp slike pasienter. Det er ønskelig at antistoffer mot gliadin inngår
i serologisk baserte prediksjonstester for cøliaki. En viktig gruppe er cøliakere med IgA-mangel, hos disse er
serologisk diagnostikk meget vanskelig. Videre er det generell enighet om at det kun er tynntarmsbiopsi som sikkert kan
sikkert påvise cøliaki. Noen individer med positiv endomysiumtest kan ha helt normal tarm, riktignok i en del tilfeller
senere fulgt av typiske tarmforandringer. Dokumentasjon av tarmforandringer gir ofte et overbevisende argument overfor
pasientene om at de må holde en livslang glutenfri diett. Tynntarmsbiopsi skal derfor alltid utføres, selv ved positive
serologiske tester.
Det er god grunn til å mane til økt bevissthet om hyppigheten av cøliaki. Ta flere endomysiumtester! Gå ikke på
akkord med oppfølgende tynntarmsbiopsi!
Knut E.A. Lundin
Knut E.A. Lundin (f. 1958) er dr.med. og har i flere år forsket på cellulærimmunologiske
mekanismer for cøliaki.
