Korrekt diagnostikk bidrar til optimal behandling
Da mer enn 85% av den antibiotika som brukes i Norge forskrives i primærhelsetjenesten, tillegges allmennpraktikeren
mye av ansvaret for overforbruket. Utfordringen er å stille den mest korrekte diagnose på kortest mulig tid og sette i
gang adekvat behandling. Anamnese og klinisk undersøkelse er det viktigste også ved infeksjonssykdommer.
Laboratorieprøver kan være et nyttig supplement for å skille mellom bakterielle og virale infeksjoner. Den ideelle
laboratorieprøven utføres på kontoret og gir spesifikk informasjon om agens og alvorlighetsgrad i løpet av noen
minutter. En slik prøve finnes ikke. Isteden har vi en rekke ulike tester, med sine særtrekk, styrker og svakheter
(1).
Spesifikk påvisning av agens, antigen eller antistoff kommer nærmest målsettingen. Påvisning av bakterier
eller virus ved dyrking er regnet som den sikreste metoden. Ulempene er at det kan være vanskelig å få representativt
prøvemateriell og at det kan gå flere døgn før svar foreligger. Direkte påvisning av streptokokkantigen i halsprøve er
et eksempel på moderne immunologiske hurtigprøver som kan utføres av primærlegen. Antigentestene er imidlertid bare
tilgjengelig for noen få typer mikrober, og nytteverdien har vært begrenset av relativt lav sensitivitet og
spesifisitet. Ny teknologi gjør at testenes følsomhet nå er akseptabel. Informasjonsverdien av antistofftestene har
vært begrenset tidlig i sykdomsforløpet. Den tekniske utvikling muliggjør nå måling av spesifikke IgM-antistoffer
tidligere i prosessen.
Uspesifikke reaksjoner på vevsdestruksjon avspeiles i mobilisering av akuttfaseproteiner, bl.a. en økning i
C-reaktivt protein (CRP) og senkningsreaksjonen (SR). Leverens produksjon av CRP begynner noen timer etter vevsskaden
og når sitt høydepunkt i løpet av de første par døgnene, mens de ulike proteinene som er grunnlaget for SR dannes
senere. Det er korrelasjon mellom omfanget av vevsskaden forårsaket av mikrobene og vertsreaksjonen.
Akuttfaseresponsen, særlig CRP-verdien, reflekterer mer graden av vevsskade enn om infeksjonen er viral eller
bakteriell. En invasiv infeksjon forårsaket av adeno- eller influensavirus kan gi en sterkere akuttfasereaksjon enn en
mindre invasiv, mucosabegrenset bakteriell infeksjon. Overlapping av CRP-verdier mellom virale og bakterielle
infeksjoner finnes, særlig i området 25-50 mg/l. En CRP-verdi over 75-100 mg/l tyder oftest på en bakteriell
infeksjon. En CRP-verdi under 50 mg/l den første uken hos voksne eller under 25 mg/l hos barn under to år
indikerer at tilstanden kan følges opp uten antibiotika (2).
Diagnose og behandling ved akutte luftveisinfeksjoner varierer mye i norsk primærmedisin. Det utarbeides nå en
veileder for antibiotikabehandling i allmennpraksis (3).
Otitis media. I Norge er den rådende oppfatning at pasienter eldre enn ett år primært ikke behøver
antibiotikabehandling ved ukomplisert otitt (4). Nytteverdien av laboratorieprøver i tillegg til en klinisk
undersøkelse er begrenset. Annerledes er det med barn under ett år eller barn med tre eller flere akutte otitter over
en seksmånedersperiode/minst fire akutte otitter i løpet av ett år, der man er mer liberal med antibiotika. En
bakteriologisk prøve av øregangssekret ved perforasjon, eller fra nasopharynx, kan være nyttig. Tilleggsinformasjon fra
CRP, SR eller leukocytter er begrenset.
Akutt sinusitt. Antibiotika bør reserveres pasienter med uttalte symptomer, der sykdommen har vart over en
uke eller ved hyppige residiv. Bakteriell undersøkelse fra nasopharynx med resistensbestemmelse kan være aktuelt, men
det er ofte ikke samsvar mellom dyrkingssvar og etiologisk agens. CRP-verdier over 50 mg/l i den første
sykdomsuken eller forhøyet SR senere kan tale for purulent sinusitt, men vanligvis finnes normale verdier (5).
Halsinfeksjon og skarlagensfeber. Pasienter med alvorlig streptokokkhalsinfeksjon eller scarlatina bør
etter norsk konsensus behandles med penicillin (6). Ofte er differensialdiagnosen vanskelig. Bakteriologisk dyrking med
prøve tatt fra områder hvor tonsillene er hissigst røde, gir sikrest diagnose. På grunn av ventetiden på
dyrkingsresultat foretrekker de fleste primærleger streptokokkantigentester. Ved positiv hurtigtest er videre
prøvetaking ikke nødvendig. En CRP-verdi over 50 mg/l eller forhøyet antall leukocytter, spesielt med
venstreforskyvning, taler for bakteriell årsak. Atypisk lymfocytose med aktiverte, store monocytter sees ved virale
tonsillitter, spesielt ved mononukleose, der Monospot først blir positiv etter ca. sju dager.
Kikhoste. Antibiotika kan forkorte forløpet hvis det gis i de to første ukene av det katarralske stadiet.
Bordetella pertussis kan påvises fra nasopharynxprøve i over 50% av tilfellene hvis prøven tas tidlig (7). I det
katarralske stadium sees en moderat til betydelig leukocytose med høygradig lymfocytose. Det er lite diagnostisk
informasjon i en CRP-verdi eller SR. Bestemmelse av pertussis-IgM-antistoff kan være til nytte noe senere i
forløpet.
Akutt bronkitt. Bronkitt skyldes som regel luftveisvirus. Målsettingen er å unngå antibiotika i de fleste
tilfellene. CRP er vanligvis lav eller normal, men bør måles for å utelukke lungebetennelse. En CRP-verdi under
50 mg/l i første sykdomsuke og normalisering i løpet av ti dager er typisk for en viral infeksjon.
Pneumoni. Målsettingen er å skille lungebetennelse fra akutt bronkitt, og å gi antibiotika ved pneumoni
(8). Differensialdiagnose ved kliniske funn er ofte vanskelig. CRP er her nesten alltid forhøyet. Ved alvorlige
tilstander sees ofte verdier over 200 mg/l. Verdier like over det normale, 20-40 mg/l, sees ved langvarig
lungebetennelse forårsaket av M pneumoniae og C pneumoniae. SR er som regel forhøyet når sykdommen har vart en uke
eller lenger. Ved bakteriell pneumoni sees leukocytose, mens pasienter med mykoplasma- og Chlamydia-pneumoni som regel
har normalt antall leukocytter. Kuldeagglutinin kan påvises hos 50% av pasientene med mykoplasmapneumoni etter en uke,
men undersøkelsen har lav spesifisitet.
Per Hjortdahl
Dag Berild
Per Hjortdahl (f. 1946) er professor i allmennmedisin og har deltatt i forskning og
utredningsarbeider om infeksjoner i primærhelsetjenesten.
Dag Berild (f. 1951) er overlege og spesialist i indremedisin og infeksjonssydommer. Han
arbeider med bruk av antibiotika i og utenfor sykehus.
