Nytten av trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt er veldokumentert, men rutinene er
ofte utilstrekkelige og mange pasienter får ikke behandling. Ved akutt hjerneinfarkt er denne type behandling fortsatt
kontroversiell
I dette nummer av Tidsskriftet publiseres to artikler knyttet til rutiner for trombolytisk behandling av akutt
hjerteinfarkt (1) og akutt hjerneinfarkt (2) ved to norske sykehus. Trombolytisk behandling blir også berørt i en
oversiktsartikkel om tromboemboliske sykdommer hos barn (3).
Nytten av trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt er overveldende dokumentert i kliniske studier (4).
Utelatt eller forsinket behandling ved indikasjon må i dag ansees som mangelfull medisinsk behandling. Sykehusene må
derfor etablere rutiner som sikrer at pasienter med indikasjon får behandling så raskt som mulig. Nytten av
behandlingen er større jo tidligere behandlingen startes.
En studie fra Harstad sykehus i 1995 viste at for få pasienter fikk trombolytisk behandling og at den sykehusinterne
forsinkelsen var betydelig (5). Det ble så foretatt en målrettet omlegging av rutinene som førte til at flere pasienter
fikk trombolytisk behandling i 1996/97. Andelen pasienter som fikk trombolyse økte signifikant og tiden fra innleggelse
til behandlingsstart ble betydelig redusert (1). Denne studien kan ikke besvare om tiltakene reduserer infarktstørrelse
eller dødelighet, men det er interessant at studien faktisk påviste en dødelighetsreduksjon sammenliknet med de
historiske data fra 1995. Studien viser at det er hensiktsmessig å gjennomgå rutinene for slik behandling nøye.
Nytten av trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt er fortsatt uavklart og kontroversiell. Det terapeutiske
tidsvinduet fra de første symptomer til behandlingen kan startes er betydelig kortere enn ved akutt hjerteinfarkt og i
størrelsesorden inntil 3-4 timer. En norsk konsensusuttalelse i 1996 konkluderte med at behandlingen er eksperimentell
og at nye studier er nødvendig før behandlingen kan tas i bruk som rutinebehandling ved norske sykehus (6). Etter
ytterligere én større randomisert klinisk studie (7) er det i dag klart at trombolytisk behandling trolig ikke
reduserer total dødelighet og medfører økt risiko for intrakranial blødning, men kan gi betydelig funksjonell bedring
for noen pasienter. Behandlingen er tatt i rutinemessig bruk i enkelte land. To uavhengige norske konsensusrapporter er
i år kommet med vidt forskjellige konklusjoner (8, 9). En gruppe har utarbeidet detaljert behandlingsprotokoll og
anbefaler bruk av trombolytisk behandling til selekterte pasienter, mens en annen gruppe fortsatt mener at behandlingen
i prinsippet bare bør gis og gjennomføres etter forsøksprotokoll.
Haukeland Sykehus har deltatt i klinisk utprøvning og vunnet erfaring med bruk av trombolytisk behandling ved akutt
hjerneinfarkt. Sykehuset har nå etablert trombolyse som rutinebehandling forutsatt at behandlingen kan starte innen tre
timer og at cerebral CT-undersøkelse kan utelukke tidlige infarktforandringer. Mange informasjonstiltak rettet både mot
den generelle befolkningen og mot helsevesenet ble gjennomført. En rekke tidsfaktorer ble undersøkt både i den
prehospitale og intrahospitale fase før og etter etablering av behandlingstilbudet (2).
Studien avdekker at tidsfaktorer knyttet både til pasienten selv og helsevesenets respons er viktige årsaker til
forsinket innleggelse. Det er likevel interessant at om lag 20% av pasientene ble innlagt innen to timer og hele 60% av
pasientene innen fem timer etter de første symptomene. Disse tall er neppe representative for Norge generelt og tyder
på at innleggelsesrutinene i Bergen er godt tilrettelagt. Trolig har tidligere informasjonstiltak vært av betydning
ettersom det ikke ble påvist effekt av de nye tiltakenei denne studien. Andelen av pasienter som faktisk fikk
trombolytisk behandling er derimot ikke imponerende ettersom hele 32 pasienter ble innlagt innen to timer, men kun fire
pasienter fikk behandling.
Det er åpenbart ut fra de to artiklene at det fortsatt er mye å hente ved optimalisering av sykehusinterne rutiner
ved trombolytisk behandling. Videre forbedring av behandlingstilbudet krever tiltak utenfor sykehuset. Dokumentasjonen
for kostnad og nytte av trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt rettferdiggjør generelle informasjonstiltak om
behandlingstilbudet og spesifikke forbedringer av innleggelsesrutiner. Trolig vil trombolytisk behandling i økende grad
bli startet utenfor sykehusene.
Ved akutt hjerneinfarkt er situasjonen en annen. Kostnad, nytte og risiko ved trombolytisk behandling er fortsatt
diskutabel. Antall aktuelle pasienter vil uansett være begrenset på grunn av det snevre terapeutiske tidsvinduet.
Tiltak må derfor rettes mot optimalisering av sykehusinterne rutiner og fortsatt klinisk utprøvning. Først når
ytterligere studier kan klarlegge om behandlingen faktisk redder liv og bedrer funksjon, blir det etisk forsvarlig å gå
ut med generelle informasjonstiltak og samfunnsøkonomisk forsvarlig å bruke store ressurser på “blålys”-innleggelse av
pasienter med akutt hjerneslag.
Per Morten Sandset
Per Morten Sandset (f. 1956) er leder av Hematologisk forskningslaboratorium. Hans
produksjon er knyttet til basal koagulasjonsforskning og kliniske studier på trombose og effekt av antitrombotisk
behandling, spesielt hjerneslag. Han var den første i Norge som gav trombolytisk behandling til pasient med akutt
hjerneinfarkt etter forsøksprotokoll.
