Bruk og tolking av serum­kalsiumanalyse

Artikkelen til Krag & Søreide (1) omtaler ein 38 år gamal mann med primær hyperparatyreoidisme. Med utgangspunkt i denne artikkelen vil vi kommentere den diagnostiske prosessen fram mot denne diagnosen.

Første steg i ein diagnostisk prosess er vurdering av kva tilstandar som kan foreliggje ut frå sjukehistorie og kliniske funn. Neste steg er å estimere pretestsannsynsrekning (preTS) for kvar av dei aktuelle sjukdomane, basert på kjønnsog alderskorrigert prevalens og det kliniske biletet pasienten viser. For sjukdomen D er dette definert som prevalens av D i ein populasjon med same kjønn, alder og kliniske manifestasjonar - før ein har svaret på testen T. Det er sjølvsagt at feilmarginen i eit punktestimat vil vere stor. Nøyaktig prevalens av primær hyperparatyreoidisme for 38 år gamle menn er ikkje kjent. Insidensen hos menn under 39 år i Rochester, Minnesota, var i perioden 1974-76 4,5/100 000/år (2). Dersom vår 38 år gamle mann var tilfeldig trekt ut for å måle s­kalsium (s­Ca), ville altså preTS truleg kunne estimerast til under 0,0001 (0,01%). Med symptoma langvarig generell sjukdomskjensle og kvalme aukar han kanskje til 0,005. Med tilleggsopplysningane om langvarige obstipasjonsplager, diffuse ledd­ og muskelsmerter og søvnproblem, vil 0,03 sannsynlegvis vere eit rimeleg estimat. Når han så også fekk nyrestein, vil preTS sannsynlegvis auke til ca. 0,10 (3).

Eit grovt minimumsestimat over blodprøvekostnadene (før supplerande prøver) ved å diagnostisere eit tilfelle av primær hyperparatyreoidisme vil vere gitt ved kostnadene ved å måle s­Ca og s­albumin (alternativt kun ionisert kalsium) dividert med preTS. Rikstrygdeverket refunderer ca. 50 kr (100% takst) for s­Ca og s­albumin. Blodprøvekostnader per pasient som får påvist primær hyperparatyreoidisme blir dermed kr 500 000, kr 10 000, kr 1667 og kr 500 for preTS på henholdsvis 0,0001, 0,005, 0,03 og 0,10. Totale utgifter vil sjølvsagt bli betydeleg høgare, på grunn av kostnader med supplerande prøver, reiser og konsultasjonar.

Tradisjonelt er diagnosen primær hyperparatyreoidisme stilt hos pasientar med hyperkalsemi og høgt parathormonnivå i fråver av familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi og bruk av tiaziddiuretikum og litium. Normokalsemisk primær hyperparatyreoidisme vart imidlertid omtalt alt i 1953 og er grundig dokumentert (4). Primær hyperparatyreoidisme med parathormonnivå innanfor normalområdet er også omtalt (5). Med dette som bakgrunn definerte ein svensk studie frå 1997 at sannsynleg sjukdom forelåg når tilhøyrande verdier av s­Ca og PTH var < 2,50 mmol/l og > 55 ng/l, 2,50-2,60 mmol/l og > 35 ng/l eller > 2,60 mmol/l og > 25 ng/l (6). Den undersøkte populasjonen var postmenopausale kvinner som ved screening hadde s­Ca over 2,55 mmol/l (ved kontrollmålingar var s­Ca seinare ofte lågare). Normalområda for s­Ca var 2,20-2,60 mmol/l og for PTH 12-55 ng/l. Kun 34% av pasientane med sannsynleg primær hyperparatyreoidisme hadde s­Ca > 2,60 mmol/l. Funna ved operasjon av pasientane stadfesta diagnosen.

Å bruke øvre referansegrense for s­Ca som aksjonsgrense for vidare utgreiing er tvilsamt også av den grunn at referansegrensene varierer frå laboratorium til laboratorium, nedre grense frå 2,00 til 2,25 mmol/l og øvre grense frå 2,45 til 2,70 mmol/l (data frå Norsk klinisk­kjemisk kvalitetskontroll). Metodane til å måle s­Ca varierer ikkje på same måte. Det betyr at identiske verdiar for s­Ca vil bli tolka som hyperkalsemi ved eit laboratorium og normokalsemi ved eit anna. I tillegg til dette har s­Ca ein analytisk og biologisk variasjon som gjer at svaret vil kunne variere med +/- 6%.

I tillegg til uavklarte diagnostiske kriterier for primær hyperparatyreoidisme er også indikasjonane for å operere pasientar med sjukdomen basert på konsensus og ikkje på gode kostnad­nytteanalysar (7). Det pågår for tida inklusjon av pasientar med «mild primær hyperparatyreoidisme» til ein skandinavisk studie med randomisering til operasjon eller regelmessig oppfølgjing. Studien har ei oppfølgjingstid på ti år, og ein tar sikte på å finne ut om pasientar med «mild primær hyperparatyreoidisme» profitterer på operativ behandling.

S­Ca bør i dag ikkje brukast som screeningprøve på asymptomatiske personar på grunn av uavklart nytte av paratyreoidektomi i denne gruppa. Terskelen for å måle s­Ca bør imidlertid vere låg, då primær hyperparatyreoidisme oftast har uspesifikke symptom. S­Ca­verdi i øvre del av referanseområdet utelukkar ikkje sjukdomen. S­PTH bør rekvirerast etter ei samla vurdering av s­Ca og pasientens symptomatologi.

Geir Hølleland

Sverre Sandberg