Medisinsk og kirurgisk hjertesviktbehandling har de siste 20 år vist gode
resultater
Hjertetransplantasjon er etablert som en god behandlingsmetode ved terminal akutt og kronisk hjertesvikt.
Utviklingen av denne behandlingen inneholder mange spektakulære og kontroversielle milepæler fra både før og etter at
Christiaan Barnard gjorde den første transplantasjonen i Sør-Afrika i desember 1967. I Norge ledet Tor Frøysaker den
første transplantasjonen i 1983, for øvrig den første i Norden. En oversikt over det norske totalmaterialet finnes i
dette nummer av Tidsskriftet (1). Resultatene i det norske materialet er gode.
Til tross for økende erfaring og stadig forbedring av resultatene er hjertetransplantasjon ikke blitt noen mindre
krevende behandlingsform. Opp gjennom årene har det vært en kontinuerlig mangel på donororganer. Seleksjonskriteriene
må derfor opprettholdes strengt, og pasientene må forberedes med best mulig behandling før transplantasjonen for å
sikre god utnyttelse av donorhjertene. Kriteriene for transplantasjon kan virke enkle å følge når de plasseres i en
tabell (1). I realiteten vil valg av denne behandlingsformen alltid bygge på en nøye vurdering av pasienten, hvor
skjønn og erfaring må spille en viktig rolle. Enkelt sagt skal en transplantasjonskandidat ha mindre enn 50% forventet
ettårslevetid, redusert ventrikkelfunksjon (ejeksjonsfraksjon under 20%) og redusert arbeidskapasitet (oksygenopptak
under 15 ml/kg/min) (2). I tillegg kommer to vanskelige tilleggskriterier som stiller store krav til kardiologer
og kirurger, både ved henvisningssykehus og transplantasjonssenter: Det skal ikke være mulig å bedre situasjonen med
medisinsk behandling eller alternativ høyrisiko hjertekirurgi.
Både medisinsk og kirurgisk hjertesviktbehandling har de siste 20 årene kunnet vise gode resultater med nye
behandlingsformer. Den norske og nordiske CONSENSUS-studien var den første som viste økt overlevelse ved alvorlig
hjertesvikt behandlet med angiotensinkonvertasehemmere (ACE-hemmere). Også lavdose ß-blokade ser ut til å beskytte
hjertesviktpasientene mot tidlig død. Medikamentell hjertesviktbehandling er godt beskrevet av en arbeidsgruppe i Norsk
Cardiologisk Selskap i dette nummer av Tidsskriftet (3).
Opptil 50% av dødsfallene hos dem som står på venteliste til transplantasjon kan skyldes malign arytmi (2).
Antiarytmika, f.eks. amiodaron (4), og ikke minst implanterbare defibrillatorer (5) kan beskytte disse pasientene. En
spennende ny metode for å bedre hjertefunksjonen er bruk av pacemakerbehandling for å bedre den hemodynamiske
funksjonen ved hjertesvikt (6).
Kirurgiske metoder har også vist gode resultater ved redusert hjertefunksjon. Ved koronarsykdom kan pasienter med
svært redusert ventrikkelfunksjon revaskulariseres, med påfølgende bedring av funksjonen. Det er relativt lav
dødelighet. Den ofte forekommende mitrallekkasjen i dilaterte ventrikler kan lukkes operativt selv ved svært redusert
pumpefuksjon - det er gode tidlige og intermediære resultater (7). En kontroversiell behandlingsform under utvikling er
operativ reduksjon av venstre ventrikkels volum (Batista-prosedyre) med bedret pumpefunksjon som mål (8). Det gjøres
også forsøk med å legge elektrisk stimulert skjelettmuskel rundt hjertet for å bedre pumpefunksjonen (9).
Det kanskje viktigste nye kirurgiske tilbudet til denne pasientgruppen er venstre ventrikkel-assistanse med
mekaniske pumper (left ventricular assist devices, LVAD). Arbeidet med å utvikle et mekanisk hjerte har til nå
resultert i to mekaniske pumper til ambulant hjertesviktbehandling som er godkjent av Food and Drug Administration i
USA. Pasienter har vært behandlet med slike pumper i sine hjem i over to år, og de rapporterer god livskvalitet.
Indikasjonene for bruk av slike pumper er ennå under utvikling, men til nå har pumpene vært brukt som en “bro til
transplantasjon” og til behandling av akutt svikt etter hjerteinfarkt, myokarditt eller hjertekirurgi der donorhjerter
ikke har vært tilgjengelig. Utviklingen på dette området har gått langsomt i Norge, og vi ligger klart etter f.eks.
Sverige, hvor det til nå er satt inn 36 slike pumper, med gode resultater (10).
Her hjemme utførte leger fra Rikshospitalet den første hjertetransplantasjonen utenfor Oslo ved Regionsykehuset i
Tromsø i mars 1998. God kommunikasjon, opplæring og fellesstrategier mellom behandlingsnivåene er avgjørende for en
slik utnyttelse av transplantasjonstilbudet. Tall fra amerikanske undersøkelser indikerer at så mange som 1000 norske
pasienter lider av avansert hjertesvikt, men transplantasjon kan og skal bare tilbys en liten del av disse pasientene.
Alle kan dog ha fordel av et faglig og regionalt samarbeid om avansert sviktbehandling, og transplantasjon inngår som
en integrert del av dette tilbudet. De første vi bør konsentrere innsatsen om, er den gruppen (ca. 20%) som dør etter å
ha kommet på transplantasjonslisten, før donorhjerte er tilgjengelig.
Truls Myrmel
Truls Myrmel (f. 1959) er avdelingsoverlege, spesialist i thoraxkirurgi og medlem av
Helsetilsynets utvalg for utredning av mekaniske hjerter i Norge.
