Kan premature ta skade av profylaktisk steroidbehandling?
Nylig er det kommet rapporter som indikerer at systemiske kortikosteroider gitt postnatalt for å forhindre kronisk
lungesykdom hos premature barn gir økt forekomst av cerebral parese. Rapportene har ført til at behandlingen nå
diskuteres i pediatriske fora. Man bør kanskje helt slutte å gi steroider til premature med risiko for å utvikle
kronisk lungesykdom?
Kronisk lungesykdom (bronkopulmonal dysplasi) er en fryktet komplikasjon hos premature barn. Det utvikles
lungefibrose, og det kan bli vanskelig å gjøre barnet uavhengig av respiratorbehandling og ekstra oksygen. Dødeligheten
var tidligere høy, men etter at lungesurfaktant ble et ledd i rutinebehandlingen av premature med umodne lunger, er
overlevelsen bedret. Hyppigheten av kronisk lungesykdom er imidlertid ikke blitt redusert, men tilstanden er blitt
mildere, slik at sykeligheten likevel er blitt kraftig redusert de siste 5-10 årene (1). Dette skyldes flere forhold
enn surfaktantbehandling, blant annet økt bruk av steroider gitt antenatalt ved truende for tidlig fødsel.
Kronisk lungesykdom skyldes en inflammatorisk respons, ofte utløst av oksidativt stress og frie oksygenradikaler. De
inflammatoriske forandringene kan inntreffe umiddelbart etter fødselen - til og med før. Infeksjoner hos mor, slik som
chorioamnionitt, er derfor en risikofaktor for utvikling av kronisk lungesykdom og også cerebral parese. Dette er noe
av forklaringen på at systemiske kortikosteroider kan bidra til å redusere graden av kronisk lungesykdom hos premature
barn. Tidligere startet man gjerne behandlingen ved 28 dagers alder, og ofte fikk man barna raskt ut av respirator.
Fordi resultatene syntes gode, er behandlingen blitt påbegynt stadig tidligere - helt ned i noen få timer etter
fødselen. Det er imidlertid kjent fra dyreforsøk med fostre og nyfødte at steroider kan hemme veksten av lunger og
hjerne. Hos nyfødte barn er det rapportert bivirkninger som hyperglykemi, hypertensjon, gastrointestinal blødning og
perforasjon, myokardhypertrofi og redusert vekst.
Nye metaanalyser av de randomiserte studiene som er utført, har heller ikke vist så gode resultater som man kan få
inntrykk av i daglig praksis (2). Ved moderat tidlig behandlingsstart (start mellom sju og 14 dagers alder) ble den
neonatale dødeligheten redusert (relativ risiko 0,46, 95% konfidensintervall 0,26-0,82) i forhold til hos ubehandlede
kontrollspedbarn, men dette skjedde ikke ved tidlig (før 96 timer) eller sent (etter 14 dagers alder) påbegynt
behandling med systemiske steroider. Både tidlig og moderat tidlig behandlingstart gav redusert relativ risiko for
kronisk lungesykdom på henholdsvis 0,69 (0,55-0,87) og 0,52 (0,40-0,68), mens sen behandling ikke hadde noen effekt.
Det var ingen gevinst av behandling med inhalasjonsteroider (2, 3).
Basert på disse metaanalysene ville det være naturlig å anbefale at hvis steroider skal brukes, må behandlingen
startes moderat tidlig, dvs. når barnet er mellom sju og 14 dager gammelt. Nylig er det imidlertid kommet tre artikler
som har ført til betydelig uro og debatt om dette. I en oppfølgingsstudie fra Taiwan av barn som hadde fått første dose
steroider i løpet av de første 12 timer etter fødselen med en total behandlingstid på fire uker, fant man ved
oppfølging etter to år at guttene, men ikke pikene, hadde signifikant forsinket somatisk vekst. Vekten var lavere og
høyden gjennomsnittlig 2,6 cm mindre enn hos ubehandlede kontrollbarn. Mer alvorlig var det imidlertid at hele 40%
av steroidbarna, mot 17% i kontrollgruppen, hadde avvikende nevrologisk utvikling, hovedsakelig i form av cerebral
parese (4). Disse funnene er blitt bekreftet i en studie fra Israel. Der hadde man startet en tredagerskur med
deksametason innen 12 timer etter fødselen hos barn med neonatalt åndenødssyndrom (Shinwell ES, Karplus M, Reich D,
Weintraub Z, Blazer S, Bader D et al. Early dexamethasone therapy is associated with increased risk for cerebral palsy.
14th International workshop on surfactant replacement, Skagen, juni 1999). Deksametason gav en rekke kjente
bivirkninger, men ingen reduksjon i verken insidens eller alvorlighetsgrad av kronisk lungesykdom. Ved oppfølging 2-5
år senere hadde imidlertid hele 49% av de behandlede barna nevrologiske symptomer, mot 15% i kontrollgruppen. Dette var
hovedsakelig cerebral parese i form av spastisk diplegi (28% mot 6% i kontrollgruppen). Forsinket utvikling var også
signifikant hyppigere i steroidgruppen (55% mot 29%). En studie fra USA rapporterte oppfølgingsresultater ett år etter
en 42-dagerskur der steroidbehandling ble startet sent. Man fant cerebral parese hos 25% i steroidgruppen, mot 7% i
kontrollgruppen (5).
Hvilke konklusjoner skal man trekke av disse resultatene? Tidlig behandlingsstart bør unngås på grunn av økt risiko
for cerebral parese og forsinket mental og somatisk utvikling. Sen behandlingsstart ser også ut til å gi økt risiko for
skade, og det har ingen positive effekter. Selv om det ennå ikke foreligger noen oppfølgingsdata som viser at moderat
tidlig start gir økt nevrologisk sekvele, er det likevel grunn til å frykte at slike rapporter vil komme. Noen
avdelinger har derfor helt sluttet å gi postnatal steroidbehandling, mens andre vil hevde at det fortsatt er plass for
dette, men da på strenge indikasjoner. Inhalasjonssteroider ser ikke ut til å ha noen plass i behandlingen. Hvis
postnatal systemisk steroidbehandling skal gis, bør det være på strenge indikasjoner, og behandlingsstart må skje
mellom 7. og 14. dag etter fødselen. I stedet for å starte med en deksametasondose på 0,5 mg/kg/dag, bør dosen
kanskje være 0,2 mg/kg/dag, med nedtrapping hver tredje dag, slik at seponering kan skje etter 10-11 dagers
behandling ved effekt og etter 2-3 dager hvis effekten uteblir. Inntil flere oppfølgingsstudier foreligger kan kanskje
en slik forsiktig linje følges, hvis man mener at denne typen behandling er indisert.
Ola Didrik Saugstad
Ola Didrik Saugstad (f. 1947) er professor i pediatri, leder av Pediatrisk forskningsinstitutt
og overlege i nyfødtmedisin ved Rikshospitalet.
