Ressurser til oppfølging må beregnes før screening iverksettes
I dette nummer av Tidsskriftet har Inger Schou og medarbeidere evaluert en metode for overføring til primærlegene av
ansvar for kvinner som er operert for brystkreft (1). Antall brystkreftopererte har økt, særlig etter at screening
startet i 1996. Poliklinikkene er overbelastet og klarer ikke å drive kontroll i henhold til anbefalinger.
Artikkelforfatterne (1) besluttet derfor at pasientene skulle overføres til kontroll hos allmennlege etter seks
måneder. Kvinnene ble oppfordret til å etablere kontakt for etterkontroll og skulle overbringe legen et skriv med krav
til kontrollene. Kvinnene gjorde dette, primærlegene tok imot kvinnene, men var lite flinke til å returnere
rapportskjemaene som spesialistene ønsket for å kvalitetssikre sin virksomhet (1).
Denne artikkelen gir mulighet for å reflektere over hvordan “den allmennmedisinske bøtten” fylles opp. Naturlige
spørsmål er:
- Hvem skal allmennlegen delegere til ved manglende kapasitet?
- Hvem definerer innholdet i allmennmedisinen?
- Hvordan skjer dette?
- Hva er viktigst?
- Blir det viktigste prioritert?
- Vurderes kapasiteten når nye oppgaver delegeres til allmennlegen?
En allmennlege kan ikke klare hva det skal være av pålagte oppgaver i sin populasjon. Allmennlegetjenesten fungerer
hvis de fleste er friske, noen trenger legekontakt en sjelden gang og et fåtall trenger hyppig legekontakt. Norske
allmennleger klarer 15 millioner konsultasjoner per år (2). En konsultasjon kan romme noen problemstillinger, men blir
problemene mange, eller omfattende, må konsultasjonstiden økes. Da reduseres antall konsultasjoner.
Når nye oppgaver pålegges en allmennlegetjeneste som fra før har fulle dager, må man regne med at noen eksisterende
oppgaver blir nedprioritert. Dette kan skje ved at pasienten ikke får time i tide eller at legen ikke rekker å gjøre
alt som anbefales. Allmennlegens begrensninger vil bli tydeliggjort i et fastlegesystem der alle henvendelser rettes
mot en spesifikk lege. Krav om mindre pasientliste er da nærliggende. Det medfører behov for flere leger, noe som ikke
kan løses på kort varsel. Organspesialister kan mene at medisinske anbefalinger kan gis uavhengig av eksisterende
rammebetingelser (3), men antall allmennleger er en viktig rammebetingelse og avgjør i stor grad helsetjenestens
begrensninger (4).
Allmennlegen kan ikke delegere videre nedover i systemet. Hun kan involvere medhjelpere ved legekontoret, men er
likevel medisinsk ansvarlig.
Allmennlegen har liten mulighet til å definere og avgrense sine arbeidsoppgaver.Når allmennlegens hverdag skal
beskrives erfire typer oppgaver tydelige. De omfatter personer
- med subjektiv lidelse som selv oppsøker allmennlegen
- med behov for administrative tiltak definert av andre (attester og erklæringer)
- som er subjektivt friske, men der helsevesenet leter etter markører for fremtidig sykdom
- med sykdom som primært er behandlet av spesialister, og som deretter overføres til allmennlegen for
oppfølging.
Kvinner som er operert for brystkreft tilhører én av de to siste gruppene. De kan selv ha oppdaget kul i brystet
eller ha vært til mammografiscreening. Ingen er uenige i at kvinner med brystkreft har behov for oppfølging fra
helsevesenet. Det er likevel grunn til å dvele ved de problemer som oppstår når man anvender screening for å oppdage
tidlige stadier av kreft eller annen helserisiko.
Reventlow og medarbeidere (5) beskriver resultatene fra Wright & Mueller (6) i sin publikasjon om
mammografiscreening slik: Sju år etter at 10000 kvinner (50-70 år) er blitt tilbudt screening, har 1500 fått påvist et
funn som nødvendiggjør nye undersøkelser, 137 fikk påvist brystkreft, 11 døde av brystkreft i screeninggruppen, mens 15
døde i kontrollgruppen, en risikoreduksjon på 30% (5).
Kapasitetsproblemer gjør at Schou og medarbeidere (1) må delegere oppfølgingen av kreftpasientene videre til
allmennlegene. Oppfølging av falskt positive funn krever store ressurser som sannsynligvis også vil kreve
allmennlegenes deltakelse. Når politiske pådrivere for mammografiscreening mener at alle ressurser skal settes inn for
å redde kvinner fra å dø av brystkreft (7), bør to problemstillinger være vurdert. For det første: Vil det at fire
kvinner med uidentifisert kreft får utsatt sin død, oppveie at 133 (137 kvinner215211) kvinner med identifisert kreft
får påvist brystkreft før de selv oppdager sykdom, uten at dette påvirker deres leveutsikter? (5). I tillegg får 1363
(1500 kvinner2137) kvinner med identifisert kreft en risikomerkelapp uten at de egentlig er syke; noe som kan gi
helseskade (8). Hvis svaret er ja, bør myndighetene følge opp med å tilføre de legeårsverk som skal til for å gi
kvinnene den oppfølging som har vært gitt i studiene der effekten er dokumentert. Hvis dette ikke er mulig, må et
eksisterende tilbud defineres bort fra helsevesenet for å gi plass til denne oppgaven. I helsevesenet er det imidlertid
ingen tradisjon for å ta bort tilbud som eksisterer. Når det mangler ressurser i sykehus og poliklinikker, delegeres
ansvaret til allmennlegene. Der er bøtten konstant full, og av den grunn vil noe renne over kanten når den fylles
ytterligere. Det som renner over kanten behøver ikke være det minst viktige (9). Det innebærer en mulighet for at
viktige, eksisterende helsetilbud får redusert kvalitet når nye oppgaver delegeres til primærhelsetjenesten. Som en
konsekvens kan oppnådd helsegevinst på ett område, tapes ved at kvalitet reduseres på et annet område.
Når pasientene selv får i oppdrag å etablere kontrollopplegget, mister allmennlegetjenesten sin mulighet til å
vurdere om tiltaket skal prioriteres. Allmennlegen kan ikke si nei uten at det oppleves som en avvisning av pasienten.
Når det skal vurderes om et tiltak skal prioriteres i allmennlegetjenesten, bør dette skje på et mer overordnet plan
der tiltaket holdes opp mot andre prioriterte helseoppgaver. Rent konkret burde det da, forut for at store
screeningprogrammer iverksettes, vært gjort en analyse av om poliklinikkene har tilstrekkelig kapasitet til å følge opp
sykdom og falskt positive funn. Konsultasjonsbehov kan greit beregnes. Hvis svaret er nei, slik forfatterene opplever
det (1), må det vurderes om dette skal følges opp i allmennlegetjenesten. Da må allmennlegen ha tid til mer enn bare
psykososial støtte og omsorg. Det kan bety at andre oppgaver må defineres bort fra allmennlegetjenesten eller at
legeårsverk tilføres. Om legeårsverk skal tilføres, handler igjen om samfunnets vilje til å betale for den
helsegevinsten som kan oppnås ved at tiltaket iverksettes, i dette tilfelle at fire kvinner får forlenget sitt liv ved
at 10000 kvinner screenes.
Irene Hetlevik
Irene Hetlevik (f. 1952) er førsteamanuensis i allmennmedisin ved Norges
teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim og lege ved Ranheim Legesenter. Hun forsvarte denne uken sin
doktorgrad om kliniske retningslinjers rolle i allmennpraksis.
