En vaksine mot rotavirus gir store muligheter - hvis den blir tilgjengelig for dem som virkelig
trenger den
Hvert år dør 2,5 millioner barn av diaré. Rotavirus er den viktigste enkeltårsak til akutt diaré, og tar alene livet
av omtrent 800000 småbarn årlig (1). En effektiv, sikker og rimelig vaksine mot rotavirus ville være et stort
fremskritt i kampen mot spedbarnsdødelighet.
Arbeidet med utvikling av rotavirusvaksiner har pågått i flere tiår. De første vaksinene som nådde frem til kliniske
utprøvninger gav lovende resultater i vår del av verden, men virket dårligere der diaré virkelig er et stort problem
(Sør-Amerika, Afrika). En mulig forklaring er at vaksinene var typespesifikke, mens det finnes flere typer rotavirus.
Én gjennomgått infeksjon gir da også bare delvis beskyttelse, men etter flere rotavirusinfeksjoner, selv med samme
virustype, blir beskyttelsen både bedre og mindre typespesifikk (2). Det samme skulle være mulig å oppnå gjennom
vaksinasjon.
Høsten 1998 ble den første rotavirusvaksinen godkjent for bruk i USA. Dette er en tetravalent levende, svekket
peroral vaksine (RRV-TV), der ett gen fra de fire vanligste typene av humane rotavirus er inkorporert i rotavirus fra
rhesusaper (human rhesus reassortant vaccine). Vaksinen gis til spedbarn ved to, fire og seks måneders alder. Den har
gitt minst 80% beskyttelse mot alvorlig diaré i store kliniske utprøvninger både i vestlige land (3) og i
utviklingsland (4), noe lavere beskyttelse mot lettere sykdomsmanifestasjoner. Vaksinen er imidlertid svært kostbar,
prisantydning 20-30 dollar per dose, så bruk utenfor den rike del av verden er neppe aktuelt.
Så fort vaksinen var godkjent, ble den anbefalt tatt i bruk i rutinevaksinasjonsprogrammet i USA. Anbefalingen bygde
bl.a. på beregninger av kostnad og nytte, som konkluderte med at det fra et samfunnsmessig perspektiv ville ligge
betydelige innsparinger i å ta vaksinen i bruk. De store innsparingene ligger imidlertid ikke innen helsevesenet, men i
at foreldres arbeidsfravær blir redusert (5). Etter et snaut års bruk er vaksinasjonen for øvrig stoppet inntil videre,
fordi det er reist mistanke om økt forekomst av invaginasjon hos vaksinerte spedbarn. Antall tilfeller som er meldt til
overvåkingssystemet overskrider riktignok ikke det som kan forventes ut fra antall vaksinerte, men som i andre land
regner man meden viss meldingssvikt. Foreløpige resultater av mer inngående studier i California og Minnesota tyder på
en klar økning, selv om det er for tidlig å trekke endelige konklusjoner (6).
Samtidig er flere grupper i gang med å utvikle rotavirusvaksiner basert på andre prinsipper. En beskyttelsesstudie
der vaksinen består av en type levende, svekket humant rotavirus, er nylig publisert (7). I denne begrensede studien
ser vaksinen ut til å gi samme grad av beskyttelse etter to doser som RRV-TV gir etter tre. Dessuten understreker
forfatterne at en monokomponentvaksine vil være billigere å produsere, slik at denne vaksinen kan være aktuell for
større deler av verden.
Skal vi innføre vaksine mot rotavirusinfeksjon i Norge? Inntil spørsmålet om økt risiko for invaginasjon er avklart,
vil den første vaksinen neppe bli markedsført utenfor USA. Men i løpet av få år vil enten denne eller andre
rotavirusvaksiner bli tilgjengelige. Det er derfor all grunn til å begynne å tenke gjennom spørsmålet.
Vi har ikke gode tall for forekomst av rotavirusinfeksjoner her i landet. Hvis situasjonen er omtrent som i USA, vil
det bety at vi har noe mellom 750 og 1500 innleggelser og noe under ett dødsfall hvert år på grunn av sykdommen. Men
til tross for et betyde-lig antall sykehusinnleggelser vil vel de fleste mene at det ikke er noen svært alvorlig
sykdom. Argumentet om den økonomiske gevinsten ved å redusere småbarnsforeldres fravær fra jobb vil sannsynligvis ikke
ha samme tyngde her i landet som det har i USA. Hittil ser det ut til å bli en dyr vaksine, med antydede kostnader for
et vaksinasjonsprogram på minst 30 millioner kroner årlig. Det er lite sannsynlig at norske helsemyndigheter vil
vurdere dette til å være den beste bruk av helsekronene i årene fremover.
En effektiv vaksine mot rotavirusinfeksjon er et stort medisinsk fremskritt. Den vaksinen som hittil har vært
tilgjengelig, illustrerer imidlertid to store dilemmaer i forebyggende medisin. Det ene er forholdet mellom kostnader
og behov - det hjelper lite med nye redskaper hvis de som har mest bruk for redskapet, ikke har råd til det. Det andre
er problemet med sjeldne komplikasjoner. De kan ikke avdekkes før et preparat er brukt i millioner av doser, og krever
derfor generell bruk i store befolkningsgrupper før de blir oppdaget. Det innebærer at hele befolkningen i noen grad
utsettes for en klinisk utprøvning der vaksinen først tas i bruk. Derfor må den medisinske begrunnelsen for innføring
av en ny vaksine i vaksinasjonsprogrammet være meget god. Vi må vite at det vi oppnår, er så viktig at det er verdt en
liten, men mulig risiko. I dag kan det ikke hevdes at det er tilstrekkelige medisinske grunner til å innføre
massevaksinasjon med rotavirusvaksine i Norge.
Hanne Nøkleby
Hanne Nøkleby (f. 1948) er barnelege, og har arbeidet med vaksiner og vaksinasjon i mange år.
Hun er leder for Avdeling for vaksine ved Statens institutt for folkehelse.
