Unge leger bør tilbys utdanningsstilling hos erfarne allmennpraktikere
Dersom den ikke forsvinner i politisk uenighet og sommel (1), vil fastlegereformen om et drøyt år føre til en
vesentlig omforming av norsk allmennmedisin (2). I den anledning arbeides det intenst for å avklare administrative og
økonomiske vilkår og i enkelte fora for å definere det faglige innholdet i det ansvaret fastlegen skal ha for sin
populasjon (3). Det faktum at reformen er på trappene på et tidspunkt der rekrutteringen til allmennmedisinske
stillinger må kunne betegnes som særdeles mangelfull, gir grunn til bekymring, men bør også kunne skape grobunn for
nytenkning og for kritisk revurdering av hevdvunne prinsipper.
Man kan kanskje håpe at en fastlegeordning i seg selv vil føre til bedre stabilitet i allmennlegedekningen, ved at
betingelsene blir gode og ved at legen får anledning til å definere innholdet i populasjonsansvaret slik at arbeidet
oppleves som meningsfylt og tilfredsstillende. Dette, kombinert med lojalitet overfor listepasientene og den praktiske
og økonomiske byrden det innebærer å etablere seg, vil kunne bety at fastleger vil bli i sine stillinger lenge, slik
f.eks. tilfellet er i Danmark. Dette er imidlertid langt fra tilstrekkelig: Så lenge allmennmedisinen mangler et system
for stadig innslusing av unge leger, må vi forvente at rekrutteringsproblemene bare vil øke. For selv om man skulle
lykkes i å gjøre det attraktivt å være fastlege for dem som først er blitt det, er det ikke tvil om at terskelen for å
etablere seg i allmennpraksis vil bli større enn den er i dag. Et omfattende, forpliktende og ensomt populasjonsansvar
for en definert pasientliste som kanskje må bygges opp fra bunnen av, utsikter til en lang videreutdanning med behov
for vikar og i tillegg, som i dag, legevakter uten avspasering, etableringslån og arbeidsgiveransvar - dette kan
forståelig nok virke lite fristende for en nyutdannet lege. Dagens medisinstudenter foretrekker spesialiteter med høy
prestisje, som kirurgi, pediatri og onkologi, allmennmedisin kommer langt ned på ønskelisten (4). Når det så dessuten
praktisk og økonomisk er vesentlig enklere å gå inn i en sykehusstilling, gir valget stort sett seg selv. Et godt
eksempel på at denne utviklingen allerede er i gang, ser vi i Trondheim, en av kommunene i fastlegeforsøket. Trondheim
kommune har siden 1993 opprettet sju nye fastlegehjemler: fire i 1998 og tre i 1999 - kun én av disse tre har man
lykkes i å få besatt (H. Garåsen, personlig meddelelse). Til sammenlikning har antall legeårsverk i faste stillinger
ved regionsykehuset økt fra 336 til 410 i samme tidsperiode (5).
En slik bekymringsfull situasjon kan vi ikke komme ut av uten å rokke ved gamle sannheter og prinsipper. Ett av
disse er prinsippet om at en hvilken som helst autorisert lege er kvalifisert til å være allmennpraktiker, enten han
kommer direkte fra turnustjenesten eller f.eks. er plastikkirurg. Et annet prinsipp er at allmennpraksis har en “flat”
struktur, der hver enkelt lege på alle stadier i karrieren er fullt og helt faglig autonom. Og et tredje prinsipp blir
lansert i fastlegeordningen: Det at allmennleger som hovedregel skal være selvstendig næringsdrivende og at
inntjeningen avhenger av listens størrelse kombinert med arbeidsinnsatsen.
Kan vi se for oss et annet scenario, der vi i rekrutteringens tjeneste setter disse prinsippene til side? Kan vi
tenke oss en situasjon der rekrutteringen av allmennpraktikere er knyttet til rekrutteringsstillinger? Der ingen
behøver å ta mål av seg til å skulle starte som fullbefaren fastlege like etter turnustjenesten, men hvor erfarne
allmennpraktikere har som en naturlig del av jobben å overføre sin kliniske og administrative kompetanse til unge
“assistentleger”? Der man kan prøve ut om det virkelig er allmennpraktiker man vil bli, uten at man på dette tidspunkt
må doble gjelden?
Et slikt scenario burde være mulig. Det allmennmedisinske fagmiljøet og fagkunnskapen finnes hos de praktiserende
legene. Hvorfor ikke utnytte dette systematisk, ved å etablere såkalte utdanningspraksiser, der en erfaren spesialist i
allmennmedisin får knytte til seg en utdanningskandidat i et visst antall år? For unge kolleger ville det bety
muligheten til å nærme seg allmennpraksis trinnvis og på en ufarlig måte. Økonomiske investeringer ville kunne vente.
Overveldende faglige krav og isolasjon ville ikke være skremselsfaktorer. Og selvsagt ville det å begynne i en
utdanningsstilling måtte innebære muligheten - og etter hvert forpliktelsen - til å gjennomgå den strukturerte
videreutdanningen som i dag finnes i allmennmedisin. For erfarne kolleger ville ordningen føre med seg nye utfordringer
og muligheter. Mange ville kanskje oppleve det godt å skulle jobbe mindre “på gølvet” etter hvert som årene går? En
assistent ville gi avlastning, bety et styrket kollegialt miljø og gi tilfredsstillelsen av en faglig dialog med en som
forvalter “blodfersk” kunnskap.
Selvsagt ville mye måtte avklares hva gjelder administrative og økonomiske betingelser før en slik ordning kunne se
dagens lys. Selvsagt ville man måtte stille strenge kvalitetskrav både til veileder og til veilederens praksis. Og
ordningen måtte komme som en mulighet og et tilbud og på ingen måte stå i veien for dem som fortsatt vil velge å
etablere seg på tradisjonelt vis. Tiden bør imidlertid nå være moden for på denne måten å møte unge legers behov for
kvalifisert, klinisk veiledning i allmennpraksis. Erfarne allmennleger må i større grad trekkes inn i utdanningen av
morgendagens leger, i stedet for å slite seg ut på altfor store praksispopulasjoner. Den tiden da unge leger lærte seg
allmennmedisin gjennom prøving og feiling uten sikkerhetsnett, bør nærme seg slutten.
Mette Brekke
Svein Steinert
Hans Kristian Bakke
Mette Brekke (f. 1953) og Svein Steinert (f. 1953) er henholdsvis medlem og leder av
fagutvalget i Aplf, og Hans Kristian Bakke (f. 1961) er leder i Aplf.
