Skal kvalitetssikring baseres på lokale initiativ eller er det på tide med sentrale
retningslinjer?
Prehospital akuttmedisin har vært gjenstand for bred faglig og offentlig debatt gjennom flere år og en omfattende
utredning og drøfting i to offentlige utredninger, begge avgitt i 1998.
Luftambulanseutvalget skriver i sin utredning: “Det konstateres at Norge har en av verdens best utbygde og
medisinsk-faglig utrustede luftambulansetjenester” (1). Det påpekes samtidig at aktivitetsnivå og kostnader er jevnt
stigende. Akuttutvalget konkluderer i sin utredning med at “Kvalitet og kapasitet i ambulansetjenesten (bil, båt) er et
av de kritiske områder i den akuttmedisinske kjeden” (2).
I dette nummer av Tidsskriftet setter Torben Wisborg søkelyset på medisinsk-faglig ansvar og standard ved de
legebemannede luftambulansebasene (3). Forfatteren drøfter problemer knyttet til kvalitetssikring av den medisinske
virksomheten ved basene og omtaler mangel på tilgang til skriftlige prosedyrer i tjenesten, men finner også en mer
generell mangel på konsensus om det faglige innhold i og effekten av de behandlingsmessige tiltak som utføres i regi av
den prehospitale akuttmedisinen.
Helikopterbasene i Statens luftambulansetjeneste er i stor grad bemannet med leger som har spesialistkompetanse i
anestesi. Behovet for anestesispesialister i denne tjenesten har også vært gjenstand for diskusjon.
Luftambulanseutvalget har kommentert disse spørsmålene gjennom å understreke viktigheten av at basene bemannes med
“klinisk og akuttmedisinsk erfaren lege”, men det fremgår at det mangler sentrale retningslinjer for hvordan det
medisinske innholdet i tjenesten skal kvalitetssikres. “Best i verden” betyr med andre ord ikke at det ikke finnes et
betydelig forbedringspotensial.
Den overordnede organisering av tjenesten er i dag ikke samordnet, og ansvaret for luftambulansetjenesten er fordelt
på to departementsavdelinger. Lokal organisering varierer, det er oppsplittede og uoversiktlige ansvarsforhold og
komplekst arbeidsgiveransvar. Med flere tragiske ulykker som har rammet tjenesten i erindring, må man også se på de
sikkerhetsmessige implikasjoner ved den aktuelle organisering. Ivaretakelse av det medisinsk-faglige ansvar må, under
de beskrevne rammebetingelser, uansett fremstå som en betydelig utfordring.
Akuttmedisinske tjenester blir mer og mer etterspurt. Det skyldes både samfunnsmessige, demografiske og medisinske
forhold. Utviklingen kan kort oppsummeres slik: Det haster mer for flere. Dette stiller store krav til organisering og
faglig styring av tjenesteområdene.
I Norge har vi med vår spesielle geografi og topografi et særskilt behov for en godt utbygd og velfungerende
luftambulansetjeneste. Imidlertid vil den prehospitale akuttmedisinen alltid måtte organiseres med basis i den lokale
ambulanse- og legevakttjenesten og med støtte fra en godt fungerende medisinsk nødmeldetjeneste. Luftambulansen vil
fremstå som et viktig og nødvendig supplement til den lokale beredskapen. Tjenesten har i praksis også vist seg å kunne
fungere som en pådriver for utviklingen i de omkringliggende akuttmedisinske miljøer.
Wisborg peker i sin artikkel på mangel på vedtatte standarder i luftambulansetjenesten. Han skisserer en mulig
seleksjon av transportjournaler som vil kunne forenkle kvalitetssikringen av det medisinske arbeidet som utføres. Vi må
konstatere at dette arbeidet uansett vil være tidkrevende, og det er nærliggende å spørre seg hvordan en tilsvarende
gjennomgang av forholdene i landets øvrige ambulansetjeneste ville falle ut.
Det er derfor viktig, når kartet for fremtidens akuttmedisinske tjenester skal tegnes, at man tilgodeser de ulike
elementenes (nødmeldetjeneste, legevakt, bil-/båtambulanse, luftambulanse, sykehusberedskap) særskilte behov, samtidig
som hensynet til samhandling og helhetlig organisering ivaretas. Kvalitet i alle ledd må være målet.
De to offentlige utvalgene har kommet med en rekke forslag til endret og bedret organisering av tjenesteområdene. Vi
vil særlig fremheve luftambulanseutvalgets forslag om opprettelse av et statlig luftambulansekontor for overordnet
styring og samordning av tjenesten. Dette anser vi som en riktig og nødvendig reform, av betydning bl.a. for sikkerhet,
effektivitet og kostnadskontroll. Imidlertid må det medisinsk-faglige innhold i tjenesten, og den faglige kontroll og
styring, også ivaretas på en tilfredsstillende måte.
Akuttutvalget anviser en betydelig strammere organisering av fylkenes ambulanse- og nødmeldetjeneste. I alle
fylkeskommuner bør det opprettes stillinger for å ivareta medisinsk, operativt og teknisk systemansvar. Utvalget
anbefaler videre å opprette et nasjonalt spisskompetansesenter innenfor området prehospital akuttmedisin, med fokus på
opplæring og kompetanseoppbygging. I samarbeid med en styrket fylkeskommunal driftsorganisasjon vil et slikt senter
kunne bidra til å bygge opp et nasjonalt kompetansenettverk, til gagn for alle faggrupper som deltar i den prehospitale
akuttberedskapen, samtidig som man tilgodeser en samordnet faglig utvikling. Et kompetansesenter innen prehospital
akuttmedisin bør knyttes opp mot universitets- og forskningsmiljøene og vil eventuelt kunne fungere som den medisinske
delen av et nytt statlig luftambulansekontor. Andre viktige arbeidsområder ville være etableringen av nasjonale
kvalitetsregistre (f.eks. innen hjertestans, traumatologi) samt prosedyreutvikling.
Leger med medisinsk fagansvar for luftambulansebaser, ambulansetjenesten og den medisinske nødmeldetjenesten bør
kunne finne støtte i en sentral kompetanseenhet. Alle som har sittet i denne type lederstillinger, vet av erfaring
hvordan arbeidet med kvalitetssikring, utvikling og opplæring lider under den kliniske og administrative byrde. Få
fagmiljøer når en størrelse og “kritisk masse” som kan gi tyngde og tempo til den nødvendige fagutvikling og
kvalitetssikring. Samtidig må samfunnet kunne stole på at de tjenester som tilbys holder et faglig forsvarlig nivå, og
at kostnadene står i et rimelig forhold til utbyttet.
I skrivende stund ligger det an til at Stortinget vil kunne få de aktuelle saker, i form av en samlet
stortingsmelding om akuttberedskap, til behandling tidligst under høstsesjonen år 2000. Praktiske resultater av de to
offentlige utredninger ligger derfor i beste fall et par år frem i tid. Vi håper at departement og Storting finner å
kunne prioritere arbeidet med den fremtidige organisering av norsk akuttmedisin. Noe bør kunne gjøres allerede før
Stortingets behandling av saken. Vi vil konkret foreslå at Legeforeningen går sammen med andre sentrale aktører innen
norsk akuttmedisin og forskutterer et nasjonalt kompetanse- og opplæringssenter innen prehospital akuttmedisin.
Jan Erik Nilsen
Terje Strand
Jan Erik Nilsen (f. 1954) og Terje Strand (f. 1955) er spesialister i anestesiologi. Begge
har lang klinisk og administrativ erfaring innen prehospital akuttmedisin. Nilsen var medlem av
akuttutvalget.
