Prøvescreening er et usikkert vitenskapelig prosjekt
Prostatakreft er mannens hyppigste kreftform og forårsaker stor sykelighet og mange dødsfall slik det redegjøres for
i en viktig artikkel i dette nummer av Tidsskriftet (1). Måling av mengde prostataspesifikt antigen (PSA) i serum har
gjort det mulig å påvise prostatakreft før det oppstår kliniske tegn på sykdom. Dessverre har vi ikke gode nok
prognostiske parametere til å vurdere om påvist sykdom bør behandles eller ikke, og det er usikkert om dagens radikale
behandlingstilbud er bedre enn ingen behandling.
Antall radikale prostatektomier har økt sterkt i den vestlige verden i løpet av siste tiår. Øvede kirurger kan nå
operere sykdom i tidlig fase med akseptabel bivirkningsfrekvens. I USA går dødeligheten for prostatakreft (og andre
kreftformer) ned. Dette er argumenter for tidlig diagnostikk og behandling.
PSA-bestemmelse hos symptomfrie menn som ikke inngår i vitenskapelige studier, kalles villscreening eller
opportunistisk screening. Pasienter som antas å være operert i tide uten bivirkninger, og pårørende som har mistet sine
nærmeste fordi de kom for sent til behandling, vil argumentere for opportunistisk screening. Menn som går til biopsi
etter biopsi pga. negativ histologi undersøkelse etter en inkonklusiv PSA-verdi er bekymret. Pasienter som sitter
tilbake inkontinente og impotente etter mislykket operasjon, forbanner blodprøven som fratok dem sorgløse år
intetanende om latent sykdom. Egen inkontinens og impotens er ubehagelige saker i offentlig debatt. De fleste av disse
pasientene forholder seg tause.
Å måle PSA-nivå kan være å starte en prosess som vil ende med radikal prostatektomi (2). Hvis noe går galt, vil
ansvar kobles til initiativ, men ansvaret for en PSA-måling kan ikke skyves helt over på pasienten. Primærlegen som
anbefaler PSA-måling, har ansvar for å informere om fordeler og ulemper. Urologen kan vanskelig unnlate å ta biopsi når
PSA-nivået er forhøyet, men han bør kunne dokumentere avdelingens og egne resultater av utredning og behandling.
Overfor villscreening er det offentlige helsevesen en passiv medspiller som må betale kostnadene.
Mulighetene for tidlig diagnose og rapporter om bedret overlevelse etter radikal prostatektomi har reist spørsmål om
det er riktig å starte offentlig PSA-basert screening for prostatakreft. Ekspertkomiteer i svært mange land fraråder
slik screening i dag (3). WHO har utarbeidet kriterier for når screening bør iverksettes (4). Blant disse er nødvendig
kjennskap til sykdommens prekliniske fase, enighet om når det er riktig å tilby behandling, og at det finnes behandling
med dokumentert helbredende effekt og akseptable bivirkninger. For prostatakreft er ingen av disse sentrale kriteriene
oppfylt. I tillegg er det uklart hvordan pasienter med forhøyet PSA-nivå og negative biopsier skal følges opp. I
forhold til WHOs anbefalinger er det således både medisinsk-faglige og etiske grunner for at myndighetene ikke tilrådes
å ta på seg ansvar for systematisk screening ved prostatakreft.
Men er det ikke i det minste grunn til å prøve ut om screening kan redusere dødeligheten ved denne alvorlige
sykdommen, såkalt prøvescreening? Flere studier pågår i utlandet, og det er også tatt et norsk initiativ for
prøvescreening (5). Noen hevder at en slik studie er et nødvendig vitenskapelig alternativ til den sterkt økende
opportunistiske screeningen. Hypotesen er at systematisk screening av menn over en viss alder, vil gi signifikant
reduksjon i sykdommens dødelighet.
En viktig forutsetning for prøvescreening er at det er minst mulig screening i kontrollgruppen. I dette nummer av
Tidsskriftet presenteres resultatene av en spørreundersøkelse om norske primærlegers bruk av opportunistisk
PSA-screening (6). I gjennomsnitt praktiserer 60% av allmennlegene PSA-screening av og til eller oftere. Antall
PSA-målinger ved norske laboratorier har økt sterkt i løpet av de siste ti årene. Via mediene får befolkningen økende
kunnskap om analysens diagnostiske muligheter. Slektninger av menn som har hatt prostatakreft rådes til å måle
PSA-nivået. I enkelte norske fylker anbefales screening. Dersom antall radikale prostatektomier etter PSA-basert
diagnose forsetter å øke i Norge i samme takt som i de siste fem årene, vil vi i løpet av 4-5 år få samme
operasjonshyppighet i kontrollgruppen som det man har i USA.
En eventuell reduksjon i dødelighet i studiepopulasjonen kan tidligst ventes etter 10-15 år. Statistiske beregninger
viser at antall pasienter som vil inngå i en norsk screeningstudie, trolig ikke er stort nok til å påvise den nedgang i
dødelighet på 20% som studiehypotesen forutsetter. Det er også forbundet med stor usikkerhet å slå norske tall sammen
med data fra liknende studier i andre land. Endringer i kontrollgruppen i løpet av observasjonstiden vil gjøre det enda
vanskeligere å bekrefte prøvescreeningens hypotese. De etiske innvendingene mot screening vil også gjelde for
prøvescreening.
Vi trenger forskning som gjør det mulig å fastslå når det er riktig å anbefale radikal behandling avhengig av
pasientens alder, PSA-verdi, svulstens histologiske type, grad, volum osv. Vi trenger bedre metoder til å vurdere
primærtumors utbredelse. Fremfor alt må vi forsøke å finne ut om dagens behandling er bedre enn ingen behandling. Mange
behandlingsrapporter er vanskelig å bedømme fordi stadig flere pasienter som blir operert rekrutteres fra den
symptomfrie del av befolkningen der en stor andel menn over 50 år har forstadier til prostatakreft som ikke vil utvikle
seg til klinisk sykdom. Radikal fjerning av tidlig cancer gir ikke kunnskap om hvordan sykdommen ville ha utviklet seg.
En utvidet registrering av alle pasienter som får påvist prostatakreft slik det anbefales i Nasjonal Kreftplan (7), vil
sannsynligvis gi mer informasjon og koste mindre enn prøvescreening i et begrenset område.
Opportunistisk PSA-screening er svært vanskelig å regulere. Før WHOs kriterier er oppfylt, er prøvescreening for
prostatakreft et usikkert vitenskapelig prosjekt med etiske betenkeligheter og høy kostnad for pasienter og samfunn.
Utredning av prøvescreening i Norge har imidlertid utløst stor innsats- og givervilje overfor pasienter med
prostatakreft. Dersom prøvescreening ikke gjennomføres, er det spesielt viktig å bevare et sterkt, tverrfaglig
engasjement i kampen mot denne alvorlige sykdommen.
Truls E. Bjerklund Johansen
Truls E. Bjerklund Johansen (f. 1951) er instituttsjef ved Norsk Institutt for Urologi og
professor i urologi ved Universitetet i Tromsø, seksjonsoverlege ved Telemark sentralsjukehus, og leder av
kvalitetssikringsutvalget i Norsk kirurgisk forening.
