Forsømmer vi oss når det gjelder å utnytte pasienter som dør under
intensivbehandling?
Mangel på organer fører til at pasienter som venter på transplantasjon, lider unødvendig, og at noen dør i
ventetiden. I dette nummer av Tidsskriftet tar Bjørn Lien & Inge Bjørn Brekke opp denne problemstillingen til grundig
analyse (1). De drøfter også mulige tiltak for å bedre tilgangen på organer fra nylig avdød giver.
I Norge gir loven en relativt vid adgang til avdøde menneskers organer “domed mindre avdøde eller hans nærmeste har
uttalt seg mot det, eller det er grunn til å anta at inngrepet vil være i strid med avdødes eller hans nærmestes
livssyn, eller andre særlige grunner taler mot inngrepet. Avdødes nærmeste skal så vidt mulig underrettes om dødsfallet
før inngrepet finner sted” (2). Til tross for dette er det innarbeidet en praksis der de nærmeste pårørende som
hovedregel alltid blir informert og forespurt om samtykke til organdonasjon fra avdøde. I en tredel av tilfellene
avslår de pårørende donasjon (3). Hvorvidt dagens praksis bør endres og lovens åpning for antatt samtykke utnyttes, er
det ikke umiddelbart enkelt å svare på.
For leger og sykepleiere som arbeider med potensielle organgivere, vil kontakten med pårørende være en viktig og
ofte krevende del av arbeidet - slik det alltid er når man behandler kritisk syke eller skadede pasienter. Når det
gjelder pasienter som dør under pågående intensivbehandling, der organdonasjon kan bli aktuelt, vil det derfor være en
naturlig del av en åpen kommunikasjon med de nærmeste å forhøre seg om de kjenner til avdødes syn på organdonasjon og
transplantasjon. Denne forespørselen vil normalt først bli gjort etter at de pårørende er blitt informert om at
hjernefunksjonen er helt opphørt (bedømt ved sikre kliniske og røntgenologiske metoder). På dette tidspunkt er
pasienten død i henhold til norsk lov.
Dette er svært krevende oppgaver både for ansvarshavende lege og de andre legene og sykepleierne rundt den aktuelle
pasient. Ubevisste (kanskje også bevisste) “unnskyldninger” for å la være å ta opp spørsmålet om donasjon kan være
forståelig. For eksempel vil vi intuitivt kunne tro at hjertet og kanskje også de andre organene fra en pasient som
blir gjenopplivet etter hjertestans, ikke er “brukbare” for transplantasjon. Men donasjon kan komme på tale etter
nærmere avklaring med transplantasjonsteamet. Ikke sjelden vil et hjerte som er kommet i gang etter sirkulasjonsstans
(der stansen har vært langvarig nok til å gi hjernen en totalskade), kunne brukes til transplantasjon - nyrene vil så å
si alltid være aktuelle i slike situasjoner.
En gruppe potensielle organgivere som Lien & Brekke ikke nevner i sin artikkel (1), er pasienter med så stor primær
hjerneskade at oppstart av intensivbehandling ikke ansees indisert, da tilstanden åpenbart ikke er forenlig med livets
beståen. Men man kunne tenkes å starte intensivbehandling for å ivareta organer til transplantasjon. Pasienten blir i
så fall definert som mulig donor på skadestedet eller i akuttmottaket. Slik primær donorpreservasjon er svært
kontroversiell (4).
Ved ulykkesdødsfall (voldsofre, trafikk- og arbeidsulykker) kan det være nødvendig å kontakte rettsmedisiner før
organdonasjon ev. gjennomføres. De rettslige aspekter er sjelden til hinder for donasjon. Ved selvmord og ulykker der
nærmeste pårørende kanskje har vært medvirkende eller ansvarlig (for eksempel far som rygger over eget barn), er
omstendighetene så tragiske for familien at alle tilleggstraumer for dem synes meningsløse. Felles for pårørende ved
alle dødsfall uavhengig av dødsårsak, er at de alle er fortvilet over det inntrufne og preget av det akutte sjokket og
tapet. En forespørsel om organdonasjon vil kanskje ikke belaste dem så mye som vi frykter. Det er vår erfaring ved
Intensivavsnittet, Haukeland Sykehus at de pårørende viser en stor evne både til å stå sammen og til å takle ulike
traumatiske forhold rundt et uventet dødsfall. De tar ikke sjelden selv opp spørsmålet om organdonasjon, og stiller
ofte spørsmålet “Hva nå?” når de får vite at døden har inntruffet. Organdonasjon kan da gi et snev av trøst i sorgen:
“Det var godt at noe meningsfullt kunne komme ut av det helt meningsløse”.
Vi har også opplevd at de pårørende i ettertid har etterlyst muligheten for organdonasjon i tilfeller der dette ikke
var tatt opp i forbindelse med dødsfallet. Slike tanker kan gi betydelige ettervirkninger både for familien (“Var ikke
organene gode nok?”) og for det involverte helsepersonellet (“Jeg kunne jo ha spurt” eller “Jeg kunne ha forklart at
donasjon ikke var aktuelt”). Etter min mening bør vi i utgangspunktet anta at folk flest har hørt om organdonasjon og
transplantasjon. Det vil da være en selvfølge (eller rettighet) at de pårørende blir forespurt om donasjon.
Relativt få leger og sykepleiere får erfaring med slike krevende pårørendesamtaler. Derfor har det vært satset på
spesiell opplæring av helsepersonell ved landets intensivavdelinger. Norsk rådgivningsgruppe for organdonasjon (NOROD)
har drevet kursvirksomhet fra 1993, slik Lien & Brekke påpeker (1). Målgruppen har vært personell med direkte ansvar
for arbeid med intensivpasienter. Det har vært lagt opp til todagsseminarer med 15-20 deltakere (leger, sykepleiere,
sykehusprest og andre) der kontakt med pårørende, fremføring av dødsbudskap og forespørsel om samtykke til
organdonasjon har vært sentrale temaer. Disse spørsmål har vært utgangspunkt for gruppearbeid, rollespill og
diskusjoner i plenum med NOROD-gruppens faste deltakere (personell fra Rikshospitalets transplantasjonsteam samt
sykehusprest, anestesilege og spesialsykepleier fra Haukeland Sykehus). Denne seminarvirksomheten har vært supplert med
endagskurs beregnet på større grupper personell. Erfaringene fra seminarer og endagskurs er at dette har vært
vellykkede tiltak som kan bidra til å øke antall organdonasjoner fra avdøde, og som har gitt en lærerik påminning om
ivaretakelse av døende pasienter og deres pårørende generelt.
Selv om vi i Norge er bedre stilt enn mange andre land, kan vi trolig øke donasjonsraten vesentlig - kanskje fra 16
til 20-30 donasjoner fra avdøde givere per million innbygger per år - ved å satse på god og tillitvekkende praksis og
opplæring (5, 6). Dette skulle være mulig samtidig som vi beholder den vel innarbeidede praksis med innhenting av
samtykke fra pårørende. Dersom vi skulle gå inn for å legge antatt samtykke til grunn før organuttak, er jeg overbevist
om at befolkningens tillit til det norske helsevesenet vil settes på spill - med uante negative konsekvenser.
Tjøstolv Lund
Tjøstolv Lund (f. 1947) er anestesiolog med mangeårig interesse for intensivmedisin. Han er
professor og overlege tilknyttet Intensivavsnittet og Brannskadeavsnittet ved Haukeland Sykehus. Han har vært medlem av
Norsk rådgivningsgruppe for organdonasjon (NOROD) siden starten i 1993.
