Ei eldre kvinne med obstipasjonsplager

Ei åndsfrisk 84­årig enkje vart innlagd på kirurgisk avdeling til nærare undersøkjing på grunn av mistanke om malign tarmsjukdom. Frå om lag fire veker før innlegginga hadde ho fått aukande problem med å tømme tarmen. Ho hadde lagt merke til kaliberendring av avføringa, og ved eit tilfelle hadde ho merka blod ved defekasjonen. Ho følte at «noko trykte i magen», utan at ho hadde spesielle smerter. Appetitten var god, men på grunn av defekasjonsproblema hadde ho ikkje våga å eta seg mett dei par siste vekene før innlegginga. Defekasjonsfrekvensen varierte, men alltid var det normal avføringskonsistens. Dei siste fire dagane før innleg­ ginga hadde ho ikkje hatt avføring.

Tilvisande kommunelege noterte at kvinna var øm ved palpasjon av nedre del av abdomen, men palpasjonen var vanskeleg på grunn av adipositas. Blodprøvane hemoglobin (Hb), leukocyttar (LPK), C­reaktivt protein (CRP) og leverenzyma (ASAT og ALAT), tekne på kommunelegekontoret, viste alle normalverdiar.

Som tenåring hadde kvinna vorte appendektomert. Ho var fempara og budde og stelte seg sjølv i eigen bustad i samme hus som ein son med familie. Ho hadde mangeårige «gikt»­ og leddplager og stod på venteliste til kneproteseoperasjon på grunn av gonartrose.

Ut ifrå anamnesen med avføringsproblem er obstipasjonsplager og malign tarmsjukdom utgreiingsdiagnosar. Vanskar med tarmtømminga førekjem ofte hjå eldre pasientar samtidig som ulike maligne sjukdomar kan gje uspesifikke abdominalsymptom. Målretta anamnese og kliniske undersøkjingar som buk­ og rektalpalpasjon i tillegg til gynekologisk undersøkjing må vere vegleiande for vidare medisinsk­teknisk og biokjemisk undersøkjing.

Også ved kirurgisk avdeling fann dei at abdominal palpasjon var vanskeleg på grunn av adipositas. Ved rektal palpasjon vart det påvist rikeleg med avføring av normal konsistens, og rekto­ og koloskopi viste ikkje noko anna enn hemoroidar. Blodprøvane (Hb, LPK, elektrolyttar og kreatinin) var alle normale. Symptoma blei tolka som teikn på obstipasjon, og pasienten vart utskriven til heimen med kostråd og volumaukande laksantia.

Undersøkjinga ved sjukehusopphaldet vart gjort målretta med tanke på tarmsjukdom. Abdominal palpasjon var nemnt som vanskeleg, og i eit slikt tilfelle burde kanskje gynekologisk undersøkjing ha vorte gjort i tillegg til sonografi av buk og bekken.

Etter heimkomst hadde pasienten framleis obstipasjonsplager. Kostendringar i tillegg til laksantia var utan vedvarande hjelp. Som regel hadde kvinna dagleg avføring i små mengder av småkalibra fingertunn form.

Om lag seks månader etter første sjukehusopphald vart kvinna innlagd etter venteliste til kneoperasjon. Ved innkomsten opplyste ho om at abdominalplagene var hennar største problem no. Dette hadde medført reduksjon av næringsinntak og vekttap på 10-12 kilo siste halvåret. Journalskrivande lege fann oppblåst abdomen med generell perkusjonsdemping. Ved auskultasjon høyrdest normale tarmlydar og bukpalpasjonen var utan tumorfunn.

Pasienten vart no «etter eige ynskje» stroken frå kneoperasjonen og sendt heim med råd om å kontakte kommunelegen for vidare undersøkjing og behandling av obstipasjonsplagene.

Ved denne sjukehusinnlegginga gav anamnese og funn haldepunkt for alvorleg abdominalsjukdom. Sjukehuset burde direkte ha gått vidare med målretta buk­ og bekkenundersøkjingar, men valde istaden å overlate dette til kommunelegen. Kanskje var pasienten sin høge alder medverkande til denne avgjerda? Eller vart pasienten negativt råka av legespesialiseringa, «her behandlast kne, abdomen høyrer til kommunelegen»? Den verkelege årsaka til at pasienten vart stroken frå kneoperasjonen var neppe «eige ynskje», men alarmerande og svært plagsomme abdominalsymptom.

Etter heimkomsten følte kvinna seg hjelpelaus. Det verka som om ingen ville tru på det ho fortalde, difor følte ho at ho sjølv ikkje kunne gjere meir. Dette fortalde ho til son og svigerdotter, og med deira hjelp bar det i veg til sjukehuset for tredje gong. Innlegginga var no akutt ni dagar etter det siste sjukehusopphaldet og med innleggingsdiagnosen subileus/obstipasjon. Abdominal sonografi og gynekologisk undersøkjing med transvaginal sonografi viste ascites og trulegvis primer ovarialtumor. Eksplorativ laparotomi med biopsitaking stadfesta ovarialkreftdiagnosen. Ved laparotomien vart det funne store, fikserte tumormassar i det vesle bekkenet og generell abdominal karsinomatose med fleire liter ascites. Radikaloperasjon vart vurdert som umogeleg. Den histologiske diagnosen viste lite differensiert serøst papillært ovarialkarsinom.

Nesten 85 år gammal fekk kvinna vita at ho hadde alvorleg malign sjukdom. Pasienten ville vite og fekk vite prognosen for sjukdommen. Ho gav tydeleg uttrykk for at ho hadde lyst til å leve lenger dersom det fanst terapi som kunne hjelpe på plagene hennar. Kvinna fekk informasjon om cytostatikaterapi og råd om å søke plass ved alderdomsheim/sjukeheim. Pasienten gav uttrykk for at ho heile tida hadde sagt og følt at det det fanst ein «klump» i abdomen, men hadde ikkje vorte trudd. Dette var vondt for henne å vite no då diagnosen var stilt nesten eit år etter symptomdebut. Samtidig sa ho klart ifrå at ho ikkje skulda nokon for sein diagnosesetjing, men ho var oppteken av terapien framover. Sjukeheimsplass var av pasienten til no tolka som «ei siste reise», men var det vårt råd godtok ho det.

Kvinna vart drøfta med regional onkologisk avdeling. Ho fekk tilbod om intensiv cytostatikabehandling, og dette vart gitt månadleg i seks månader framover. Terapien hadde biverknader som kravde symptomatisk behandling, mellom anna blodtransfusjonar. Samtidig gav behandlinga klare objektive teikn på minska tumorvekst. Dei objektive kvalitetane som vart nytta var kontrollmålingar av tumormarkøren cancerantigen­125 (CA­125) i blod og transvaginale sonografimålingar av tumor. Etter tre månader med behandling hadde pasienten god matlyst og var utan abdominalplager. Ho følte det trygt å vere ved aldersheimen/sjukeheimen, og etter eige ynskje fekk ho fast plass der.

Etter tre månader med behandling følte kvinna at ho igjen hadde eit fullverdig liv. Behandling vart gitt i tre månader til. Ved kontroll åtte månader seinare var kvinna livsglad og symptomfri, men undersøkjinga viste igjen teikn til tumorvekst. Ny intensiv kjemoterapi vart påbyrja, men etter kort tid endra til anna cytostatikabehandling på grunn av biverknader. Ved siste kontroll 26 månader etter ho fekk kreftdiagnosen var allmenntilstanden god, og subjektivt hadde ho det godt. Ho var fullt klar over at kreftsjukdommen kunne komme tilbake, men var svært takksam for dei to åra ho hadde «fått».

Diskusjon

Delen av eldre menneske i samfunnet aukar, og i dag «leier» kvinnene ved å leve nokre år lenger enn mennene. Dette må sjåast på som ei stor utfordring for helsevesenet (1). Året 1999 er av SN deklarert som internasjonalt eldreår, og i SN sine prinsipp for eldre står det mellom anna: «Eldre skal ha tilgang til helsetenester som: hjelp til vedlikehald av eller få tilbake, fysisk, psykisk og sjeleleg velvære og førebyggje eller utsetja sjukdom. Dei eldre skal også givast full respekt til å ta avgjerd om eiga omsorg og kvalitet av eige liv» (2). Dette er viktige prinsipp som ikkje alltid lett kan verkeleggjerast.

Mangel på sjukeheimsplassar og negativ omtale av sjukeheimar i media er ikkje uvanleg. Dette styrkjer mange eldre i deira tru på at sjukeheimsplass er ein «siste lagringsplass». God informasjon om aktuell sjukeheim og samtale om kvifor sjukeheimsplass vert tilrådd må vere obligatorisk ved alle sjukehus.

Nye medisinar og medisinsk­tekniske nyvinningar i tillegg til allment betre helse hjå eldre har redusert operasjonsrisikoen hos gamle pasientar (3). Dei medisinske nyvinningane har ført til auka spesialisering innan helsevesenet. Totalt sett bør dette vere til nytte for alle pasientane våre. Økonomi og ressursbruk er andre viktige element i helsetenesta i dag. Yngre og arbeidsaktive menneske har «høgre verdi» enn pensjonerte kvinner og menn. Ei slik bedriftsøkonomisk vidareutvikling i helsevesenet utan etisk samkøyring vil gjere dei eldre til taparar.

Grunnlaget for pasientundersøkjingar tuftar framleis på anamnese og enkle kliniske undersøkjingar. Pasienten som menneske må vere i sentrum, ikkje pasienten sin tarm eller sine kne. Eldre pasientar treng ofte meir tid til samtale og til undersøkjing enn yngre personar. Dette må sjukehus ta omsyn til, og ressursmangel må ikkje føre til at pasientar vert heimsende utan nødvendig utgreiing. Ved uklare abdominalsymptom/­funn skal det alltid gjerast underlivsundersøkjing.

Den auka spesialiseringa må ikkje resultere i at kunnskap om sjukdommar utanfor spesialiteten sitt område vert gløymde. Tvert imot skal spesialiseringa komme pasienten til nytte. For å oppnå dette krevst kontinuerleg dialog mellom dei ulike spesialitetane. Kvalitetssikra tilvisingsrutinar mellom ulike sjukehusavdelingar stettar eit slikt krav.

Kanskje er det slik at gamle lettare vert avfeia når dei kjem med problema sine, ikkje berre avdi dei er gamle, men også avdi dei ofte er mindre kravstore enn yngre menneske. Dessutan viser eldre menneske stor lojalitet til uttale og råd gitt av fagpersonar. Påtrykk frå pårørande er ofte nødvendig for at eldre pasientar skal nå fram med sine synspunkt i helsevesenet. Dette må takast på alvor av helsepersonal, som i samråd med den eldre pasienten oftare bør be om tilleggsopplysningar frå pårørande. Risikoen for dei fleste maligne sjukdomar aukar med alderen, slik er det òg for ovarialcancer (4). Tidleg diagnose av sjukdommen er viktig for prognosen. Han vert oppgjeven til å vere 75 % femårig overlevnad for tidleg stadium, medan avansert stadium har 9-28% treårig overlevnad (5). Gynekologisk undersøkjing med transvaginal sonografi bør utførast på alle kvinner med nedre abdominalsymptom i tidleg fase av utgreiinga. Denne undersøkjinga er rask, enkel og pasientvenleg, i tillegg til å vere kostnadseffektiv (5, 6). I dag skal transvaginal sonografi vere ein naturleg del av gynekologen si spesialistundersøkjing. Gynekologisk undersøkjing hos spesialist er ikkje komplett utan transvaginal sonografi. Transvaginal undersøkjing kan utførast poliklinisk utan særskild førebuing. Ved vurdering av adnexoppfyllingar hos postmenopausale kvinner med omsyn til malignitet har transvaginal sonografi ein spesifisitet på om lag 80 % og ein sensivitet på oppimot 100 % (7). Undersøkjing av tumormarkøren CA­125 i blod er også av verdi ved mistenkt ovarialcancer, særskilt hos postmenopausale kvinner (5).

Kirurgi er som regel førstevalsterapi ved ovarialcancer. Høg alder åleine er ikkje kontraindikasjon for kurative gynekologiske operasjonar (3). Eldre kvinner synest også å tolerere cytostatikabehandling nesten like bra som yngre kvinner (8). Ingen veit i dag på førehand kven som får nytte av kjemoterapien, samtidig som det er uråd å seie kor alvorlege biverknader som kan råke den einskilde pasienten. Monitorering av CA­125 i blod under behandling og ved kontrollar kan vere til stor nytte (5). Høg CA­125­verdi tyder på tumoraktivitet/­progrediering, medan reduksjon/normalisering av CA­125­verdien talar for terapieffekt.

Alle desse opplysningane må også dei gamle verta fortalde. Dei må som alle andre pasientar få sannferdige opplysningar. Ingen lege har utan vidare rett til å avslå terapi på grunn av høg alder åleine. Samtidig må behandlinga overvakast like nøye som hos yngre pasientar og avsluttast dersom plagene er større enn nytten. Eit par års lengre liv hos eldre menneske med livslyst har stor verdi for den einskilde pasienten. Helsevesenet har ingen rett til å setje aldersgrenser for utgreiingar og behandlingar.

Konklusjon

Ovarialkreft har ofte diffuse abdominalplager som primærsymptom. Sjukdommen har i tidleg stadium relativ god prognose. I tillegg til god anamnese og vanleg klinisk undersøkjing er gynekologisk undersøkjing med transvaginal sonografi viktig for tidlegdiagnosen. CA­125­målingar er relevant både for diagnose og terapi. Førekomsten av ovarialkreft aukar med alderen, og delen av eldre kvinner aukar i samfunnet. Helsevesenet må bu seg på å ta hand om fleire eldre kvinner med ovarialkreft enn tidlegare. Desse treng anna og kanskje meir omsorg enn yngre kvinner. Høg alder åleine er ikkje kontraindikasjon til avansert kreftterapi.

Erling Ekerhovd

Jostein Tjugum

Kunnskapsprøve på
http://dnlfquiz.tangen.no