Ei åndsfrisk 84årig enkje vart innlagd på kirurgisk avdeling til nærare undersøkjing på grunn av mistanke om malign
tarmsjukdom. Frå om lag fire veker før innlegginga hadde ho fått aukande problem med å tømme tarmen. Ho hadde lagt
merke til kaliberendring av avføringa, og ved eit tilfelle hadde ho merka blod ved defekasjonen. Ho følte at «noko
trykte i magen», utan at ho hadde spesielle smerter. Appetitten var god, men på grunn av defekasjonsproblema hadde ho
ikkje våga å eta seg mett dei par siste vekene før innlegginga. Defekasjonsfrekvensen varierte, men alltid var det
normal avføringskonsistens. Dei siste fire dagane før innleg ginga hadde ho ikkje hatt avføring.
Tilvisande kommunelege noterte at kvinna var øm ved palpasjon av nedre del av abdomen, men palpasjonen var vanskeleg
på grunn av adipositas. Blodprøvane hemoglobin (Hb), leukocyttar (LPK), Creaktivt protein (CRP) og leverenzyma (ASAT
og ALAT), tekne på kommunelegekontoret, viste alle normalverdiar.
Som tenåring hadde kvinna vorte appendektomert. Ho var fempara og budde og stelte seg sjølv i eigen bustad i samme
hus som ein son med familie. Ho hadde mangeårige «gikt» og leddplager og stod på venteliste til kneproteseoperasjon på
grunn av gonartrose.
Ut ifrå anamnesen med avføringsproblem er obstipasjonsplager og malign tarmsjukdom utgreiingsdiagnosar. Vanskar
med tarmtømminga førekjem ofte hjå eldre pasientar samtidig som ulike maligne sjukdomar kan gje uspesifikke
abdominalsymptom. Målretta anamnese og kliniske undersøkjingar som buk og rektalpalpasjon i tillegg til gynekologisk
undersøkjing må vere vegleiande for vidare medisinskteknisk og biokjemisk undersøkjing.
Også ved kirurgisk avdeling fann dei at abdominal palpasjon var vanskeleg på grunn av adipositas. Ved rektal
palpasjon vart det påvist rikeleg med avføring av normal konsistens, og rekto og koloskopi viste ikkje noko anna enn
hemoroidar. Blodprøvane (Hb, LPK, elektrolyttar og kreatinin) var alle normale. Symptoma blei tolka som teikn på
obstipasjon, og pasienten vart utskriven til heimen med kostråd og volumaukande laksantia.
Undersøkjinga ved sjukehusopphaldet vart gjort målretta med tanke på tarmsjukdom. Abdominal palpasjon var nemnt
som vanskeleg, og i eit slikt tilfelle burde kanskje gynekologisk undersøkjing ha vorte gjort i tillegg til sonografi
av buk og bekken.
Etter heimkomst hadde pasienten framleis obstipasjonsplager. Kostendringar i tillegg til laksantia var utan
vedvarande hjelp. Som regel hadde kvinna dagleg avføring i små mengder av småkalibra fingertunn form.
Om lag seks månader etter første sjukehusopphald vart kvinna innlagd etter venteliste til kneoperasjon. Ved
innkomsten opplyste ho om at abdominalplagene var hennar største problem no. Dette hadde medført reduksjon av
næringsinntak og vekttap på 10-12 kilo siste halvåret. Journalskrivande lege fann oppblåst abdomen med generell
perkusjonsdemping. Ved auskultasjon høyrdest normale tarmlydar og bukpalpasjonen var utan tumorfunn.
Pasienten vart no «etter eige ynskje» stroken frå kneoperasjonen og sendt heim med råd om å kontakte kommunelegen
for vidare undersøkjing og behandling av obstipasjonsplagene.
Ved denne sjukehusinnlegginga gav anamnese og funn haldepunkt for alvorleg abdominalsjukdom. Sjukehuset burde
direkte ha gått vidare med målretta buk og bekkenundersøkjingar, men valde istaden å overlate dette til kommunelegen.
Kanskje var pasienten sin høge alder medverkande til denne avgjerda? Eller vart pasienten negativt råka av
legespesialiseringa, «her behandlast kne, abdomen høyrer til kommunelegen»? Den verkelege årsaka til at pasienten vart
stroken frå kneoperasjonen var neppe «eige ynskje», men alarmerande og svært plagsomme abdominalsymptom.
Etter heimkomsten følte kvinna seg hjelpelaus. Det verka som om ingen ville tru på det ho fortalde, difor følte ho
at ho sjølv ikkje kunne gjere meir. Dette fortalde ho til son og svigerdotter, og med deira hjelp bar det i veg til
sjukehuset for tredje gong. Innlegginga var no akutt ni dagar etter det siste sjukehusopphaldet og med
innleggingsdiagnosen subileus/obstipasjon. Abdominal sonografi og gynekologisk undersøkjing med transvaginal sonografi
viste ascites og trulegvis primer ovarialtumor. Eksplorativ laparotomi med biopsitaking stadfesta
ovarialkreftdiagnosen. Ved laparotomien vart det funne store, fikserte tumormassar i det vesle bekkenet og generell
abdominal karsinomatose med fleire liter ascites. Radikaloperasjon vart vurdert som umogeleg. Den histologiske
diagnosen viste lite differensiert serøst papillært ovarialkarsinom.
Nesten 85 år gammal fekk kvinna vita at ho hadde alvorleg malign sjukdom. Pasienten ville vite og fekk vite
prognosen for sjukdommen. Ho gav tydeleg uttrykk for at ho hadde lyst til å leve lenger dersom det fanst terapi som
kunne hjelpe på plagene hennar. Kvinna fekk informasjon om cytostatikaterapi og råd om å søke plass ved
alderdomsheim/sjukeheim. Pasienten gav uttrykk for at ho heile tida hadde sagt og følt at det det fanst ein «klump» i
abdomen, men hadde ikkje vorte trudd. Dette var vondt for henne å vite no då diagnosen var stilt nesten eit år etter
symptomdebut. Samtidig sa ho klart ifrå at ho ikkje skulda nokon for sein diagnosesetjing, men ho var oppteken av
terapien framover. Sjukeheimsplass var av pasienten til no tolka som «ei siste reise», men var det vårt råd godtok ho
det.
Kvinna vart drøfta med regional onkologisk avdeling. Ho fekk tilbod om intensiv cytostatikabehandling, og dette vart
gitt månadleg i seks månader framover. Terapien hadde biverknader som kravde symptomatisk behandling, mellom anna
blodtransfusjonar. Samtidig gav behandlinga klare objektive teikn på minska tumorvekst. Dei objektive kvalitetane som
vart nytta var kontrollmålingar av tumormarkøren cancerantigen125 (CA125) i blod og transvaginale sonografimålingar
av tumor. Etter tre månader med behandling hadde pasienten god matlyst og var utan abdominalplager. Ho følte det trygt
å vere ved aldersheimen/sjukeheimen, og etter eige ynskje fekk ho fast plass der.
Etter tre månader med behandling følte kvinna at ho igjen hadde eit fullverdig liv. Behandling vart gitt i tre
månader til. Ved kontroll åtte månader seinare var kvinna livsglad og symptomfri, men undersøkjinga viste igjen teikn
til tumorvekst. Ny intensiv kjemoterapi vart påbyrja, men etter kort tid endra til anna cytostatikabehandling på grunn
av biverknader. Ved siste kontroll 26 månader etter ho fekk kreftdiagnosen var allmenntilstanden god, og subjektivt
hadde ho det godt. Ho var fullt klar over at kreftsjukdommen kunne komme tilbake, men var svært takksam for dei to åra
ho hadde «fått».
Diskusjon
Delen av eldre menneske i samfunnet aukar, og i dag «leier» kvinnene ved å leve nokre år lenger enn mennene. Dette
må sjåast på som ei stor utfordring for helsevesenet (1). Året 1999 er av SN deklarert som internasjonalt eldreår, og i
SN sine prinsipp for eldre står det mellom anna: «Eldre skal ha tilgang til helsetenester som: hjelp til vedlikehald av
eller få tilbake, fysisk, psykisk og sjeleleg velvære og førebyggje eller utsetja sjukdom. Dei eldre skal også givast
full respekt til å ta avgjerd om eiga omsorg og kvalitet av eige liv» (2). Dette er viktige prinsipp som ikkje alltid
lett kan verkeleggjerast.
Mangel på sjukeheimsplassar og negativ omtale av sjukeheimar i media er ikkje uvanleg. Dette styrkjer mange eldre i
deira tru på at sjukeheimsplass er ein «siste lagringsplass». God informasjon om aktuell sjukeheim og samtale om kvifor
sjukeheimsplass vert tilrådd må vere obligatorisk ved alle sjukehus.
Nye medisinar og medisinsktekniske nyvinningar i tillegg til allment betre helse hjå eldre har redusert
operasjonsrisikoen hos gamle pasientar (3). Dei medisinske nyvinningane har ført til auka spesialisering innan
helsevesenet. Totalt sett bør dette vere til nytte for alle pasientane våre. Økonomi og ressursbruk er andre viktige
element i helsetenesta i dag. Yngre og arbeidsaktive menneske har «høgre verdi» enn pensjonerte kvinner og menn. Ei
slik bedriftsøkonomisk vidareutvikling i helsevesenet utan etisk samkøyring vil gjere dei eldre til taparar.
Grunnlaget for pasientundersøkjingar tuftar framleis på anamnese og enkle kliniske undersøkjingar. Pasienten som
menneske må vere i sentrum, ikkje pasienten sin tarm eller sine kne. Eldre pasientar treng ofte meir tid til samtale og
til undersøkjing enn yngre personar. Dette må sjukehus ta omsyn til, og ressursmangel må ikkje føre til at pasientar
vert heimsende utan nødvendig utgreiing. Ved uklare abdominalsymptom/funn skal det alltid gjerast
underlivsundersøkjing.
Den auka spesialiseringa må ikkje resultere i at kunnskap om sjukdommar utanfor spesialiteten sitt område vert
gløymde. Tvert imot skal spesialiseringa komme pasienten til nytte. For å oppnå dette krevst kontinuerleg dialog mellom
dei ulike spesialitetane. Kvalitetssikra tilvisingsrutinar mellom ulike sjukehusavdelingar stettar eit slikt krav.
Kanskje er det slik at gamle lettare vert avfeia når dei kjem med problema sine, ikkje berre avdi dei er gamle, men
også avdi dei ofte er mindre kravstore enn yngre menneske. Dessutan viser eldre menneske stor lojalitet til uttale og
råd gitt av fagpersonar. Påtrykk frå pårørande er ofte nødvendig for at eldre pasientar skal nå fram med sine synspunkt
i helsevesenet. Dette må takast på alvor av helsepersonal, som i samråd med den eldre pasienten oftare bør be om
tilleggsopplysningar frå pårørande. Risikoen for dei fleste maligne sjukdomar aukar med alderen, slik er det òg for
ovarialcancer (4). Tidleg diagnose av sjukdommen er viktig for prognosen. Han vert oppgjeven til å vere 75 % femårig
overlevnad for tidleg stadium, medan avansert stadium har 9-28% treårig overlevnad (5). Gynekologisk undersøkjing med
transvaginal sonografi bør utførast på alle kvinner med nedre abdominalsymptom i tidleg fase av utgreiinga. Denne
undersøkjinga er rask, enkel og pasientvenleg, i tillegg til å vere kostnadseffektiv (5, 6). I dag skal transvaginal
sonografi vere ein naturleg del av gynekologen si spesialistundersøkjing. Gynekologisk undersøkjing hos spesialist er
ikkje komplett utan transvaginal sonografi. Transvaginal undersøkjing kan utførast poliklinisk utan særskild førebuing.
Ved vurdering av adnexoppfyllingar hos postmenopausale kvinner med omsyn til malignitet har transvaginal sonografi ein
spesifisitet på om lag 80 % og ein sensivitet på oppimot 100 % (7). Undersøkjing av tumormarkøren CA125 i blod er også
av verdi ved mistenkt ovarialcancer, særskilt hos postmenopausale kvinner (5).
Kirurgi er som regel førstevalsterapi ved ovarialcancer. Høg alder åleine er ikkje kontraindikasjon for kurative
gynekologiske operasjonar (3). Eldre kvinner synest også å tolerere cytostatikabehandling nesten like bra som yngre
kvinner (8). Ingen veit i dag på førehand kven som får nytte av kjemoterapien, samtidig som det er uråd å seie kor
alvorlege biverknader som kan råke den einskilde pasienten. Monitorering av CA125 i blod under behandling og ved
kontrollar kan vere til stor nytte (5). Høg CA125verdi tyder på tumoraktivitet/progrediering, medan
reduksjon/normalisering av CA125verdien talar for terapieffekt.
Alle desse opplysningane må også dei gamle verta fortalde. Dei må som alle andre pasientar få sannferdige
opplysningar. Ingen lege har utan vidare rett til å avslå terapi på grunn av høg alder åleine. Samtidig må behandlinga
overvakast like nøye som hos yngre pasientar og avsluttast dersom plagene er større enn nytten. Eit par års lengre liv
hos eldre menneske med livslyst har stor verdi for den einskilde pasienten. Helsevesenet har ingen rett til å setje
aldersgrenser for utgreiingar og behandlingar.
Konklusjon
Ovarialkreft har ofte diffuse abdominalplager som primærsymptom. Sjukdommen har i tidleg stadium relativ god
prognose. I tillegg til god anamnese og vanleg klinisk undersøkjing er gynekologisk undersøkjing med transvaginal
sonografi viktig for tidlegdiagnosen. CA125målingar er relevant både for diagnose og terapi. Førekomsten av
ovarialkreft aukar med alderen, og delen av eldre kvinner aukar i samfunnet. Helsevesenet må bu seg på å ta hand om
fleire eldre kvinner med ovarialkreft enn tidlegare. Desse treng anna og kanskje meir omsorg enn yngre kvinner. Høg
alder åleine er ikkje kontraindikasjon til avansert kreftterapi.
Erling Ekerhovd
Jostein Tjugum
Kunnskapsprøve på
http://dnlfquiz.tangen.no