En drastisk sykdom må leges med et drastisk middel - eller forbli ulegelig.
Shakespeare
Hamlet
Når den kvinnelige hjertekirurgen i såpeserien Chicago Hope skal skremme vettet av en ubehagelig mann, sier
hun til ham at han har akutt myelogen leukemi. Dette forteller oss at sykdommen i vår kultur er assosiert med
dramatiske forestillinger om rask og nesten uavvendelig død.
Lorentz Brinch (1) viser i dette nummer av Tidsskriftet at det ikke lenger trenger å være tilfellet for de pasienter
som egner seg for allogen stamcelletransplantasjon. Resultatene av denne behandlingen, som i Norge er sentralisert til
Rikshospitalet, er gode og fullt på høyde med internasjonale erfaringer. Dette er ingen selvfølge. Norge er et lite
land, og antall pasienter har i perioder vært nede mot den minimumsgrensen mange mener er nødvendig for dyktiggjøring
(2). Virksomheten er kritisk avhengig av høy kvalitet i en rekke deltakende fagmiljøer, med vevstyping, cytogenetikk,
infeksjonsmedisinsk diagnostikk og blodbanktjenester som de viktigste.
Allogen stamcelletransplantasjon er en krevende behandling, som medfører store bivirkninger for pasienten og høye
utgifter for sykehuset. Den beinmargsutryddende og immunsuppressive initialbehandlingen med cytostatika og stråling har
forandret seg lite over tid, og er toksisk med smal terapeutisk virkningsbredde.
Bedringen av resultatene i de senere år har komplekse årsaker. Ved siden av den læringskurve all komplisert
behandling medfører, har nok fremskritt i støttebehandling og utvelgelsen av hvilke pasienter som vil ha størst nytte
av behandlingen vært viktig. Omfattende og nøyaktig vevstyping på DNA-nivå er vist å være vesentlig for utvelgelse av
ubeslektede stamcellegivere fra beinmargsregistrene (3), og miljøet ved Institutt for immunologi ved Rikshospitalet har
gitt et avgjørende bidrag til dette. I de senere år er det blitt en økende forståelse for at behandlingens suksess ved
leukemi ikke primært skyldes den beinmargsutryddende og immunsuppressive forbehandlingen. Den påfølgende immunologiske
utryddelsen av vertens resthematopoese, som utføres av giverens T-celler og naturlige drepeceller, fører samtidig til
utryddelse av de gjenværende leukemicellene, som deler hematopoetiske differensieringsantigener med normale celler.
Dette er kanskje årsaken til at allogen stamcelletransplantasjon ikke har fått noen plass i behandlingen av
cytostatikafølsomme svulster som ikke bærer hematopoetiske differensieringsantigener (4). Kontroll av spesifisiteten og
styrken av denne immunresponsen synes nødvendig for å komme videre i utviklingen, spesielt for å redusere toksisiteten,
som medfører en betydelig mortalitet og store lidelser for enkelte pasienter.
Selv med optimistiske anslag bidrar transplantasjonsvirksomheten beskjedent til overlevelsen for pasientgruppen som
helhet, og i et folkehelseperspektiv er den knapt synlig. Sykdommene er i seg selv sjeldne, og et flertall av pasienter
med disse sykdommene er for gamle til at behandlingen kan gjennomføres med forventning om nytte. For den enkelte yngre
pasient med sikker dødelig sykdom, for eksempel kronisk myelogen leukemi eller tilbakefall av akutt myelogen leukemi,
er det imidlertid ingen annen behandling som kan “vriste en ut av dødens klør” på samme måte. Denne dobbeltheten preger
virksomhetens sosiale, kulturelle og politiske symbolfunksjon. Akutt leukemi er toppscorer på rankinglisten over
sykdommers medisinske prestisje (5).
Stamcelletransplantasjonene manifesterer samfunnets vilje til å satse store økonomiske og teknologiske ressurser på
å redde enkeltmenneskers liv, og utgjør i verdimessig forstand en motpol til kollektive tiltak på befolkningsnivå, som
forbygging av tobakks- eller trafikkskader. I en tabloid tid hvor dramatisering, individualisering og høyteknologi kan
utnyttes i mediene til egen økonomisk vinning, har miljøet ved Rikshospitalet under Stein Evensens ledelse på en
prisverdig måte fremmet nøkternhet og åpen diskusjon omkring etiske prinsipper for ressursprioritering til
virksomheten. Ressursbruken per vunnet leveår er i kostnad-effekt-analyser sammenliknbar med hypertensjonsbehandling
(6).
I det norske miljøet har man foretatt strategiske valg underveis. Disse var kontroversielle da de ble gjort, men
utviklingen har i økende grad gitt dem rett. Et eksempel er den konsekvente satsing på tidlig transplantasjon fremfor
interferonbehandling ved kronisk myelogen leukemi.
Allogen stamcelletransplantasjon er en virksomhet som krysser grenser og skaper konflikter, både immunologisk,
etisk, politisk og økonomisk. Gode kliniske resultater forutsetter fagmiljøer med sterk forskningskompetanse. Derfor er
det viktig at rekrutteringsvanskelighetene i norsk medisinsk forskning (7) finner en løsning.
Jens Hammerstrøm
Jens Hammerstrøm (f. 1947) er overlege og spesialist i hematologi. Han er professor ved
Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet.
