Globalt sett er ovarialcancer den 6. hyppigste kreftformen blant kvinner, og står for 4,3 % av alle krefttilfeller hos kvinnelige pasienter (1). De høyeste insidensratene er rapportert i Nord-Europa og Nord-Amerika, og insidensen har så å si holdt seg uforandret gjennom de siste 20 – 30 år. Ovarialcancer er betydelig mindre hyppig i u-land og i Japan, men i disse områdene har man observert en stigende insidens (2)
Prognosen for ovarialcancer er fremdeles dårlig, og i den vestlige verden forårsaker denne sykdommen flest dødsfall av alle maligne gynekologiske sykdommer, ca. 106 000 dødsfall årlig på verdensbasis (3). Den viktigste forklaringen på dette er at sykdommen som regel allerede har metastasert på diagnosetidspunktet. Bare 25 % av tilfellene oppdages i stadium 1, 11 % oppdages i stadium 2, 40 % i stadium 3 og 17 % i stadium 4 (4). I tillegg har ovarialcancer også en uttalt tendens til å residivere, selv hos pasienter som har gått i komplett remisjon etter førstelinjebehandling.
Prognostiske faktorer
Gradvis har man i løpet av de siste tiårene sett en forbedring i prognosen for pasienter med langtkommet ovarialcancer (5 – 7) noe som blant annet forklares av langt mer omfattende kirurgi med flere optimalt opererte pasienter, samt introduksjonen av platinabasert kombinasjonskjemoterapi. Siden platinabasert kombinasjonskjemoterapi har betydelige bivirkninger og opptil 25 % av pasientene med avansert ovarialcancer ikke responderer på denne behandlingen (8), finnes det et klart behov for objektive variabler som har en prediktiv verdi for behandlingseffekt og pasientoverlevelse. På denne måten håper man å kunne selektere pasienter som ikke forventes å ha noen nytte av platinabasert kombinasjonskjemoterapi, slik at man kan tilby dem andre behandlingsalternativer. Disse kan ta sikte på symptomlindring eller være eksperimentelle behandlingsprinsipper med kurativ intensjon (9, 10). Ofte ser man at påstått relevante prognostiske faktorer er unøyaktig definert, vanskelige å måle og umulige å reprodusere. Spesielt i retrospektive analyser kan viktige variabler som mengde resttumor etter operasjon eller pasientens allmenntilstand mangle. Slike variabler er nesten umulig å definere retrospektivt (10).
En rekke variabler har vist seg å korrelere med overlevelsen ved avansert ovarialcancer, som f.eks. FIGO-stadium (International Federation of Gynecology and Oncology), størrelsen på gjenværende tumor etter primæroperasjonen, histologisk type og grad, pasientens alder, ascites og hvilken type postoperativ behandling som er gitt (11 – 20). Dessverre er mange av disse faktorene ofte bare undersøkt ved hjelp av univariat analyse, en strategi som har betydelige begrensninger. Multivariat analyse, derimot, gjør at man kan identifisere de faktorene som har størst og uavhengig innflytelse på overlevelsen, og kan bidra til å identifisere pasientgrupper med høy og lav risiko.
DNA-ploiditet – en ny og uavhengig prognostisk faktor?
De fleste ovennevnte «klassiske» prognostiske faktorer inneholder et element av subjektivitet, og de kan være vanskelig reproduserbare. Man har derfor lett etter faktorer som er mer objektive og enklere å reprodusere, f.eks. DNA-ploiditet og proliferasjonsaktivitet (S-fasefraksjon). De fleste pasienter med borderline ovarialsvulster eller invasive karsinomer i stadium 1 har en utmerket prognose etter kirurgisk fjerning av tumoren. Ikke desto mindre har nesten alle disse pasientene fått en eller annen form for adjuvant behandling, og man har lenge savnet faktorer som kan identifisere den lille pasientgruppen som vil kunne ha nytte av slik behandling. Likeledes kan man, forutsatt at prognosen kan bedømmes på en nøyaktig måte, blant unge pasienter som ønsker å beholde sin fertilitet, selektere den gruppen hvor mindre radikal kirurgi kan være forsvarlig.
DNA-ploiditet gir et uttrykk for DNA-innholdet i cellekjernen målt ved cytometri
Vi har sammenliknet DNA-ploiditetsbestemmelser utført med væskestrømscytometri og med bildecytometri i 37 ulike gynekologiske krefttilfeller (24). Overensstemmelse ble oppnådd i 81 % av tilfellene. Alle væskestrømscytometriske aneuploide prøver var også bildecytometriske aneuploide, og alle bildecytometriske diploide viste seg også å være væskestrømsdiploide. Uoverensstemmelser ble sett blant fem væskestrømsdiploide prøver, hvorav tre viste seg å være bildecytometrisk aneuploide og to bildecytometrisk polyploide. Konklusjonen er da også at bildecytometri er den mest sensitive metoden for å oppdage aneuploide celler, og bildecytometri bør utføres på alle væskestrømsdiploide tilfeller.
Noen av de første i verden til å undersøke ploiditetsforstyrrelser i eggstokktumorer var Iversen og Lærum i Bergen (21, 22). De fleste undersøkelsesgruppene, inkludert Iversens (21) og vår egen (23), har anvendt væskestrømscytometri for å analysere DNA-ploiditet i ovarialsvulster. Kvaliteten på væskestrømscytometriske DNA-histogrammer fra ferskt vev er bedre enn histogrammer fra parafininnstøpt materiale. Man trenger standardreferanse for å kunne definere og beregne DNA-innholdet i svulsters stammelinje. En intern standard kan brukes når man måler på ferskt vev, men på arkivmateriale kan man bare anvende den eksterne standarden. Variasjonskoeffisienten til den DNA-diploide stammelinjen er høyere når man bruker parafininnstøpt vev (< 8 – 10 %) enn når man bruker ferskt vev (< 3 – 5%), og sensitiviteten for å oppdage aneuploiditet er derfor redusert. DNA-histogrammer med høyere variasjonskoeffisientverdier burde ikke bli akseptert. Omkring 10 % av væskestrømscytometriske DNA-histogrammer fra parafininnstøpt vev kan ikke evalueres, og vi stoler ikke på en S-fasefraksjon estimert på et slikt materiale. Så å si alle DNA-histogrammer fra ferskt vev kan vurderes. Cellesuspensjoner fra ferskt vev må bli undersøkt cytologisk for å få bekreftet at det finnes tumorceller i prøven (23). Væskestrømscytometrianalysen har fordelen av å være rask å utføre, ulempen er at både tumor og stromaceller ikke visualiseres under analysen. Med bildecytometri utfører patologen en screening av cellene og kan velge ut celler for analysen. Stromaceller, n
ekrotiske celler, dubletter eller skadede celler kan velges bort. Bildecytometri tillater også bedre identifisering av tetraploide tumorer, ettersom tilstedeværelse av dubletter og små celleaggregater kan gi falske resultater med væskestrømscytometri.
S-fasefraksjon
Cellekinetiske data kan også være viktige markører for tumorens aggressivitet og respons på behandling. En tumors vekst vil være avhengig av balansen mellom celleproliferasjon og tap av celler, og proliferasjonen bestemmes av fraksjonen med prolifererende celler og av cellesyklusvarighet. Proliferasjonsaktiviteten kan være av prognostisk betydning for ovarialtumorer, og Ki-67-ekspresjonen og væskestrøms-S-fasefraksjonen bør undersøkes (25).
I en studie (26) ble epiteliale ovarialcancere undersøkt på Ki-67-ekspresjon, DNA-ploiditet og S-fasefraksjon. I tillegg ble normalt ovarialvev og benigne og borderline ovarialtumorer undersøkt med henblikk på Ki-67-ekspresjon, for å se på en mulig rolle i karsinogenesen. Både Ki-67-ekspresjon og S-fasefraksjon var signifikant korrelert med overlevelsen hos pasienter med maligne svulster. I tillegg var en S-fasefraksjon på over 10 % prognostisk for redusert overlevelse i stadium 1 og 2. Væskestrømscytometrisk undersøkelse gir også informasjon om cellesyklusfordelingen, og selv om noen data viser at S-fasefraksjon har prognostisk betydning i ovarialcancer, så finnes det også en rekke studier som viser at dette ikke er tilfellet (23). Tumorheterogenitet er sannsynligvis en av de viktigste forklaringer på disse kontroversielle resultatene. Andre usikkerhetsmomenter er biopsienes representativitet for hele svulsten, og om man bør teste både primærtumor og metastasene.
Ved Det Norske Radiumhospital har vi undersøkt heterogenitetsproblematikken i avansert ovarialcancer (24). 42 tumorer og 119 prøver ble undersøkt (mediant antall prøver per tumor = 2,8). I primærtumorer ble det funnet heterogenisitet med hensyn til DNA-indeks i åtte (19 %) av tilfellene, mens metastasene viste et stabilt DNA-innhold. I 21 % av de aneuploide prøvene kunne man ikke estimere S-fasefraksjon, og i 38 % av prøvene utgjorde den aneuploide stamlinjen < 15 % av de målte cellekjernene. Samtidig ble en negativ korrelasjon oppdaget mellom S-fasefraksjon og prosent aneuploide celler, slik at S-fasefraksjonestimering ble upålitelig eller umulig i hele 59 % av de aneuploide prøvene.
I tillegg til de ovennevnte momenter finnes det fremdeles en rekke tekniske problemer omkring måling av S-fraksjonen, spesielt i parafininnstøpt materiale. Det er nødvendig med internasjonale regler og standarder for måling og anvendelse avS-fasefraksjon, samt konsensus om definisjoner på diploiditet, nestendiploiditet og aneuploiditet i tumormateriale. En supplering av væskestrømscytometriske målinger med bildeanalyse samt en cytologisk og/eller histologisk kontroll av preparatene ville allerede økt både sensitivitet og spesifisitet i deteksjon av aneuploide celler betraktelig.
Radiumhospitalets kliniske erfaring med DNA-ploiditet som prognostisk faktor
Tumormateriale fra 370 pasienter med borderlinetumorer og 290 pasienter med infiltrerende epitelial ovarialcancer i FIGO-stadium 1, alle behandlet ved Det Norske Radiumhospital, ble retrospektivt analysert med henblikk på DNA-ploiditet (27, 28). Undersøkelsene ble utført på parafininnstøpt materiale. To andre studier som tok for seg 162 pasienter med FIGO-stadium 1, respektive 170 pasienter med FIGO-stadium 3 og stadium 4 var prospektive (29, 30).
Retrospektive studier
Alle pasienter med borderlinetumorer ble fulgt opp over lang tid, med en median oppfølgingstid på 149 måneder (15 – 183 måneder) (28). Aneuploiditetsfrekvensen økte med høyere alder, mer avansert stadium, ikke-serøs eller ikke-mucinøs histologi, høyere grad av atypi og diagnosen pseudomyxoma peritonei. De forskjellige kirurgiske teknikkene og de ulike postoperative behandlingsmodaliteter som ble brukt, var homogent fordelt over de diploide og aneuploide gruppene. I en multivariat Cox-analyse av 315 radikalopererte pasienter med borderlinesvulster viste DNA-ploiditet seg å være den sterkeste prognostiske faktor for langtidsoverlevelse, etterfulgt av stadium, histologi og alder (fig 1a, fig 1b, fig 2a, fig 2b). Den relative risikoen for de ulike faktorene er gitt i tabell 1. Pasienter med aneuploid tumor hadde 19 ganger høyere risiko for å dø av sin sykdom enn pasienter med diploid tumor. Dette førte til at man kunne dele pasientene inn i risikogrupper (tab 2), en inndeling som også har terapeutiske konsekvenser. Man så ingen forskjell i overlevelse i grupper med diploid stadium 1-borderlinetumorer mellom pasienter som hadde fått adjuvant behandling (98,8 %) og pasienter som ikke hadde fått slik behandling (99 %).
Figur 1 Borderline ovarialtumorer 1970 – 82. 1a) 15 års korrigert overlevelse relatert til stadium. 1b) Korrigert overlevelse relatert til stadium og ploiditet
Figur 2 Borderline ovarialtumorer 1970 – 82. 2a) 15 års korrigert overlevelse relatert til histologisk type. 2b) 15 års korrigert overlevelse relatert til ploiditet og histologisk type
Tabell 1 Uavhengige prognostiske variabler identifisert ved hjelp av Cox” multivariat analyse. Endepunktet er 15 års cancerrelatert overlevelse for 315 radikalopererte borderline ovarialcancere (28)
Koeffisient
SD
P-verdi
Relativ risiko
Ploiditet (aneuploid)
2,98
0,47
< 0,001
19,59
Stadium 1
2,14
0,63
< 0,001
8,46
Stadium 3
2,30
0,50
< 0,001
9,93
Histologi (annet)
2,15
0,62
< 0,001
8,54
Alder (år)
(49 – 70)
1,26
0,67
0,06
3,54
(> 70)
1,68
0,75
0,03
5,37
Tabell 2 Stratifisering i risikogrupper for 315 radikalopererte borderline ovarialcancere ut fra ploiditet, FIGO-stadium, histologisk type og aldersgruppe (28)
Lavrisiko(RR 1 – 10)
Mellomrisiko(RR 11 – 100)
Høyrisiko(RR > 100)
Stadium 1
Stadium 2 – 3
Stadium 1
Stadium 2 – 3
Stadium 1
Stadium 2 – 3
Diploid
Serøs eller mucinøs
Alle aldre
< 40 år
> 40 år
Andre
≤ 40 år
> 40 år
≤ 40 år
> 40 år
Aneuploid
Serøs eller mucinøs
≤ 70 år
> 70år
Alle aldre
Andre
Alle aldre
Alle aldre
Den mediane oppfølgingstiden i vår analyse av prognostiske faktorer hos 290 pasienter med infiltrerende ovarialcancer i stadium 1 var 60 måneder (36 – 112 måneder) (27). Den totale og progredieringsfrie femårsoverlevelsen var 80 % og 78 % respektivt, og 21 % av pasientene hadde fått tilbakefall. 51 % av svulstene var diploide, 49 % var ikke-diploide. Diploide tumorer viste seg hyppigere å være i stadium 1a, høyt differensierte, av mucinøs- eller endometroid histologi, og oppstått i pasienter yngre enn 50 år. Ikke-diploide svulster var oftere i stadium 1c, lite differensierte, serøse eller klarcellede, og pasienten var ofte eldre. Det ble ikke observert forskjell i symptomfri overlevelse blant de ulike undergrupper med ikke-diploide svulster, men den femårs sykdomsfrie overlevelsen for pasienter med diploide tumorer var 90 %, sammenliknet med 64 % for dem med ikke-diploide svulster(p < 0,0001) (fig 3a, fig 3b).
Figur 3a Sykdomsfri overlevelse hos pasienter med DNA-diploide tumorer(n = 136) versus ikke-diploide tumorer(n = 130) (logrank test, diploid versus ikke-diploid, p < 0,0001). Pasienter som døde av interkurrente sykdommer er ekskludert her. I gruppen alle pasienter (n = 277) ble også pasienter der DNA-ploiditeten ikke kunne bestemmes inkludert
Figur 3b Korrigert overlevelse for pasienter med DNA-diploide tumorer(n = 143) versus ikke-diploide tumorer(n = 136) (logrank test, diploid versus ikke-diploid, p = 0,0004). I gruppen alle pasienter (n = 290) ble også pasienter hvor DNA-ploiditet ikke kunne bestemmes inkludert
En multivariat analyse utført på alle svulster som ble gradert histologisk (klarcellede svulster graderes ikke), viste at differensieringsgrad er den sterkeste prognostiske faktoren, etterfulgt av DNA-ploiditet og FIGO-stadieinndeling. Ingen av de 77 pasientene med høyt differensierte DNA-diploide tumorer fikk residiv. I den klarcellede gruppen var FIGO-stadium den viktigste prognostiske faktoren (27).
Ut fra disse resultatene begynte vi å dele pasientene inn i to risikogrupper. Blant de ikke-klarcellede ble gruppen med lav risiko definert som høyt differensiert og DNA-diploiditet, mens høyrisikogruppen bestod av pasienter med middels eller lite differensierte tumorer samt alle med høyt differensierte og ikke-diploide tumorer. Residivfrekvensen i høyrisikogruppen ligger på 25 %. Også alle pasienter med klarcellede tumorer i stadium 1b og stadium 1c hører til i høyrisikogruppen, siden 56 % av dem får residiv (tab 3).
Tabell 3 Residiver i stadium 1 epitelial ovarialcancer relatert til de viktigste prognostiske faktorene (27)
Differensieringsgrad
Høyt Antall (%)
Middels Antall (%)
Lav Antall (%)
Klarcellede 1 Antall (%)
Diploid
0/77 (0)
2/23 (9)
7/23 (30)
Ikke-diploid
5/36 (14)
6/23 (26)
15/37 (41)
Stadium 1a
1/15 (7)
Stadium 1b,1c
25/46 (56)
1 Inkluderer blandede epiteliale tumorer med klarcellede elementer
Prospektive analyser
På et konsensusmøte om ovarialcancer i 1993 i Helsingør (31), ble følgende anbefalinger gitt: «Histopatologisk analyse med DNA-ploiditetsbestemmelse ved væskestrømscytometri, bildecytometri og morfometrisk analyse burde bli applisert og studert i prospektive kliniske studier. Især burde man undersøke om det kan finnes undergrupper av pasienter som ikke bør behandles med kjemoterapi, eller der behandlingen bør modifiseres. Målet burde være å finne en indeks som kan predikere dårlig prognose, og som kan brukes i den kliniske rutinen.»
Iversen (32) undersøkte allerede i perioden 1981 – 85 51 konsekutive eggstokkrefttumorer med væskestrømscytometri i en prospektiv studie og kunne vise at pasienter med aneuploide tumorer hadde et mer aggressivt forløp av sykdommen enn pasienter med diploide tumorer.
Mellom 1992 og 1997 ble pasienter med stadium 1-ovarialcancer, i regi av Nordisk gynonkologisk selskap, randomisert prospektivt til adjuvant karboplatinkjemoterapi eller ingen adjuvant terapi (29) for å finne ut om kjemoterapi gav signifikant bedre residivfri overlevelse. Vi undersøkte også om DNA-ploiditet gav tilleggsinformasjon som prognostisk faktor.
Ingen studier, bortsett fra den aktuelle, har undersøkt den prognostiske betydningen av DNA-ploiditet i stadium 1- svulster prospektivt. Studien viste at både når det gjelder sykdomsfri overlevelse og korrigert overlevelse, var de eneste uavhengige prognostiske faktorer:
Tabell 4 Multivariat analyse for residivfri og korrigert overlevelse (29)
Variabel
Residivfri
Korrigert
P-verdi
Relativ risiko
95 % konfidensintervall
P-verdi
Relativ risiko
95 % konfidensintervall
FIGO-substadium
0,004
0,0002
Ia
Referanse
Referanse
Ib
6,8
(1,8 – 26)
–
Ic
4,8
(1,8 – 13)
13,5
(1,8 – 101)
DNA-ploiditet
0,005
0,002
diploid
Referanse
Referanse
tetraploid
2,8
(0,8 – 10)
8,6
(1,3 – 73)
aneuploid
5,3
(1,8 – 15)
7,7
(1,0 – 59)
Differensieringsgrad
0,05
0,008
1 = alle aneuploide
Referanse
Referanse
2
3,6
(1,2 – 11)
–
–
3
3,3
(1,2 – 9)
6,9
(1 – 56)
Den relative risikoen for residiv var 5,3 ganger høyere i aneuploide sammenliknet med diploide svulster, 4,8 ganger høyere i FIGO-stadium 1c-svulster sammenliknet med stadium 1a, og 3,3 ganger høyere for grad 3-tumorer sammenliknet med aneuploide grad 1-svulster.
Figur 4 Estimert korrigert overlevelse for pasientgrupper med lav risiko (relativ risiko = 1) og høy risiko (relativ risiko = 84). Analysen er basert på en prognostisk indeks sammensatt av faktorer med uavhengig prognostisk betydning i tidlig ovarialcancer. Pasienter med lavest risiko var karakterisert av følgende: diploid = DI, stadium Ia = Ia og grad 2 = Gr 2. Pasienter med høyest risiko hadde følgende karakteristikker: aneuploide tumorer = AN, stadium Ic = Ic, og grad 3 = Gr 3 (29 )
Mellom 1985 og 1990 ble verdien av DNA-ploiditet og S-fasefraksjonen undersøkt prospektivt på 169 pasienter med stadium 3 og stadium 4 epitelial ovarialcancer (30). Flertallet av pasientene hadde betydelige mengder resttumor, og ble behandlet postoperativt med cisplatin alene eller i kombinasjon med cyklofosfamid og doksorubicin eller karboplatin. 79 % av svulstene var aneuploide. Svulstenes differensieringsgrad viste seg å være ujevnt fordelt mellom gruppene, aneuploide tumorer var overrepresentert blant de lavt differensierte. Det ble ikke funnet noen forskjell i korrigert eller progredieringsfri overlevelse mellom pasienter med diploide og pasienter med tetraploide tumorer, men pasienter med aneuploide svulster hadde signifikant dårligere to- og femårsoverlevelse (fig 5).
Figur 5 Korrigert overlevelse hos 169 pasienter med epitelial ovarialcancer stadium 3 – 4 relatert til DNA-ploiditet
Ved hjelp av Cox” multivariate analyse ble følgende variabler med uavhengig prognostisk betydning for korrigert overlevelse identifisert: FIGO-stadium, ploiditet, histologisk type, differensieringsgrad, størrelse på resttumor og alder (tab 5). Som konklusjon kan man fastslå at DNA-ploiditet er en viktig uavhengig prognostisk faktor ved avansert ovarialcancer, og denne faktoren bør legges til de kjente klassiske prognostiske variablene. DNA-ploiditet kan gi supplerende informasjon om hvilke pasienter som kan overleve i lengre tid, og kan brukes for å dele pasientene inn i risikogrupper. Som ved avansert ovarialcancer kan man tilby en mer individualisert behandling ved å kombinere de forskjellige uavhengige prognostiske variabler. Pasienter med gunstig prognose karakteriseres av: euploiditet, alder < 40 år, stadium 3, serøs eller endometroid histologi, grad 1 og uten resttumor. Derimot karakteriseres pasienter med høyest risiko for å dø av ovarialcancer av følgende: aneuploiditet, alder > 70 år, stadium 4, klarcellet eller udifferensiert type, grad 3 og med større resttumorer (fig 6).
Tabell 5 Uavhengige prognostiske faktorer for korrigert overlevelse, resultat av en multivariat analyse på 169 pasienter med stadium 3 og stadium 4 epitelial ovarialcancer (30)
Variabler
Koeffisient
P-verdi
Relativ risiko
95 % konfidensintervall
Ploiditet
Aneuploid
0,54
0,02
1,72
1,09 – 2,73
Alder (år)
40 – 70
0,29
0,51
1,34
0,57 – 3,16
> 70
1,04
0,03
2,83
1,10 – 7,28
Stadium
IV
0,43
0,03
1,55
1,05 – 2,27
Histologisk type
Høyrisiko
0,89
< 0,001
2,43
1,55 – 3,83
Differensieringsgrad
2
0,72
0,10
2,06
0,88 – 4,85
3
0,99
0,03
2,69
1,13 – 6,39
Resttumor
< 2 cm
0,88
0,04
2,41
1,04 – 5,60
> 2 cm
1,00
0,09
2,71
1,30 – 5,65
Resultatene fra denne studien viser at DNA-ploiditet gir viktig tilleggsinformasjon når det gjelder prognosen for pasienter med FIGO-stadium 1 ovarialcancer. Ved å kombinere de forskjellige uavhengige prognostiske variabler, som identifiseres ved hjelp av multivariat analyse, kan man beregne en individuell pasients risiko for residiv. På den måten kan man komme frem til en individualisert behandling basert på inndelingen av pasientene i forskjellige risikogrupper. Basert på Cox” multivariate analyse kan man estimere den relative risikoen for sykdomsfri og korrigert overlevelse for en individuell pasient, basert på betakoeffisientene som er funnet i analysen. Referansegruppen med relativ risiko = 1,0 med henblikk på sykdomsfri overlevelse var karakterisert som følger: diploiditet, grad 2 og FIGO-substadium 1a. Med dette som referanse kunne man estimere den relative risikoen for andre pasientgrupper. Pasientgruppen med den høyeste risikoen for residiv (relativ risiko = 84) var kjennetegnet av aneuploiditet, differensieringsgrad 3 og FIGO-substadium 1c. Den estimerte sykdomsfrie overlevelsen for pasienter som ligger i hver ende av den prognostiske skalaen og for «mellomrisikopasienter» som har svulster som er aneuploide, grad 2-differensiering og FIGO-substadium 1a, vises i figur 4. Samme prosedyre ble brukt for å estimere korrigert overlevelse. Pasienter med 100 % femårsoverlevelse var karakterisert av diploide svulster, grad 2 eller grad 3 og FIGO-substadium 1a. Pasienter som hadde størst risiko for å dø av ovarialcancer, var karakterisert av aneuploide svulster med grad 3-differensiering og i FIGO-substadium 1c. Disse hadde en estimert ettårs- og femårsoverlevelse på 92 % og 60 % respektivt.
Internasjonal erfaring
Som vist ovenfor har DNA-analyse gjort det mulig å dele pasienter med borderline ovarialtumorer inn i risikogrupper (28). Allikevel er en slik inndeling aldri helt nøyaktig, og man ser også residiv hos pasienter med diploide tumorer. Dette betyr at også andre faktorer er viktige i en tumors evolusjon. Morfometriske studier av cellekjerner kan bidra med tilleggsinformasjon som kan være relevant for pasientprognosen. Baak og medarbeidere (33) studerte 303 pasienter med borderline ovarialtumorer fra Radiumhospitalet som var fulgt over lang tid (median 151 måneder, spredning 7 – 268 måneder). I tillegg til en rekke klassiske prognostiske faktorer ble også proliferasjonsvariabler og diverse aspekter av den cellulære arkitekturen (DNA + morfometri) undersøkt for prognostisk betydning. Multivariat analyse av prognostiske faktorer viste at DNA-ploiditet, FIGO-stadium, den morfometriske variabelen «mediant kjerneareal» og i noe mindre grad histologisk type var de viktigste uavhengige prognostiske variabler.
Undersøkelser av morfometriske variabler støtter betydningen av denne metoden, som, i tillegg til DNA-analyse, burde inngå i rutineanalyse av tilfeller av borderlinesvulster. Ved å kombinere klassiske kliniske og histologiske variabler med DNA-cytometri og morfometri vil man i enda større grad kunne selektere hvilke pasienter som vil ha mest nytte av adjuvant cytostatikabehandling. Differensieringsgrad, histologisk type, faste sammenvoksninger og alder er anerkjent som viktige prognostiske faktorer i stadium 1-infiltrerende ovarialcancer (18, 19).
Det finnes forholdsvis få større studier som har sett på DNA-ploiditetens betydning i denne situasjonen. Kallioniemi og medarbeidere (34) har analysert 77 tumorer, og fant, i overensstemmelse med våre resultater, at 48 % av dem var aneuploide, og at DNA-ploiditet var av prognostisk betydning. I to mindre studier fant man den samme aneuploiditetsfrekvensen, men kunne ikke bekrefte ploiditetens prognostiske betydning (35, 36). Baak og medarbeidere (37) undersøkte 33 svulster morfometrisk og med ploiditetsanalyse, og bekreftet ploiditetens prognostiske betydning, selv om frekvensen av aneuploidi på 24 % lå lavere i dette materialet. Til sammenlikning kan det nevnes at 65 – 90 % av avanserte ovarialtumorer er aneuploide (38, 39). Selv om det finnes en assosiasjon mellom DNA-ploiditet og FIGO-stadium (23, 38, 39), er denne sammenhengen ikke bekreftet i andre studier (40, 41), og det virker sannsynlig at DNA-ploiditet og differensieringsgrad er uttrykk for ulike biologiske egenskaper ved en tumor.
Den prognostiske betydningen av DNA-ploiditet i avansert ovarialcancer har vært studert i flere retrospektive undersøkelser, men bare i enkelte er det anvendt multivariat analyse. Ettersom mange ulike former for postoperativ behandling har vært brukt, er det vanskelig å sammenlikne studiene, selv om man som regel finner at FIGO-stadium, mengde resttumor etter primæroperasjon, histologisk type og differensieringsgrad er viktige prognostiske faktorer. Fire studier kunne ikke påvise noen prognostisk betydning for DNA-ploiditet (35, 36, 42, 43), mens DNA-ploiditet, S-fasefraksjon og morfometriske variabler var av uavhengig prognostisk signifikans i fire andre (34, 35, 40, 41). Disse studiene viser at den biologiske informasjonen i disse variablene bidrar til en bedre estimering av prognosen. Ved å kombinere de ulike uavhengige prognostiske faktorer er det mulig å dele pasientene inn i tre ulike grupper med svært forskjellig prognose (fig 4, fig 6). Slike studier burde bidra til en bedre planlegging av kliniske studier og individualisert pasientbehandling.
Figur 6 Estimert korrigert overlevelse for pasientgrupper med lav risiko (relativ risiko = 1), middels risiko (relativ risiko = 13) og høy risiko (relativ risiko = 134). Analysen er basert på en prognostisk indeks sammensatt av faktorer med uavhengig prognostisk betydning i avansert ovarialcancer. Pasienter med lavest risiko var karakterisert av følgende: euploidi, < 40 år gammel, stadium 3, serøs type, grad 1, ingen resttumor. Pasienter med høyest risiko hadde følgende karakteristikker: aneuploid tumor, > 70 år gammel, stadium 4, udifferensiert type og grad, og store resttumorer etter operasjon. Pasienter med mellomrisiko og var mellom 40 og 70 år gamle, hadde aneuploid tumor stadium 3, serøs type, grad 2 og stor resttumor (30 )
Konklusjoner
– DNA-ploiditet representerer en uavhengig prognostisk faktor ved epitelial ovarialcancer.
– DNA-ploiditet er den nest sterkeste prediktor for sykdomsfri overlevelse i ikke-klarcellede stadium 1-ovarialcancere. Klarcellede tumorer har uansett en dårligere prognose.
– DNA-ploiditet har en uavhengig prognostisk betydning i avansert ovarialcancer, der omkring 80 % av tumorene er aneuploide.
– DNA-ploiditet kan bidra til en inndeling av pasienter i prognostiske grupper, noe som kan være relevant for valg av terapi.
– En betydelig fraksjon av unge pasienter med stadium 1 epitelial ovarialcancer, i den lave risikogruppen, kan tilbys konservativ fertilitetsbesparende kirurgi.
– De fleste pasienter med avansert ovarialcancer har en dårlig prognose, men ved hjelp av multivariat analyse kan man identifisere prognostiske faktorer som også i denne situasjonen tillater å dele pasientene inn i ulike risikogrupper.
– S-fasefraksjonsbestemmelse er en lite brukbar variabel, spesielt ved bruk av parafininnstøpt vev.
– Alle væskestrømscytometriske DNA-diploide tumorer bør i tillegg undersøkes med bildecytometri.
– Heterogenitet med hensyn til DNA-ploiditet er et problem i omkring 15 – 20 % av tumorene. For å kunne bestemme den enkelte tumorens DNA-ploiditet bør det undersøkes minst to biopsier. Heterogeniteten er enda mer uttalt når det gjelder S-fasefraksjonsbestemmelse.
Kliniske anbefalinger
– DNA-ploiditetsanalyse med væskestrømscytometri og bildeanalyse samt morfometrisk analyse burde utføres i tillegg til den rutinemessige histopatologiske undersøkelsen av spesielt borderline og tidlig stadium ovarialcancer.
– Tilgjengeligheten til disse analysemetoder burde bli økt.
– I tilfelle disse undersøkelsene tyder på en gunstig prognose i middels høyt og lavt differensierte tumorer som har undergått en fullstendig kirurgisk stadiuminndeling, behøver ikke pasienten å få adjuvant kjemoterapi (29).
Anbefalinger for vitenskapelige undersøkelser
– De ovennevnte teknikkene og den prognostiske betydningen av informasjonen de fremskaffer bør bli gjenstand for prospektive studier.
– Resultatene publisert av Gajewski og medarbeidere (44) tilsier at DNA-innholdet i tumor burde være et randomiseringskriterium i prospektive kliniske undersøkelser. Den eneste studien så langt er gjort ved Det Norske Radiumhospital (29). Man burde især forsøke å analysere hvorvidt denne biologiske informasjonen kan bidra til at pasientbehandlingen kan tilpasses individuelt.
– En målsetting burde være å konstruere en indeks som kan identifisere pasienter med dårlig prognose, samtidig som den kan anvendes når terapeutiske avgjørelser skal tas. En slik indeks bør ha en positiv prediktiv verdi på minst 90 % (31).
