Artikkelen bygger på en undersøkelse publisert i Scandinavian Journal of Infectious Diseases (4)
I over hundre år har det rektale kvikksølvtermometeret vært det viktigste instrumentet for å måle kroppstemperatur, og målemetoden har således også vært en referanse for klinisk undersøkelse og beslutning. Av miljømessige årsaker er kvikksølvtermometre ikke lenger til salgs, noe som har skapt et behov for alternative målemetoder.
Av de nye målemetodene er infrarød tympanisk termometri blitt tatt i utstrakt bruk. Dette termometeret måler infrarød stråling fra trommehinnen og beregner kroppstemperaturen. Metodens styrke er at den er hygienisk, rask og enkel i bruk. Flere studier har konkludert med at metoden er nøyaktig og at resultatene stemmer godt overens med kjernetemperaturen i kroppen (1 – 3). Imidlertid er det i de senere år kommet rapporter som beskriver uakseptable avvik mellom infrarød tympanisk termometri og andre etablerte målemetoder i en klinisk sammenheng (4 – 9).
Vi tok i bruk infrarød tympanisk termometri i medisinsk avdeling i oktober 1995. På grunn av sprikende temperaturregistreringer foretok vi en prospektiv sammenliknende studie mellom infrarød tympanisk termometri og målinger med rektalt kvikksølvtermometer utført i en travel sykehusavdeling. Vi så også på interobservatørvariasjonen mellom to blindede målinger for infrarød tympanisk termometri og om erfaring med metoden ville bedre eventuelle uoverensstemmelser mellom resultatene.
Materiale og metode
Undersøkelsen ble gjort hos voksne pasienter innlagt i en medisinsk avdeling. Den ble utført over to tidsperioder mellom januar 1996 og februar 1998. 95 og 96 pasienter ble inkludert i de to periodene. I begge registreringsperiodene ble temperaturen målt en gang med rektalt kvikksølvtermometer og to ganger med infrarødt tympanisk termometer. De to målingene med infrarødt tympanisk termometer ble utført av forskjellige personer i pleiestaben, og de var blindet for de korresponderende resultatene. Alle målingene hos samme pasient ble utført innenfor et tidsrom av 15 minutter, og det ble ikke gitt noen anvisning om hvilket øre målingen skulle foretas i.
Til infrarød tympanisk termometri ble det brukt Ivac Core Check termometer (Ivac Company, San Diego, USA). Instrumentene ble kalibrert i samsvar med produsentens bruksanvisning. I annen registreringsperiode ble det i tillegg utført måling med digitalt rektalt termometer. Målingene ble utført av alle i pleiestaben, som bestod av både erfarne og nyutdannede sykepleiere, sykepleierstudenter og hjelpepleiere. Før registreringsperiodene ble produsentens brukerveiledning gjennomgått og en instruksjonsvideo ble vist. De første 150 pasientene av det totale antallet (n = 191) i studien ble fortløpende inkludert. For å få et tilstrekkelig antall pasienter med rektaltemperatur på 38 ˚C eller mer ble fortrinnsvis febrile pasienter inkludert i resten av den siste måleperioden.
Forskjellen i måleresultat mellom de to parallelle målingene med infrarød tympanisk termometri ble registrert. Målingene med rektalt kvikksølvtermometer ble sammenliknet med det første resultatet av målingene med infrarødt tympanisk termometer. Registreringer av temperaturer på 38 ˚C eller mer målt med kvikksølvtermometer (n = 33) ble også analysert separat. I den siste perioden ble måleresultatene med digitalt rektalt termometer også sammenliknet med målingene gjort med rektalt kvikksølvtermometer. Videre ble resultatene fra de to registreringsperiodene sammenliknet.
Forskjellene i måleresultater er presentert som medianverdier med 95 % konfidensintervall. Test på signifikans i distribusjonen av forskjellene ble gjort med Wilcoxons tegn-rang-test. Signifikansnivå p < 0,05 er benyttet. Grafisk fremstilling er gjort i samsvar med etablert metode for sammenlikning av to diagnostiske tester (10).
Resultater
Figur 1 er en grafisk fremstilling av forskjell i måleresultater mellom to metoder for temperaturmåling sammenholdt med gjennomsnittet av de to resultatene. Figur 1a er resultatene fra alle pasientene målt med infrarødt tympanisk termometer og rektalt kvikksølvtermometer. Figur 1b viser tilsvarende resultatene fra pasienter med rektaltemperatur ≥ 38 ˚C, og figur 1c resultatene fra målingene med de to rektale metodene. Resultatene fra den undersøkte målemetode er subtrahert fra resultatene målt med rektalt kvikksølvtermometer. Linjen i midten representerer gjennomsnittet av forskjellene, den øvre og den nedre linjen representerer henholdsvis gjennomsnitt ± 2 SD
Figur 2 viser søylediagram for hvordan forskjellene i måleresultatene av to blindede målinger med infrarødt tympanisk termometer fordeler seg
Hvis vi sammenlikner resultatene av målingene med infrarødt termometer og rektalt kvikksølvtermometer i de to registreringsperiodene, finner vi en median forskjellpå henholdsvis − 0,4 ˚C ( − 0,2 – – 0,5) og − 0,6 ˚C ( − 0,4 – − 0,8) når alle pasientene med temperaturer ≥ 38 ˚C er ekskludert. Median temperatur var imidlertid 36,9 ˚C (36,8 – 37,0) i første periode (n = 91) og 37,2 ˚C (37,0 – 37,3) i andre periode (n = 67). Disse to gruppene er derfor ikke statistisk sammenliknbare.
I hele materialet (n = 191) er median forskjell mellom temperaturene målt med infrarød tympanisk termometri og rektalt kvikksølvtermometer − 0,5 ˚C ( − 0,7 – − 0,4, p < 0,0001) (fig 1a). For pasienter med rektaltemperatur lik 38 ˚C eller høyere fant viderimot en median forskjell på − 1,4 ˚C ( − 1,9 – − 0,9, p < 0,0001) (fig 1b). Sensitiviteten for målinger med infrarød tympanisk termometri var 30,3 % for temperaturer lik eller høyere enn 38 ˚C sammenliknet med rektale temperaturmålinger med kvikksølvtermometer. Det ble ikke funnet temperatur ≥ 38 ˚C målt med infrarød tympanisk termometri hos noen av pasientene med rektaltemperatur < 38 ˚C. De to parallelle måleseriene med infrarødt tympanisk termometer utført av to forskjellige observatører hadde en median forskjell på 0,4 ˚C (0,3; 0,4, p < 0,0001) (fig 1c). Forskjellen var større enn 0,5 ˚C i 39,6 % av målingene (fig 2). Median forskjell i temperaturer målt med rektalt kvikksølvtermometer og rektalt digitalt termometer benyttet i siste måleperiode (n = 96) var 0,0 ˚C ( − 0,1 – 0). Den beregnede mediane forskjell for pasienter med temperaturer ≥ 38 ˚C var også 0,0 &r
ing;C.
Diskusjon
Vi har i denne studien prospektivt undersøkt nøyaktigheten av infrarød tympanisk termometri brukt i en medisinsk avdeling. For å få et realistisk resultat har vi brukt målinger utført i den kliniske hverdag. Det er derfor ikke gjort standardisering av målebetingelsene utover de instruksjonene som er gitt av instrumentets produsent. Den observerte forskjell på –0,5 ˚C mellom målingene med infrarød tympanisk termometri og rektalt kvikksølvtermometer er nedslående. Resultatene er i samsvar med det som ble funnet i en annen norsk studie hvor to forskjellige øretermometre ble testet (6).
Interobservatørvariasjonen er også stor, da nesten 40 % av de innbyrdes blindede målingene avvek mer enn 0,5 ˚C fra hverandre. Den første registreringsperioden fant sted relativt kort tid etter at målemetoden var tatt i bruk i avdelingen, og vi ønsket derfor å se om resultatene ville bli bedret etter en viss tids bruk (18 måneder). Selv om målingene ikke er statistisk sammenliknbare, gir de likevel inntrykk av at nøyaktigheten ikke blir bedret med økt erfaring hos staben. Mangel på effekt av læring er også blitt vist i en annen studie (6). Vi ønsket å evaluere metoden brukt i en klinisk hverdagssituasjon. Derfor valgte vi en så vidt heterogen observatørgruppe, hvor den eneste standardiseringen var instruksjonsprogrammet som fulgte instrumentene.
Det viktigste resultatet fant vi imidlertid i pasientgruppen med temperaturer lik eller høyere enn 38 ˚C. Det ble i denne gruppen registrert et betydelig avvik mellom målemetodene. Med en sensitivitet på bare 30,3 % med hensyn til å oppdage feber er infrarød tympanisk termometri lite egnet som screeningmetode. Med en forskjell som øker med temperaturen, er det også vanskelig å legge til en fast korreksjonsfaktor i målingene.
Resultatene fra den første måleperioden medførte at vi ønsket å teste en alternativ metode i siste periode. Resultatene fra de rektale digitale termometrene viste seg å stemme svært godt overens med resultatene fra rektalt kvikksølvtermometer, både for hele gruppen og for de febrile pasientene.
Studier har altså vist variable resultater med hensyn til metodens nøyaktighet (1 – 9). En mulig årsak til dette er varierende grad av standarisering i de refererte studier. Tiden fra instrumentet føres inn i ytre øregang og til målingen utføres samt posisjonen av instrumentet i forhold til trommehinnen ser ut å være viktig for metodens nøyaktighet (9). I en studie ble det demonstrert at nedkjøling av pasientens ansikt influerte på den tympaniske temperatur, men ikke på temperaturen målt i oesophagus (11). På den annen side synes ikke cerumen å influere på måleresultatet i særlig grad (12 – 14).
Konklusjon
Det er uakseptable forskjeller i temperaturer målt med infrarødt tympanisk termometer og rektalt kvikksølvtermometer brukt i en ustandardisert sammenheng i en vanlig sykehusavdeling. Med rektalt kvikksølvtermometer som gullstandard har infrarød tympanisk termometri altfor lav sensitivitet til å registrere feber. Det rektale digitale termometeret ser derimot ut til å representere et godt alternativ.
