Gulping og regurgitasjon av mageinnhold til oesophagus er et hyppig fenomen hos spedbarn. Ved fire måneders alder gulper opptil 67 % av friske spedbarn, men hyppigheten avtar betydelig allerede ved sju måneders alder (1). Gulping må betraktes som en fysiologisk tilstand i denne aldersgruppen. Avtakende gulping har sammenheng med den anatomiske utviklingen av spiserør og magesekk. Dessuten blir maten etter hvert fastere, og barna sitter mer i oppreist stilling.
Diagnosen gastroøsofageal refluks er derimot uttrykk for en patologisk økt regurgitasjon av mageinnhold til oesophagus og sees hos barn i alle aldre. Prevalensen av gastroøsofageal refluks hos mentalt retarderte barn er høyere enn hos andre barn (2).
Gastroøsofageal refluks er en motilitetsforstyrrelse som fører til økt eksponering av mageinnhold i oesophagus. Selv om patogenesen er multifaktoriell, spiller en insuffisient nedre oesophagussfinkter en betydelig rolle i sykdomsprosessen. Hovedsakelig skjer refluksen ved sfinkterrelaksasjoner utenom svelging. Forsinket gastrisk tømming kan medføre gastroøsofageal refluks og kan være viktigste årsak til tilstanden hos noen pasienter (3 – 5). Svekket nedre basalt sfinktertrykk er en sjelden årsak.
I spedbarnsalderen gir gastroøsofageal refluks symptomer som gulping, skriking, uro, spisevegring, sjeldnere apn‘- og livløshetsanfall, forsinket vektøkning og nedsatt lengdevekst. Hos eldre barn er oppkast, brystbrann, obstruktive lungesymptomer, hematemese og jernmangel de hyppigste symptomene. Det er ikke mulig å skille gastroøsofageal refluks uten øsofagitt klinisk fra gastroøsofageal refluks med øsofagitt, selv om hematemese tyder på sistnevnte. Man er her avhengig av å bruke endoskopisk diagnostikk (6 – 8).
Diagnosen gastroøsofageal refluks stilles ved 24-timers pH-registrering med målepunkt 3 – 5 cm over nedre oesophagussfinkter. Prosentandelen av døgnet med pH under 4 i oesophagus kalles refluksindeks. Normalverdier av refluksindeks er definert å være ≤ 8 – 9 % i spedbarnsalderen (9) og avtar til 3,5 – 4 % etter det første leveåret (10, 11). Både forhøyet refluksindeks og kliniske symptomer på refluks må være til stede for at man kan stille diagnosen.
Peptiske oesophagusstrikturer er en fryktet, men sjelden påvist komplikasjon til gastroøsofageal refluks med øsofagitt. Svelgevansker (dysfagi), gulping, brekning, ubehag og smerter ved svelging (odynofagi) er de typiske symptomene ved oesophagusstriktur. Most og tyntflytende mat og drikke kan derimot passere oesophagus uten besvær.
Ved Barneklinikken, Haukeland Sykehus har vi i perioden november 1997 til juni 1999 påvist oesophagusstriktur som følge av tidligere ikke erkjent eller underbehandlet gastroøsofageal refluks hos seks pasienter, to jenter og fire gutter i alderen 2,5 – 11 år. To gutter hadde Downs syndrom og en jente hadde spastisk tetraplegi etter fødselsasfyksi. Aktuelle kliniske data er vist i tabell 1. pH-målingene ble utført med antimonelektrode tilkoblet Synectics Digitrapper Mk III og programvare for pediatrisk bruk. For oesphagusmanometri benyttet vi utstyr fra Synectics Medical. Øvre endoskopi ble utført med Olympus videoskop, ballongutstyr fra Boston Scientific og Endo-Tech, bougierutstyr fra Medinor.
Tabell 1 Kliniske data vedrørende seks pasienter med oesophagusstriktur
Pasient
Kjønn
Alder ved diagnose (år)
Symptom-varighet (år)
Gulping/brekning
Svelge-vansker
Obstruktiv lungesykdom
Dystrofi
Nevrologiske funn
1
K
8
5
Ja
Ja
Nei
Nei
Nei
2
K
2
2
Ja
Ja
Ja
Nei
Nei
3
M
5
4,5
Ja
Ja
Ja
Nei
Downs syndrom
4
M
2
1,5
Ja
Ja
Nei
Uttalt
Downs syndrom
5
K
9
1
Ja
Ja
Nei
Lett
Cerebral parese
6
M
11
2
Ja
Ja
Ja
Markert
Nei
Pasient 1 . Ni år gammel jente som på grunn av gastroøsofageal refluks ble behandlet med cisaprid fra sju måneders til to års alder. I de følgende årene var hun ikke plaget av brekninger, men hun hadde tidlig metthetsfølelse og vansker med å svelge. På grunn av svelgevanskene ble det ved åtte års alder utført en røntgenundersøkelse av øvre gastrointestinaltractus som viste en langstrakt oesophagusstriktur (fig 1a). Vekt i forhold til høyde var ved 10. percentil. 24-timers pH-registrering viste økt refluksindeks (15,8 %), hvor lengste refluksepisode varte 52 minutter. Ved oesophagusmanometri var det ikke normale, propulsive trykkbølger, men simultan trykkstigning i alle oesophagusprobene. Funnet er forenlig med manglende normal peristaltisk bevegelse i oesophagus. Det lyktes ikke å lokalisere nedre sfinkter. Strikturen ble endoskopisk verifisert. Hun ble behandlet med cisaprid, omeprazol og endoskopisk blokking. Det var lite besvær allerede etter fire blokkinger, og ny røntgenundersøkelse viste bedring både morfologisk og funksjonelt (fig 1b). På grunn av behov for gjentatte ballongdilatasjoner er hun nylig likevel blitt operert med Nissens fundoplikasjon.
Figur 1 a) Røntgenundersøkelse av øvre gastrointestinaltractus som viser innsnevring og forsinket kontrastpassasje i midtre del av oesophagus. b) Bedring av kontrastpassasjen etter strikturblokking
Pasient 2 . Tre år gammel pike som hadde uttalt gulpetendens i nyfødtperioden. Senere endret dette seg til oppkast, av og til også hematemese. Brekningene var oftest ved måltider. Hun hadde ubehag ved svelging av fastere mat og kunne etter hvert bare spise most mat. Vekt i forhold til høyde var ved 25. percentil. På grunn av obstruktive lungesymptomer ble hun behandlet med flutikason. Både røntgenundersøkelse av øvre gastrointestinaltractus og endoskopi viste en distal oesophagusstriktur. 24-timers pH-registrering viste markert refluks med refluksindeks 16,9 %, lengste episode varte 20 minutter. Pasienten ble behandlet med cisaprid, omeprazol og gjentatte blokkinger etter behov. Hun fikk oesophagusperforasjon med mediastinitt som komplikasjon til blokking ved prosedyre nummer 7 og trengte intensiv behandling i tre uker. Nissens fundoplikasjon er planlagt på et senere tidspunkt.
Pasient 3 . Seks år gammel gutt med Downs syndrom, som var operert for atrioventrikulær kanal og hadde sekundær mitralinsuffisiens. Han ble behandlet for obstruktiv lungesykdom med inhalasjonssteroider og betaagonister, og var hyppig innlagt i sykehus på grunn av residiverende luftveisinfekjoner, spesielt pneumonier. Fra seks måneders alder hadde han økende dysfagi av mat med fast konsistens. Grøt og væske passerte derimot uten problemer. Hematemese og melena ble observert gjentatte ganger. Vekt i forhold til høyde var ved 10. percentil. Ved 24-timers pH-registrering kunne det påvises markert refluks med refluksindeks på 53,1 %. Lengste episode varte 89 minutter. Oesophagusmanometri viste reduserte amplituder av de peristaltiske bølger. Endoskopi viste en markert striktur (fig 2a, b). Han behandles fortsatt med cisaprid, omeprazol og gjentatte blokkinger etter behov. Nissens fundoplikasjon planlegges utført.
Figur 2 a) Endoskopisk bilde som viser den peptiske strikturen. b) Endoskopisk bilde ved strikturblokking
Pasient 4 . 2,5 år gammel gutt med Downs syndrom. Han ble ammet uten problemer de første fem måneder, men deretter gulpet han mye og kastet opp etter måltidene. Han vegret seg senere mot å spise fast mat frem til halvannet års alder. Han tok til seg most og tyntflytende mat uten problemer. Han ble innlagt i Barneklinikken to år gammel med mistanke om kumelks- og glutenintoleranse. Ved innleggelsen var han ekstremt dystrofisk med vekt 6 kg (2 kg under 2,5-percentilen for vekt i forhold til høyde). Røntgenundersøkelse av øvre gastrointestinaltractus viste en stenose i distale tredel av oesophagus. Dette ble verifisert endoskopisk. 24-timers pH-registrering viste uttalt refluks med refluksindeks 27,5 %, lengste episode varte 42 minutter. Han ble siden behandlet med cisaprid, omeprazol og gjentatte blokkinger etter behov. Nissens fundoplikasjon er nylig utført.
Pasient 5 . Ni år gammel jente med spastisk tetraplegi, hydrocephalus, psykisk utviklingshemning og epilepsi etter fødselsasfyksi. Hun hadde alltid hatt vansker med å svelge fast føde, det siste året hadde hun også hatt problemer med tyntflytende føde. Vektøkning ble etter hvert avflatende til under 2,5-percentilen for vekt i forhold til høyde. I forbindelse med planlagt innleggelse av perkutan-endoskopisk gastrostomi, fant man en striktur i nedre del av oesophagus og øsofagitt grad III. 24-timers pH-registrering er ikke utført. Hun behandles nå med cisaprid og omeprazol og skal følges opp med ny endoskopi og vurdering av behov for blokking av strikturen. Nissens fundoplikasjon blir sannsynligvis nødvendig.
Pasient 6 . 11 år gammel gutt som ble henvist på grunn av svelgevansker som eneste symptom og med økende plager de siste to årene. Han hadde brekninger i forbindelse med måltidene og brukte langt tid på å svelge. Atopiker, behandles for astma med inhalasjonssteroider og betaagonister. Han var dystrofisk med vekt 3 kg under 2,5-percentilen for vekt mot høyde. 24-timers pH-registrering viste refluks med refluksindeks 7,3 % og lengste episode på 22 minutter. Øvre endoskopi viste øsofagitt grad II og et trangt segment i nedre del av oesophagus. Etter fem ukers behandling med cisaprid og omeprazol viste røntgenundersøkelse av øvre gastrointestinaltractus et område på 5 – 6 cm lengde distalt i oesophagus som var noe trangere enn resten og som relakserte mindre. Ny endoskopi planlegges utført.
Diskusjon
De seks pasientene med oesophagusstriktur som følge av gastroøsofageal refluks var i alderen 2 – 11 år og ble diagnostisert i tidsrommet 1997 – 99. Pasientene kom fra helseregion 3 (nå helseregion Vest), som har en populasjon på 205 138 personer under 16 år. Ifølge de andre barneavdelingene i regionen er det ikke diagnostisert oesophagusstriktur på grunn av gastroøsofageal refluks hos andre barn i denne perioden.
Gastroøsofageal refluks med øsofagitt er angitt å forekomme relativt hyppig hos barn (12, 13). I to studier ble det ved endoskopi av barn med vedvarende plager forenlig med gastroøsofageal refluks påvist refluksøsofagitt hos henholdsvis 83 % og 61 % av pasienter under to år (12, 13). I disse materialene er diagnosen øsofagitt stilt ved histologisk undersøkelse av biopsier. Ifølge Dahms (14) sees makroskopiske øsofagittforandringer bare hos en tredel av pasienter med histologisk verifisert øsofagitt.
Varighet av enkeltepisoder, antall episoder per døgn og kroppsstilling avgjør om øsofagitt utvikles. Langvarig syreirritasjon og påvirkning av proteolytiske enzymer og pepsin fører via peptisk øsofagitt til kronisk inflammasjon med utvikling av regenerasjonsvev og risiko for utvikling av strikturdanning. Den nedre delen av oesophagus rammes hyppigst. En studie basert på dyreforsøk har vist at kombinasjonen av saltsyre og pepsin skader den subglottiske mukosaen sterkere enn saltsyre alene (15).
Omtrent 5 % av alle pasienter som ikke er behandlet for refluksøsofagitt utvikler oesophagusstriktur (16). Hos voksne er andelen høyere. Voksne med gastroøsofageal refluks kan utvikle Barretts oesophagus (opptil 15 %) og oesophagusstrikturer (10 – 20 %) (17, 18). Det foreligger få data om slike komplikasjoner hos barn.
Ved Barneklinikken, Haukeland Sykehus, ble det i perioden 1977 – 97 diagnostisert oesophagusstrikturer på grunn av gastroøsofageal refluks hos bare to pasienter. Det synes påfallende at vi nå har påvist oesophagusstrikturer som følge av gastroøsofageal refluks hos såpass mange barn over den påfølgende toårsperioden. Det er mulig at pasienter med denne problematikken tidligere kan ha vært oversett når strikturen har vært av moderat grad. Svelgeproblemer med hindret boluspassasje gjennom oesophagus er imidlertid såpass alarmerende symptomer at man ville forvente at slike pasienter raskt ble henvist til spesialist. Vi antar derfor at det vi nå har sett er en tilfeldig opphopning av tilfeller.
Øsofagitt i barnealderen er hyppig assosiert med dysmotilitet (peristaltisk dysfunksjon) i oesophagus. Denne tilstanden kan debutere med smerter under svelging og retrosternalt ubehag (19). Ved oesophagusmanometri kan det sees reduserte amplituder og uregelmessige motoriske bølger (forsinket eller feilaktig utbredelse, ikke-peristaltisk eller simultane bølger, gjentatte kontraksjoner). Dette kan føre til en ond sirkel med hypotensjon av nedre oesophagussfinkter, gastroøsofageal refluks og ytterligere mucosaskade. Vedvarende sykdomsprosesser kan føre til betennelsesreaksjon med fare for strikturdanning.
Behandling av peptisk oesophagusstriktur er dilatasjon med ballong eller bougierkateter, utført via endoskop (20). Dette må gjøres hyppig i begynnelsen og sjeldnere etter hvert som svelgeproblemene avtar. Hos noen pasienter vil et par blokkinger være tilstrekkelig, men hos andre kan det være nødvendig med gjentatte behandlinger over flere år. Nissens fundoplikasjon må vurderes ved svikt i medikamentell behandling eller ved kortvarig effekt av blokking (21). Ved denne operasjonen, som utføres med laparotomi eller ved endoskopisk kirurgi, legges deler av fundus ventriculi omkring oesophagus, slik at passasjen blir trangere.
Cisaprid og omeprazol gis for å redusere videre refluksskade. Cisaprid stimulerer gastointestinal motilitet via serotoninreseptorer med prokinetisk virkning. Medikamentet er vel etablert for bruk hos barn (22, 23). Omeprazol er en effektiv protonpumpehemmer som hemmer syresekresjonen. Ved refluksøsofagitt fører omeprazolbehandling til rask tilheling av øsofageale mucosalesjoner (3). Omeprazol har vist seg å påvirke verken den nedre øsofageale sfinktermekanisme eller gastrisk tømmingstid (24).
Peptiske strikturer som følge av gastroøsofageal refluks med øsofagitt er en sjelden komplikasjon, men representerer et alvorlig problem for pasientene. Peptiske strikturer krever langvarig behandling og nøye oppfølging. Det er derfor viktig at leger er oppmerksomme på gastroøsofageal refluks og sørger for adekvat undersøkelse og behandling på et tidlig tidspunkt. Dette lindrer pasientens plager og gir dermed bedre livskvalitet og kan trolig forhindre at det utvikles øsofagitt med risiko for strikturer (4). Man må være spesielt oppmerksom på dette hos barn med hjerneskade (2), særlig ved spastiske kvadriplegier og uttalt skoliose. Tre av seks pasienter med striktur i vårt materiale hadde hjerneskade. Dette kan tyde på at risikoen for å utvikle strikturer på grunn av udiagnostisert eller underbehandlet refluks, henholdsvis øsofagitt er større i denne gruppen.
Å skille barn med ukomplisert og uskyldig gulping fra barn som utvikler komplikasjoner på grunn av gastroøsofageal refluks, er en utfordring for allmennpraktiserende leger og pediatere.
Det er problematisk å gi praktiske retningslinjer for når et barn skal henvises til utredning for gastroøsofageal refluks. Dette må vurderes ut fra klinisk skjønn. Hematemese, svelgevansker og ernæringsproblemer med dårlig vektøkning er klare indikasjoner. Små spedbarn med apn‘anfall er også kandidater for 24-timers pH-registrering. Stadig gulping og gråt på grunn av smerter og ubehag er også grunner til videre undersøkelse. Røntgenundersøkelse med kontrast i oesophagus er av liten verdi i diagnostikk av gastroøsofageal refluks, men er nødvendig i diagnostikk av oesophagusstrikturer og bør gjøres, helst videoskopisk, på vide indikasjoner. En 24-timers pH-registrering bør være en standardundersøkelse ved alle landets barneavdelinger. Øvre endoskopi og oesophagusmanometri er en oppgave for spesialister med barnegastroenterologisk kompetanse.
