Håndhygiene – er hånddesinfeksjon den beste løsning?

Mikrobeflora og hender

Mikrober på hendene kan deles i tre grupper. Den fysiologiske permanente flora, eller normalfloraen, omfatter flere typer bakterier og fyller en viktig oppgave ved å motvirke kolonisering av huden med patogene mikrober. Den transiente floraen kan inneholde patogene bakterier som kan kolonisere huden, men overlever vanligvis ikke særlig lenge. Denne floraen kan imidlertid bety mye for spredning av patogene bakterier i sykehus. I motsetning til den permanente floraen kan den transiente fjernes forholdsvis lett mekanisk med håndvask eller -desinfeksjon. Den tredje type bakterier utgjør de mikrobene som er årsak til infeksjoner i hendene, slik som panaritium, neglerotbetennelser og abscesser.

I hvilke situasjoner er håndhygiene viktig?

Statens institutt for folkehelse har utgitt retningslinjer for håndhygiene i 1990 basert på en ekspertkonferanse (tab 1) (9). Kirurgisk håndhygiene omfattes ikke av disse retningslinjer. Håndvask og hånddesinfeksjon regnes i retningslinjer som likeverdige metoder.

I hvilke situasjoner håndhygieniske tiltak skal utføres er avhengig av hvor omfattende den fysiske berøringen med pasienten er, graden av mulig forurensning, pasientens smittestatus, mottakelighet for infeksjon og den prosedyren som skal gjennomføres. Det kan også være nødvendig å desinfisere eller vaske hendene mellom forskjellige gjøremål overfor samme pasient for å hindre krysssmitte fra forskjellige deler av kroppen. Håndvask bør alltid utføres ved synlig forurensning av hendene. Ved kontakt som innebærer vesentlig fare for kontaminering av hendene med et høyt antall mikrober eller med multiresistente bakterier, anbefales i tillegg bruk av beskyttelseshansker. Hanskebruken hindrer i mange tilfeller dessverre ikke bakteriell kontaminering av hendene fordi engangshansker ofte ikke er tette nok (10, 11). Håndvask eller hånddesinfeksjon er derfor alltid nødvendig etter at hanskene er fjernet.

Håndvask eller hånddesinfeksjon?

Man skiller mellom vanlig håndvask med såpe og vann, hygienisk håndvask (hand scrub) med desinfiserende såpe og hygienisk hånddesinfeksjon (hand rub) med preparater som vanligvis inneholder alkoholer, klorheksidin eller jodofor. Hvordan håndvask eller -desinfeksjon bør utføres angis i tabell 2 resp. figur 1.

Figur 1   Hvordan bør hånddesinfeksjon utføres?

Ehrenkranz stilte nylig et spørsmål om håndvask eller hånddesinfeksjon skulle foretrekkes: Bland soap handwash or hand antisepsis. The pressing need for clarity (12). Andre spissformulerer problemet ytterligere ved å tilføye: Wash hands, disinfect hands, or don”t touch? Which, when, and why (13). Det eksisterer åpenbart flere metoder for å hindre overføring av patogene mikrober fra helsearbeidere til pasienter. Hvis ingen av metodene gjennomføres riktig eller ikke i det hele tatt, øker risikoen for spredning av mikrober i sykehusmiljøet betydelig.

Det mangler internasjonalt godkjente og standardiserte mikrobiologiske tester for desinfeksjonsmidler. Dessuten har vi få kliniske studier av bruken av hånddesinfeksjon. Dette har bidratt til usikkerhet rundt denne praksisen, spesielt i anglosaksiske land hvor vanlig håndvask overveiende brukes. I Norge er også vanlig håndvask fortsatt hyppigst. Hånddesinfeksjon er derimot utbredt på kontinentet, i Sverige og i Danmark. Fra eksperimentelle studier vet vi at vanlig håndvask kan redusere mikrobemengden på hendene med 2 log10, hygienisk håndvask med 2 – 3 log10 og hånddesinfeksjon med 60 – 70 % alkohol med 3 – 4 log10 (14). En ny studie bekreftet andre liknende studier og viste signifikant større reduksjon av bakteriell kolonisering etter hånddesinfeksjon med 70 % alkoholbasert løsning kombinert med 0,5 % klorheksidinglukonat enn med vanlig håndvask i klinisk rutinearbeid (11). Andre undersøkelser tyder på at alkoholbaserte desinfeksjonsmidler kan ha fordeler i forhold til andre metoder når det gjelder eliminering av multiresistente grampositive bakterier (15, 16).

Den kliniske betydning av alle disse undersøkelsene er imidlertid uklar. I en større oversikt diskuteres en rekke nyere studier (17). De få undersøkelsene som forsøker å korrelere forskjellige håndhygienetiltak til kliniske data indikerer at hånddesinfeksjon reduserer infeksjonsraten i større grad enn vanlig håndvask. Den eneste studien som relaterer bruken av alkoholiske løsninger til infeksjonshyppigheten og som ikke viste tilstrekkelig effekt, kan kritiseres metodologisk; alkoholløsning ble brukt i for liten mengde og delvis fortynnet på våte hender (18). I denne studien var klorheksidinspritløsning klinisk mer effektivt enn vanlig såpevask.

Det ideelle desinfeksjonsmiddel bør ha følgende egenskaper: rask virkning, bredt mikrobiologisk spektrum, ingen toksisitet, ikke hudirriterende eller allergiserende og være behagelig for brukeren. Alkoholer, ofte i kombinasjon (f.eks. etanol og isopropanol), egner seg godt til huddesinfeksjon på grunn av raskt innsettende og god mikrobedrepende effekt. Det kan være et praktisk problem at alkoholløsningen mister sin effekt hvis den blir fortynnet med vann. Andre desinfeksjonsmidler, f.eks. klorheksidin og jod kan tilsettes alkoholene, spesielt når langvarig effekt er ønsket. Disse sistnevnte kombinasjonene kan imidlertid øke faren for hudirritasjon og allergisering. Tabell 3 gir oversikt over de hyppigst brukte hånddesinfeksjonsmidlers egenskaper (19). Desinfeksjonsmidler kan enkelte ganger ha dårligere effekt mot visse mikrober (f.eks. Clostridium difficile, nakne virus m.m.). Bruken av beskyttelseshansker i tillegg er i slike situasjoner nødvendig.

Hvorfor er håndhygienen så vanskelig?

Flere faktorer bidrar i den kliniske hverdag til at håndvask eller hånddesinfeksjon gjøres i under halvparten av de situasjoner hvor det ansees nødvendig.

Nosokomiale infeksjoner oppstår som oftest sporadisk, og blir nok ofte ikke oppfattet som direkte relatert til mangelfull håndhygiene. Det kan være at helsepersonell ikke alltid er klar over situasjoner hvor håndvask er nødvendig. Det kan være at man rett og slett glemmer å vaske hendene, at man er uenig i anbefalingene eller at man betrakter enkelte situasjoner som lavrisikokontakter (f.eks. blodtrykks-, pulsmålinger). Av uklare årsaker kan håndvaskfrekvensen variere mellom forskjellig typer helsearbeidere (leger, sykepleier) (8) og mellom forskjellige kliniske avdelinger (20).

Pittet og medarbeidere undersøkte i en elegant studie faktorer som bidrog til dårlig etterlevelse av håndhygienetiltak ved et stort europeisk universitetssykehus (21). Gjennomsnittlig oppfølging av anbefalingene var 48 %. En ny observasjon av spesiell interesse var at etterlevelse var dårligere før høyrisikoprosedyrer, i intensivavdelingene og med økende intensitet i pasientbehandlingen, dvs. i situasjoner hvor håndhygieniske tiltak ville være spesielt viktig. Det ble også for første gang dokumentert at stor arbeidsbelastning er assosiert med dårligere håndhygiene. Sykepleiere vasket hendene oftere enn leger og annet helsepersonell.

Helsearbeidere angir også ofte at de har for lite tid eller at de har problemer med hudirritasjon og -tørrhet (22, 23). Hyppig håndvask kan føre til økende hudplager og kroniske dermatitter (24, 25). Hender med hudplager koloniseres ikke bare lettere med potensielt patogene mikrober (26), men er også vanskeligere å desinfisere (27).

Årsaken til mangelfull etterlevelse vil sjelden være at man helt bevisst neglisjerer nødvendigheten av håndhygienetiltak. Ofte kan det også være vanskelig å gjennomføre håndvask etter anbefalte metoder. En studie viste at tiden for håndvask i over 90 % av tilfellene er betydelig kortere enn anbefalt (28). Voss & Widmer (29) studerte tidsaspekter ved håndhygienetiltak i en intensivavdeling. De beregnet at vanlig håndvask krevde over fem ganger så mye av sykepleiernes tid som hånddesinfeksjon. De konkluderte derfor med at 100 % etterlevelse ved håndvask av tidsmessige årsaker i praksis ikke ville kunne være forenlig med den nødvendige pasientbehandlingen. Man kunne oppnå bedre resultater ved å praktisere hånddesinfeksjon.

Problemet med bruken av engangshansker synes å være at den kan gi følelsen av falsk trygghet, og at man derfor glemmer håndvask eller -desinfeksjon. Bruken fører også til merarbeid i den kliniske hverdag. Disse faktorene kan resultere i dårlig etterlevelse i forhold til de nødvendige håndhygieniske tiltakene (11, 30)

Hvordan kan håndhygienen forbedres ved våre sykehus?

At retningslinjer for riktig håndhygiene ikke følges opp av helsearbeidere, reflekterer fundamentale problemer i atferd, oppførsel, tro og meninger. Det finnes ingen enkle løsninger på dette problemet. Det er gjort mange forsøk på å bedre etterlevelse av retningslinjer for håndhygienen (31 – 34). Undervisningsprogrammer som begynner i studietiden, med kontinuerlig videreføring under etterutdanning og stadige tilbakemeldinger har vist seg å ha en positiv effekt. Dessverre gir dette i de aller fleste tilfeller kun forbigående resultater. Det er vanskeligere å oppnå vedvarende forandringer i grunnleggende atferd.

Positive rollemodeller har stor betydning. Eldre helsearbeideres atferd blir ofte «overtatt» av de yngre. Dårlig praksis kan lett læres ved sykesengen, men det er vanskelig å bli kvitt faste vaner senere.

Praktiske og organisatoriske forandringer kan være veien å gå. Å redusere tiden som må brukes på håndhygiene kan gjøre dette mer overkommelig for helsearbeidere. Uhensiktsmessig plassering av vasker kan være årsaken at det er vanskelig og tidkrevende med håndvask. Dispensere for desinfeksjonsmiddel ved pasientsengen og på flere andre lett tilgjengelige lokalisajoner i sykehuset er en strategi som kan øke etterlevelse betydelig. Kontrollerte studier er imidlertid nødvendig for å bevise dette.

En av de hyppigste grunner til ikke å vaske hendene er faktisk engstelsen for hudskader. En potensiell løsning er å bruke hudskånende midler. Flere studier taler for at alkoholbaserte desinfeksjonsmidler med mykgjørende tilsetningsstoffer som f.eks. glyserin forårsaker mindre dermatitt (26, 35).

Konklusjon

Manglende etterlevelse med henblikk på håndhygienepraksis er et vesentlig problem ved våre sykehus. Mange av årsakene kan identifiseres. Intervensjon kan ha bedre effekt hvis man konsentrerer seg om definerte grupper av helsearbeidere og sykehusavdelinger i tillegg til spesielle behandlingssituasjoner i den kliniske hverdag. Viten om at grad av etterlevelse er relatert til arbeidsintensitet og -mengde bør føre til at vi ikke bare ser problemet i tilknytning til individuell atferd. Løsningen kan like godt ligge i relativt enkle praktiske tiltak. Bedre tilgang til vaske- og desinfeksjonsmidler og mer utstrakt bruk av hånddesinfeksjon i stedet for håndvask kan muligens bedre håndhygienestandarden også ved norske sykehus.

Etter å ha tolerert mangelfull håndhygiene i over 150 år bør vi nå se alvorlig på mulighetene for å bedre hygienestandarden ved sykehusene. God håndhygiene som et basalt sykehushygienisk prinsipp er fortsatt den mest kostnadseffektive metoden i forebygging og kontroll av sykehusinfeksjoner (36).