Det er velkjent at 25 – 40 % av pasienter med primært Sjögrens syndrom har interstitiell nefritt med en defekt i tubulusfunksjonen (1 – 3). Vanligvis medfører dette en mild metabolsk acidose og en sekundær kaliurese med varierende grad av hypokalemi. De fleste tilfeller er subkliniske, men hypokalemisk indusert paralyse som primærmanifestasjon ved primært Sjögrens syndrom er tidligere beskrevet (4 – 6). Det er imidlertid en sjelden debutform, og er tidligere ikke rapportert i Tidsskriftet.
Pasienten. En tidligere frisk 24-årig thailandsk kvinne ble innlagt under diagnosen polyradikulitt. Hun hadde en ukes sykehistorie med progredierende ekstremitetspareser, og siste døgn før innleggelsen hadde paresene progrediert raskt. Hun var blitt sengeliggende og kunne ikke lenger løfte ekstremitetene fra underlaget. Pasienten hadde ikke diar‘ og brukte ikke laksantia, diuretika eller andre medikamenter. Hun var gift, hadde bodd i Norge i fem år og hadde gjennomført to normale svangerskap og fødsler, siste fødsel fem måneder før aktuelle innleggelse.
Ved innkomst var hun sengeliggende, hadde god egenrespirasjon, var afebril og blodtrykket var 90/65 mm Hg.
Tabell 1 Syre-base-data samt aniongap i urin og serum
|
Dag 1
|
Dag 2
|
|
pH i serum
|
7,30
|
7,23
|
|
S-bikarbonat (mmol/l)
|
9
|
11
|
|
Aniongap i serum (mmol/l)
|
19
|
9
|
|
pH i urin
|
Ikke målt
|
7,0
|
|
Aniongap i urin (mmol/l)
|
Ikke målt
|
44
|
Det ble nå konkludert med en sannsynlig distal renal tubulær acidose type 1, og pasienten ble utredet videre bl.a. med henblikk på primært Sjögrens syndrom. Hun benektet leddsmerter, unormal tretthet samt tørrhet i øyne, munn og vagina, og den kliniske undersøkelsen gav heller ikke mistanke om sicca-fenomen. Immunologiske prøver viste imidlertid en positiv ANA med titer 640 (normalt mindre enn 40), negativ anti-nDNA med titer < 10 (normalt mindre enn 10), mens anti-ENA var sterk positiv med titer > 80 U (normalt mindre enn 20 U) i form av sterk positiv anti-SSA med titer > 80 U (normalt mindre enn 20 U) og moderat positiv anti-SSB med titer 50 U (normalt mindre enn 20 U). Antinøytrofilt cytoplasmatisk antigen (ANCA) og antistoff mot mitokondrier og glatt muskulatur var negative. Leppebiopsi viste to lymfocyttfoci per 4 mm2, altså funn forenlig med primært Sjögrens syndrom. Øyelegeundersøkelse åtte måneder etter utskrivningen viste normale funn ved Schirmers test, rose bengal-test og normal tåreoppbrekningstid (tear break-up time). Urografi viste funn forenlig med nefrokalsinose.
Pasienten behandles med peroralt kaliumsitrat og er nå fulgt poliklinisk i to år. Hun er helt stabil med denne behandlingen, har fremdeles ikke utviklet sicca-fenomen og hennes thyreoideaprøver er normaliserte.
Diskusjon
Pasienten kom inn med slappe ekstremitetspareser, og det var ingen andre symptomer eller kliniske funn. Kombinasjonen av hypokalemi, positivt aniongap i urinen, høy urin-pH og en hyperkloremisk metabolsk acidose er diagnostisk for distal renal tubulær acidose (7). Aniongap i urinen er inverst korrelert med urinens ammoniuminnhold, og et høyt aniongap vil derfor være uttrykk for lav ammoniumutskilling (7). Redusert utskilling av syre gjennom nyrene ved distal renal tubulær acidose kan skyldes flere mekanismer (8, 9). Immunhistokjemiske undersøkelser av nyrebiopsier har vist manglende protonpumper i de interponerte cellene i samlerørene både ved idiopatisk distal renal tubulær acidose og ved distal renal tubulær acidose sekundært til primært Sjögrens syndrom (10). Dette er mest sannsynlig hovedmekanismen til den reduserte syreutskillingen, men økt luminal membranpermeabilitet med tilbakediffusjon av protoner eller redusert natriumreabsorpsjon i distale tubuli med endret elektrisk gradient for protonutskilling kan i noen tilfeller være medvirkende (8, 9). Pasienten hadde ved innkomst noe høyere s-aniongap enn forventet ved en ren hyperkloremisk metabolsk acidose (tab 1). Hun var imidlertid hypotensiv, og hennes metabolske acidose kan ha vært en blanding av en laktacidose og en hyperkloremisk acidose. Aniongapet var imidlertid innen referanseområdet dag 2, og pasienten hadde da en sikker hyperkloremisk metabolsk acidose.
Økt kaliumutskilling ved distal renal tubulær acidose skyldes dels redusert protonutskilling distalt i nefronet, noe som medfører økt kaliumutskilling for å opprettholde elektronøytralitet, dels redusert reabsorpsjon av kalium som følge av redusert opptak i de interponerte cellene (11, 12). Kaliumutskilling kan vanligvis reduseres ved å korrigere acidosen, noe som medfører økt konsentrasjon av bikarbonat i nyretubuli. Diffusjonsgradienten for protoner vil dermed øke, og behovet for økt kaliumutskilling reduseres tilsvarende. Det vil si at korrigering av acidosen er helt vesentlig for å redusere kaliumutskillingen. Dersom defekten er lokalisert til redusert hydrogen-kalium-ATPase-aktivitet i de interponerte cellene i samlerørene, vil kaliumtilførsel som regel være nødvendig selv om acidosen er korrigert (8).
Distal renal tubulær acidose er ofte assosiert med nyrestein og nefrokalsinose (13). Det skyldes hyperkalsuri sekundært til redusert kalsiumreabsorpsjon i nyretubuli og økt frisetting av kalsium fra skjelettet. Ved nefrokalsinose eller residiverende steindanning i urinveiene bør acidosen korrigeres med kaliumsitrat, ikke med natriumbikarbonat, for å redusere kalsiumutskillingen (14).
Hypokalemisk indusert parese som debutmanifestasjon ved primært Sjögrens syndrom er sjeldent forekommende (4 – 6, 15). Pasienten hadde ingen andre symptomer eller funn som kunne tyde på primært Sjögrens syndrom, men leppebiopsi og immunologiske prøver var forenlig med diagnosen. Pasienten er fulgt to år ved poliklinikken, og hun har fortsatt ikke utviklet andre symptomer på primært Sjögrens syndrom. Dette er i samsvar med tidligere rapporter, hvor sicca-fenomener først ble observert to til sju år etter sykdomsdebut med pareser (15).
Årsaker til distal renal tubulær acidose har nylig vært diskutert i Tidsskriftet (16), og ved hypokalemi og metabolsk acidose er det flere differensialdiagnoser (tab 2). Hos en pasient med asiatisk bakgrunn, hypokalemi og pareser må også diagnosen hypokalemisk periodisk paralyse overveies. Dette er en sjelden tilstand som kan gi slappe pareser med affeksjon av respirasjonsmuskulaturen (17). Under anfall kan hypokalemi påvises, og antall anfall kan variere sterkt fra person til person. Årsaken til hypokalemien er en mutasjon i dihydropyridinreseptoren i skjelettmuskulaturen (18). Det foreligger en autosomal dominant arvegang med redusert penetrans hos kvinner som gjør at det er en overvekt av menn med angjeldende lidelse (19). Hypokalemisk periodisk paralyse assosiert med tyreotoksikose opptrer sporadisk og forekommer i praksis kun hos asiatiske menn (20). Renal tubulær acidose er imidlertid ikke en del av sykdomsbildet ved hypokalemisk periodisk paralyse. Vår pasient hadde ved innkomst lavt TSH-nivå og lett forhøyet nivå av fritt tyroksin. Hun hadde ingen symptomer på tyreotoksikose, og tolkingen av thyreoideaprøver tatt i akuttfasen av annen sykdom er vanskelig (21). Kombinasjonen av tyreotoksikose, renal tubulær acidose og hypokalemisk induserte pareser er imidlertid beskrevet (22). Vi mener at vår pasient ikke hadde en primær thyreoidealidelse som medvirkende årsak til sykdomsbildet.
Tabell 2 Årsaker til hypokalemi kombinert med metabolsk acidose
Ekstrarenal årsak U-kalium < 15 mmol/l |
Renal årsak U-kalium > 30 mmol/l |
|
|
|
|
|
Laboratorieprøvene viste Hb 14,2 g/100 ml, leukocytter 7,6 _ 109/l, s-natrium 147 mmol/l, s-kalium 1,7 mmol/l, s-klor 119 mmol/l, s-kalsium 2,6 mmol/l, s-fosfor 0,9 mmol/l, s-magnesium 1,2 mmol/l, s-albumin 47 g/l, s-kreatinin 72 umol/l, s-CK 188 U/l, s-osm 308 mosmol/kg, s-glukose 5,0 mmol/l, s-IgG 21,0 g/l, s-IgA 2,5 g/l, s-IgM 1,4 g/l, TSH 0,05 mIE/l (0,4 – 4,0 mIE/l), fritt tyroksin 25 pmol/l (8 – 20 pmol/l), TSH-reseptorantistoff negativ, s-aldosteron 230 pmol/l (110 – 860 pmol/l) og s-kortisol (kl 15.30) 1 868 nmol/l. Arteriell Astrup viste pH 7,30, pCO2 2,4 kPa, pO2 22,7 kPa og s-bikarbonat 9 mmol/l. Aniongap i serum beregnet til: (natrium _ (klor + bikarbonat)) = (147 _ 119 _ 9) = 19 mmol/l (8 – 13 mmol/l). Urinundersøkelse ved innkomst viste u-natrium 56 mmol/l, u-kalium 25 mmol/l, u-osm 285 mosmol/kg og u-pH 7,0. Urinstiks viste utslag for blod, ellers negativ. Spinalvæskeundersøkelse viste normale verdier for leukocytter og protein. Pasientens pareser ble tolket som sekundære til en uttalt hypokalemi, og tilstanden bedret seg gradvis med kaliumsubstitusjon. Ved innkomst hadde pasienten høy pH i urinen og kaliurese, til tross for metabolsk acidose og hypokalemi. Andre døgn i avdelingen viste arteriell Astrup pH 7,23, pCO2 3,6 kPa, pO2 13,1 kPaog s-bikarbonat 11 mmol/l, og s-natrium var 141 mmol/l og s-klor 121 mmol/l. S-aniongap ble beregnet til 9 mmol/l. Døgnutskilling i urin av natrium 159 mmol, kalium 96 mmol og klor 211 mmol, pH 7,0 og aniongap i urin beregnet til (natrium + kalium _ klor) = (159 + 96 _ 211) = 44 mmol/l (tab 1).
