Utvikling av sekundær pulmonal hypertensjon ved kronisk obstruktiv lungesykdom er forbundet med dårlig prognose (1). Økningen av lungearterietrykket ved langvarig alveolær hypoksi og arteriell hypoksemi er bare delvis reversibel ved hjelp av oksygenbehandling (2). Imidlertid har undersøkelser vist at kontinuerlig oksygenterapi bedrer prognosen hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom som har utviklet cor pulmonale (3, 4).
Få undersøkelser er gjort for å evaluere effekten av oksygenbehandling på lungekarmotstand og lungearterietrykk (3). Vi har målt effekten av ett års oksygenbehandling på trykket i a. pulmonalis hos åtte pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom.
Materiale og metode
Pasientpopulasjon
Vi undersøkte åtte pasienter, fire kvinner og fire menn, i alderen 63 – 82 år (gjennomsnitt 73 år) med kronisk obstruktiv lungesykdom. Alle pasientene hadde redusert vitalkapasitet og betydelig obstruksjon bedømt ved forsert ekspiratorisk volum i ett sekund (tab 1). De ble behandlet med orale steroider og diverse bronkodilatatorer. Fire av pasientene hadde perifere ødemer og ble behandlet med diuretika, men ingen hadde tegn på nedsatt venstre ventrikkel-funksjon. Alle hadde sinusrytme og normal nyrefunksjon.
Tabell 1 Arterielle blodgassverdier og lungefunksjonstester hos åtte pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom før oksygenbehandling. PaCO2 = partielt karbondioksidtrykk. PaO2 = partielt oksygentrykk. FVC = forsert vitalkapasitet. FEV1 = forsert ekspirasjonsvolum ett sekund
|
Arterielle blodgassverdier
|
Lungefunksjonstester
|
|
|
|
FVC
|
FEV1
|
|
Kjønn
|
Alder (år)
|
Liter
|
(% av forventet)
|
Liter
|
(% av forventet)
|
|
Mann
|
68
|
5,9
|
8,2
|
1,4
|
(31)
|
0,6
|
(19)
|
|
Mann
|
72
|
7,5
|
6,6
|
1,6
|
(41)
|
0,7
|
(24)
|
|
Mann
|
78
|
5,5
|
6,5
|
2,7
|
(69)
|
1,0
|
(33)
|
|
Mann
|
82
|
5,2
|
7,7
|
2,5
|
(75)
|
1,4
|
(59)
|
|
Kvinne
|
72
|
6,8
|
7,0
|
1,5
|
(56)
|
1,0
|
(48)
|
|
Kvinne
|
72
|
5,2
|
7,7
|
2,2
|
(78)
|
1,3
|
(55)
|
|
Kvinne
|
63
|
7,1
|
7,8
|
1,6
|
(50)
|
0,6
|
(24)
|
|
Kvinne
|
77
|
6,7
|
6,3
|
1,4
|
(63)
|
0,6
|
(35)
|
Før oksygenbehandling ble startet, måtte de ha vært klinisk stabile og røykfrie i minst fire uker (helst tre måneder).
Utredning
Alle pasientene gjennomgikk en grundig evaluering ved lungemedisinsk poliklinikk, der en lungelege og en spesialsykepleier hadde ansvaret for testingen.
Utredningen inkluderte røntgen thorax, EKG og respirasjonsfysiologiske målinger. Måling av arterielle blodgasser uten oksygentilførsel ble gjort på to forskjellige dager, og pulsoksymetriregistrering ble gjort under en seks minutters gangtest og gjennom to netter.
En høyresidig hjertekateterisering ble utført før oppstarting av oksygenbehandling og etter 8 – 16 måneder (i gjennomsnitt 11 måneder). Pasientene ble undersøkt om morgenen, fastende fra kvelden før, i liggende stilling, uten oksygentilførsel. Swan-Ganz-kateter ble ført fra høyre v. femoralis til a. pulmonalis under lokalanestesi og koblet til trykktransduser. Intrakardiale trykk ble målt som gjennomsnitt av minst tre respirasjonssykler, og nullpunkt ble referert til midtre aksillarlinje.
Oksygenbehandling
Indikasjon for oksygenbehandling var partielt oksygentrykk (PaO2) i hvile under 7,3 kPa, partielt karbondioksidtrykk (PaCO2) 7,4 – 8,0 kPa og/eller utvikling av cor pulmonale, perifere ødemer, forhøyet trykk i a. pulmonalis eller polycytemi (Hct> 54 %). Indikasjonen ble forsterket dersom arteriell oksygenmetning om natten ble målt til under 90 % over flere timer, eller arteriell oksygenmetning under seks minutters gangtest falt til under 88 %, eller med mer enn 4 %.
Målet for behandlingen var oksygentilførsel som gav et partielt oksygentrykk (PaO2) over 8,7 kPa og en oksygenmetning over 90 % gjennom 24 timer.
Alle åtte pasientene fikk oksygenbehandling ved hjelp av flytende oksygen, sju av dem transnasalt og en transtrakealt, og alle brukte oksygen mer enn 20 timer i døgnet. Mengden av tilført oksygen ble styrt ut fra behandlingsmålet, og dette ble testet ved gjentatte 24-timers pulsoksimetriregistreringer.
Statistiske metoder
Forskjellen i middeltrykket i a. pulmonalis før og etter oksygenbehandling ble testet med paret t-test.
Resultater
Ved høyresidig hjertekateterisering hadde alle ti pasientene normalt endediastolisk trykk i venstre ventrikkel (PCWP) (tab 2). Fire av pasientene hadde et middeltrykk i høyre atrium over 8 mm Hg ved den første kateteriseringen, men alle hadde normalt høyre atrietrykk ved måling etter gjennomsnittlig 11 måneders oksygenbehandling (tab 2).
Tabell 2 Resultater ved høyresidig hjertekateterisering hos åtte pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom, før og etter 11 måneders (8 – 16 måneders) surstoffbehandling. Alle trykk er angitt i mm Hg. RAP = middeltrykk i høyre atrium. PAP = middeltrykk i a. pulmonalis. PCWP = innkilt lungearterietrykk
|
Kateterisering nr. 1
|
Kateterisering nr. 2
|
|
Kjønn
|
Alder (år)
|
RAP
|
PAP
|
PCWP
|
RAP
|
PAP
|
PCWP
|
|
Mann
|
68
|
6
|
25
|
9
|
2
|
20
|
5
|
|
Mann
|
72
|
14
|
25
|
15
|
1
|
18
|
8
|
|
Mann
|
78
|
9
|
22
|
10
|
4
|
19
|
12
|
|
Mann
|
82
|
1
|
27
|
7
|
2
|
23
|
5
|
|
Kvinne
|
72
|
15
|
37
|
13
|
4
|
26
|
14
|
|
Kvinne
|
72
|
1
|
16
|
|
1
|
16
|
3
|
|
Kvinne
|
63
|
10
|
23
|
15
|
1
|
13
|
5
|
|
Kvinne
|
77
|
2
|
19
|
8
|
|
16
|
|
Alle pasientene hadde lett til moderat pulmonal hypertensjon, med et middeltrykk i a. pulmonalis som varierte fra 16 mm Hg til 37 mm Hg (gjennomsnitt 24 mm Hg). Ved annen gangs kateterisering var trykket i a. pulmonalis redusert med fra 3 mm Hg til 11 mm Hg hos sju av pasientene. Hos en var trykket uendret. Gjennomsnittlig trykkfall var 5 mm Hg (p = 0,005). Det var ingen signifikante forandringer i lungefunksjonsparametere så lenge undersøkelsen varte, og heller ingen endring i behandlingsregime.
Vi har desverre ikke målt hjertets minuttvolum, og derfor heller ikke lungekarmotstanden hos våre pasienter.
Diskusjon
Akutt hypoksi fører til kontraksjon av glatt muskulatur i lungenes motstandskar og økning av lungearterietrykket. Kronisk hypoksi gir vedvarende vasokonstriksjon og stimulerer dessuten til remodulering av lungearteriene. Denne remoduleringen består i både hypertrofi av glatte muskelceller og bindevevsproliferasjon, og lokale mitogene stoffer og vekstregulerende substanser synes å stå sentralt i prosessen (2, 5). Resultatet blir økt lungekarmotstand og pulmonal hypertensjon.
Oksygenbehandling reverserer fullstendig den pulmonale hypertensjonen som oppstår ved akutt hypoksi. Hos pasienter som har kronisk obstruktiv lungesykdom og som har utviklet strukturelle karforandringer, vil oksygenbehandling i mindre grad kunne påvirke lungearterietrykket (2).
Hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom som ikke får oksygenbehandling, stiger middeltrykket i a. pulmonalis med gjennomsnittlig 3 mm Hg per år (5). Hos 101 pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom og sekundær pulmonal hypertensjon førte seks måneders oksygenbehandling til et gjennomsnittlig fall på 2 mm Hg (3). I denne undersøkelsen var middeltrykket i a. pulmonalis 30 mm Hg før oksygenbehandling, noe høyere enn i vår undersøkelse (24 mm Hg, tab 2). Selv om vårt materiale er lite, påviste også vi et signifikant fall i middeltrykket i a. pulmonalis på 5 mm Hg etter cirka ett års oksygenbehandling.
Det er vist at den dårlige prognosen for pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom kan bedres ved hjelp av oksygenbehandling (3, 4), og det er sannsynlig at effekten på prognosen er assosiert med fallet i lungekarmotstand og lungearterietrykk (5). Dette burde stimulere til økt bruk av oksygen hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom.
Resultatene fra vår pilotundersøkelse bør føre til større prospektive oppfølgingsstudier med kontrollgruppe som ikke får oksygenbehandling. Vil behandlingen ha dokumenterbar effekt på dødelighet, sykelighet, livskvalitet og funksjonsevne, og hvilke pasienter egner seg best for behandling? Dette er spørsmål som det vil være viktig å få svar på i forbindelse med optimal klinisk behandling av slike pasienter.
Konklusjon
Oksygenbehandling av pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom fører til et fall i lungearterietrykket, som synes å være assosiert med bedret prognose hos denne pasientgruppen.
