Bronkiale karsinoider er nevroendokrine svulster som klassifiseres som maligne, selv om de fleste bare viser lokal vekst. 10 – 15 % er mer aggressive, og disse sprer seg ofte til regionale lymfeknuter. Denne typen kalles atypiske karsinoider (1) og kan skilles fra typiske karsinoider morfologisk (2). Morfologien hos enkelte svulster kan være slik at det er vanskelig å differensiere mellom karsinoid, adenokarsinom med nevroendokrin differensiering og småcellet karsinom.
De bronkiale karsinoider utgjør bare 1 – 2 % av tilfellene med lungekreft. Disse er sjelden endokrint aktive i motsetning til karsinoider i tarmsystemet.
Det har vært enighet om at bronkiale karsinoider skal behandles kirurgisk (3), og så konservativt som mulig, gjerne lokal reseksjon av bronkialavsnitt (4).
Langtidsresultatene med slik behandling er meget gode (5, 6). Likevel er det slik at tumors lokalisasjon eller utbredning ofte gjør det nødvendig å fjerne lungelapper, og enkelte ganger en hel lunge.
Materiale og metode
YAG-laser gjør det mulig å lede laserlys med stor energi via fleksibel sonde. Neodynium-YAG-laserlyset har en bølgelengde som er velegnet for bruk i nedre luftveier. Den koagulerende effekten er dypere enn den nekrotiserende, og ved bruk av stor energi blir vevet fordampet og forkullet på overflaten. Den fleksible sonden føres ned i lungene via fiberbronkoskop eller stivt bronkoskop.
Bronkial laserbehandling blir oftest brukt for palliasjon der sentrale svulster ikke er tilgjengelige for annen behandling, men er også aktuell ved benigne tilstander.
I forbindelse med vår virksomhet med terapeutisk bronkoskopi (laserbehandling og stenting i nedre luftveier), har vi behandlet karsinoider uten at hensikten i utgangspunktet var radikalbehandling (tab 1).
Tabell 1 Pasienter med bronkialt karsinoid, radikalbehandlet
Kjønn/alder ved diagnose/observasjonstid
Symptomer/tumors lokalisering
Grunn til laser behandling
Aktuell status
K 32 år/84 md.
Residiverende pneumonier/distalt venstre hovedbronchus
Lokalisering av utgangspunkt før kirurgi
Ingen tegn til tumor juni 1999
K 70 år/75 md.
Dyspné. Påvist fortetning høyre under lapp/karsinoid venstre underlapp
Palliasjon (gjenåpning av venstre underlapp)
Bronkoskopikontroll 1994 normal. Lever 1999 (ønsket ikke operasjon/kontroll)
M 66 år/67 md.
Kronisk obstruktiv lungesykdom. Residiv. pneumonier/venstre hovedbronchus
Palliasjon. Operasjon utelukket
Arrforandring. Intet residiv (gjentatte biopsier)
K 38 år/51 md.
«Astma» ca. 20 år. Midtlappsatelektase/avgang av midtlapp
Åpning av midtlapp. Alternativ til bilobektomi
Arr ved bronkoskopi mai 1999. Intet residiv (gjentatte biopsier). CT thorax normal
Pasient 1 hadde typisk karsinoid distalt i venstre hovedbronchus. Det var usikkert om den utgikk fra overlapp eller underlapp. Vår hensikt med lasernekrotisering var å fastlegge dette før operasjon. Pasienten ble henvist for operasjon, men på det tidspunktet var det ikke lenger mulig å se hvor tumor opprinnelig hadde hatt sitt utgangspunkt.
Pasient 2 ble undersøkt med bronkoskopi fordi det var påvist tumorsuspekt fortetning i høyre underlapp, og hun hadde vært plaget av dyspné og gjentatte pneumonier. Det var derfor en overrraskelse å finne venstre underlapp nær okkludert av et karsinoid. Man startet med rask eliminasjon av tumor ved laserbehandling for å hindre utvikling av atelektase. Pasienten ønsket imidlertid ikke operasjon, og til vår overraskelse var det ved bronkoskopikontroll ikke lenger tegn til tumor. Senere har hun imidlertid heller ikke ønsket flere bronkoskopikontroller, men har ikke hatt nye lungesymptomer eller utvikling bedømt ut fra røntgen thorax.
Pasient 3 hadde hatt gjentatte venstresidige pneumonier, og var preget av alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom, diabetes og utbredt arteriosklerotisk sykdom. Man fant et stort karsinoid midtveis i venstre hovedbronchus. Radikaloperasjon var ikke mulig på grunn av hans kardiopulmonale status. Laserbehandlingen førte til nær normaliserte forhold i hovedbronchus, og gjentatte kontrollbronkoskopier med biopsi har ikke vist tumorvev.
Pasient 4 hadde tumor som okkluderte midtlappsostiet og store deler av underlappsbronchus (fig 1). Det var også her hensikten å lokalisere tumors utgangspunkt for å vurdere om bronkial reseksjon var mulig. Pasienten ble henvist til kirurgisk vurdering, men måtte ved eventuell operasjon fjerne to lapper. Man ble derfor enig om å observere uten thorakotomi. Bronkoskopikontroller viser ingen tegn til residiv (fig 2). CT av thorax er normalt, og viser ingen tegn til tumor utenfor bronkialtreet.
Figur 1 Pasient 4 ved diagnosetidspunktet
Figur 2 Pasient 4 etter laserbehandling
Disse fire pasienter har ved langtids oppfølging ikke vist tegn til residiv av tumor. Gjennomsnittlig observasjonstid er nå fem år.
Diskusjon
Våre erfaringer viser at bronkiale karsinoider kan radikabehandles med Nd YAG-laser-nekrotisering, noe som også støttes av en meddelelse fra Nederland der man hadde hatt nøyaktig samme erfaring (7). Det er klart at på langt nær alle karsinoider kan behandles radikalt med laser, og visse kriterier må være til stede før et slikt terapiforsøk:
– Karsinoidet må ha en «typisk» histologi
– Tumor må ved nøyaktig undersøkelse med CT thorax, eventuelt MR ikke vise tegn til vekst utenom bronkialvegg
– Ingen forstørrede lymfeknuter i hilum og mediastinum
– Etter nekrotisering av tumor må det ved gjentatte biopsikontroller ikke være tegn til svulstvev, og ved CT-kontroll ikke være tegn til resttumor.
– Nye scintigrafimetoder med bruk av radioaktiv somatostatinreseptorbinding kan øke sensitiviteten for påvisning av karsinoid tumorvev i bronkialvegg og i lymfeknuter (8), men nytten av slik scintigrafi må fastlegges ved videre undersøkelser.
I tillegg utgjør lasernekrotisering et behandlingsalternativ der forholdene ikke ligger til rette for et større operativt inngrep (torakotomi), enten pga. alder og allmenntilstand, eller pga. dårlig lungefunksjon. Behandlingen kan da ha et palliativt siktemål.
