Bruken av sykestueplassene i Nordkapp

Kjønn og alder

Blant de 414 innlagte var det 211 kvinner og 203 menn. Gjennomsnittsalder var 58 år, og for kvinner og menn respektive 60 år og 56 år. 63,3 % av kvinnene var 70 år eller eldre, mens dette gjaldt 22,5 % av mennene.

Liggetid og alder – oppholdssted ved inn- og utskrivning

Gjennomsnittlig liggetid var 5,0 døgn, for kvinner 5,8 og for menn 4,2 døgn, spredning 1 – 58 døgn. 21 innleggelser varte 20 døgn eller lenger. Pasientene hjemmehørende i Nordkapp forbrukte 97 % av oppholdstiden på sykestueplassene.

De som var 60 år eller eldre stod for 55,8 % av innleggelsene og 80,6 % av liggetiden. Pasienter som var 80 år eller eldre var relative storforbrukere med 15,2 % av innleggelsene og 29,6 % av oppholdstiden.

Tabell 1 viser at 174 (42,0 %) av innleggelsene varte ett døgn eller kortere. Av disse ble 80 pasienter sendt hjem og 91 ble overført til sykehus, mens tre pasienter døde i løpet av innleggelsesdøgnet. I aldersgruppen under 60 år ble 61 % utskrevet til hjem eller sykehus innen ett døgn, mens 27 % av dem som var eldre ble skrevet ut det første døgnet.

Ved 240 (58 %) av innleggelsene varte oppholdet mer enn ett døgn. Av disse ble 163 pasienter lagt inn fra og utskrevet til hjemmet etter et gjennomsnittlig opphold på 7,4 døgn. Gjennomsnittlig oppholdstid økte fra 4,1 døgn for pasienter som var yngre enn 60 år til 12,3 døgn for dem som var 80 år eller eldre. 41 pasienter ble overført til sykehus etter et gjennomsnittlig opphold på 4,5 døgn i sykestue først, mens 27 pasienter ble overført fra sykehus til sykestue. De sistnevnte hadde en gjennomsnittlig liggetid i sykestue på 14,7 døgn, som utgjorde 19,1 % av den totale liggetiden ved sykestuen i 1996.

Til sammen var pleiepasientene representert i sykestuematerialet med sju innleggelser fordelt på fire personer. De hadde et samlet opphold på 75 døgn.

Diagnostiske hovedgrupper

Tabell 2 viser hvordan de 414 innleggelsene fordelte seg på 14 diagnosegrupper. De fem største diagnosegruppene var hjerte- og karsykdommer, med 24,2 % av innleggelsene, lidelser i muskel- og skjelettapparatet (12,8 %), sykdommer i luftveiene (12,6 %), sykdommer i fordøyelsessystemet (10,6 %) og psykiske lidelser (9,4 %). Til sammen utgjorde disse fem diagnosegruppene knapt 70 % av innleggelsene.

Blant de hundre hjertepasientene fant vi følgende tre underdiagnoser hyppigst: koronarsykdom eller spørsmål om dette (50 %), hjerneslag eller transitoriske iskemiske anfall (21 %) og hjertesvikt (18 %). Blant de 53 pasientene med sykdom i muskel- og skjelettsystemet var det 21 med ulike smertetilstander inklusive ryggsmerter, 16 med brudd og 11 med leddskade eller andre skader uten brudd. Blant de 52 personene innlagt for luftveissykdommer fant vi 15 med lungebetennelse, 11 med astma og ti med kronisk obstruktiv lungesykdom. Det var 20 akutte eller subakutte tilstander blant de 44 pasientene med fordøyelseslidelser og seks med brekninger som hovedproblem. De psykisk syke var blant de yngste, med en gjennomsnittsalder på 44 år. Seks pasienter stod for 18 av innleggelsene. 27 innleggelser skyldtes alkoholmisbruk. Til sammen ti var innlagt under diagnosene angst, depresjon, psykose eller selvmordsforsøk.

Ved en subgruppering av hoveddiagnosene fant vi at pasienter med skader utgjorde 11,8 % av innleggelsene og 11,4 % av all liggetid. De kreftsyke omfattet 3,0 % av innleggelsene og 6,1 % av oppholdstiden, mens tilsvarende tall for pasientene med infeksjoner var 8,0 % og 8,9 %. Blant kreftpasientene var det sju terminale sykeleier. De tre dødsfallene første døgn på sykestue skyldtes akutt hjerteinfarkt (kvinne 88 år), muskeldystrofi (kvinne 56 år, pleiepasient) og terminal lungekreft (mann 75 år).

Pasienter med gjentatte innleggelser

Tabell 3 viser gjennomsnittlig liggetid, alder og de vanligste diagnoser for de 65 pasientene som hadde flere innleggelser. Til sammen var disse innlagt 186 ganger og forbrukte 44,9 % av alle innleggelsene og 60,5 % av den totale liggetiden. 53 av innleggelsene varte ett døgn eller kortere. Disse fordelte seg likt på overføring til sykehus (26 innleggelser) og utskrivning til hjemmet (27 innleggelser).

Vi ser at allmennsymptomer og sykdommer i endokrine organer, psykiatriske problemer og symptomer i svangerskapet var de vanligste årsakene til innleggelse for pasienter under 40 år. I alderen 40 – 59 år forekom oftest psykiatriske og nevrologiske lidelser og sykdommer knyttet til bevegelsesapparatet, bloddannende organer, fordøyelsessystemet eller det endokrinologiske system. Ved alder 60 år eller eldre dominerte sykdommer i hjertet, respirasjonsorganene, bevegelsesorganene, fordøyelsessystemet og urinveiene.

Bruk av sykestueplasser i Nordkapp i forhold til befolkningen

Tabell 4 viser at befolkningen var representert med en økende andel innleggelser i sykestuen ved stigende alder. I gjennomsnitt forbrukte hver innbygger i kommunen liggedøgn i sykestuen i 1996. Det var gjennomsnittlig 28,5 innleggelser på sykestueplass i kommunen per 100 innbyggere som var 60 år eller eldre. Kontrollerer vi for gjentatte innleggelser, hadde 17,7 % av befolkningen ≥ 60 år faktisk hatt et opphold på sykestuen i 1996. Blant innbyggere som var 80 år eller eldre hadde gjennomsnittlig tre av fem en innleggelse, mens fem i aldersgruppen faktisk hadde ett opphold eller flere.

En sammenliknende bruk av sykehus- plasser i den eldre befolkningen

Tabell 5 viser at Nordkapp kommune i tidsrommet 1993 – 96 har hatt et relativt lavt forbruk av somatiske sykehusopphold og plasser per 100 innbyggere per år i de to høyere aldersgruppene 67 – 79 år og ≥ 80 (4). Særlig tydelig er dette for den eldste pasientgruppen, der Nordkapp ligger klart lavere enn Hammerfest, som er vertskommune for lokalsykehuset, og også i forhold til landet som helhet.

Bruk av sykestue og sykehus

En sykestueplass kan ha flere innleggelser per døgn. Derfor var det totale antall liggedøgn betydelig høyere enn det normerte. Få tilgjengelige sykestueplasser medførte at kommunale korttidsplasser i perioder ble drevet som sykestueplasser for kommunal regning. Disse to forholdene forklarer hvorfor beleggsprosenten var så høy som 181. Det forteller også om høy gjennomstrømning av pasienter og aktiv bruk av sykestueplassene.

Tendensen til at eldre ligger lenger i sykestuen er naturlig, og samsvarer med erfaringer fra sykehus. Ved en sykehusavdeling i Bergen fant man i 1993 både lengre gjennomsnittlig liggetid og høyere gjennomsnittsalder enn det vi hadde ved sykestuen i Nordkapp i 1996 (6). I samme studie fremkom det at 39 % av pasientene kunne blitt behandlet ved en observasjonspost. Vår studie viser at det store flertall av pasientene ble innlagt fra og utskrevet til hjemmet etter korte opphold. Forholdsvis få pasienter ble overført fra sykehus, men disse hadde til gjengjeld svært lange opphold og opptok en ikke ubetydelig andel av liggetiden. Til sammen er dette to observasjoner som indikerer at sykestuen i Nordkapp fyller en funksjon i forhold til sykehuset både pre- og posthospitalt. Dette understøtter funn i andre studier, som viser at sykestuene kan redusere sykehusbruken (1, 7) og fører til både færre innleggelser og raskere utskrivninger (5, 8, 9).

I denne forbindelse kan det synes som et paradoks at befolkningen i Finnmark har landets høyeste andel sykehusinnleggelser korrigert for kjønns- og alderssammensetning (10). Samdatas fylkesvise sammenlikninger korrigerer imidlertid ikke for forskjeller i sykelighet. Den relativt ugunstige helsetilstand i Finnmarks-befolkningen kan være en vesentlig forklaringsfaktor. Blant annet har Finnmark landets høyeste andel dagligrøykere og den høyeste dødelighet av hjerte- og karsykdommer (11). I Nordkapp er forventet gjenstående levealder for gutter ved fødselen og for 40-årige menn henholdsvis 7,0 og 5,2 år lavere enn for landet som helhet (12). Det synes rimelig å stille spørsmålet om høyere sykdomsrisiko, høyere dødelighet og lavere levealder i befolkningen i Finnmark innebærer tidligere aldring og sykdomsutvikling, med ytterligere relativt økt behov for institusjonshelsetjenester. Den fylkesvise sammenlikningen tildekker markante forskjeller innad i Finnmark mellom kommuner med og uten sykestue, som er påvist av Aaraas og medarbeidere (8), og som Haga (personlig meddelelse) har bekreftet i et notat om sykehusbruk i kommunene i Finnmark, basert på tilgjengelige sykehusdata for 1995.

Det er generelt slik at de eldre er helsetjenestens storforbrukere. De bidrar sterkt til et høyt antall øyeblikkelig hjelp-innleggelser ved sykehus (13, 14). Uten at dette er spesifikt vurdert i vår studie, mener vi at den store andelen eldre ved sykestuen, sammenholdt med tallene i tabell 5, er rimelig å tolke som uttrykk for en sykehusbesparende effekt av sykestuen i Nordkapp. Dette gjelder særlig for de aller eldste.

Akutt sykdom – prehospital vurdering og behandling

Pasienter med ferskt hjerteinfarkt sendes rutinemessig til sykehus for øyeblikkelig hjelp-innleggelse. Eventuelt får de først trombolysebehandling i henhold til definerte kriterier (15). Noen av de eldre anginapasientene kan observeres på glyserylnitratdrypp på sykestuen, mens den øvrige medisineringen eventuelt legges om. Utrykningsteamet med ambulansepersonell og lege og akuttstuen på helsesenteret med sykepleiere er hjørnesteinene i den akuttmedisinske beredskapen. Slik er det en direkte tilknytning mellom rutineaktivitetene på helsesenteret og den totale medisinske beredskapen i kommunen. Prinsippet er prehospital behandling av akutt syke pasienter, det være seg i pasientens hjem, i ambulansebilen eller på akuttstuen før videre transport. Denne organiseringen bidrar, sammen med øvelser, til å opprettholde gode rutiner blant innsatspersonellet i en liten kommune med relativt få akutte enkelthendelser. Dette kommer godt med når det virkelig gjelder.

Det kan stilles spørsmål om sykestueinnleggelser i noen tilfeller bidrar til forsinket sykehusbehandling. En studie har gitt holdepunkter for at så ikke er tilfellet (5). Når pasienter overføres til sykehuset et godt stykke ut i det første innleggelsesdøgnet eller etter noen dager, skyldes det mer informasjon eller endret klinisk bilde som taler mot videre utredning eller behandling i sykestuen. Slik forutsetter bruk av sykestueplass en stadig vurdering av hvor pasienten skal behandles, også i fortsettelsen av et opphold. De tre dødsfallene første innleggelsesdøgn, tyder ikke på kvalitetssvikt, men på et fornuftig og forsvarlig medisinsk skjønn.

Kronisk syke og eldre

Det er de kronisk syke som oftest trenger innleggelse ved institusjon og som har behov for gjentatte innleggelser. Særlig en del eldre innbyggere har definerte sykdommer med komplikasjoner som gjentar seg og som kan være nokså forutsigbare.

Det er funnet at utvikling av forvirring hos eldre ved innlegging i sykehus er et relativt vanlig problem (16). Sykestuen muliggjør en strategi for å forebygge og forkorte sykehusopphold hos eldre, noe vi mener er fornuftig. I Nordkapp er den hjemmebaserte omsorgen og institusjonsomsorgen ganske godt integrert gjennom en formalisert samordning. Det er mulig for pasientene på helsesenteret å få besøk av venner og pårørende. Kjent personell fra åpen omsorg kan avlegge besøk og sammen med pasienten og institusjonen planlegge og effektivisere tilretteleggingen for tilbakeføring til hjemmet. Ved ny sykdom eller med tanke på å utvikle en målrettet problemstilling før innleggelse i sykehus, utredes en del eldre pasienter til et visst nivå på sykestueplass.

Ikke overraskende er det de eldre kvinnene og menn i mer aktiv alder som får institusjonskrevende bruddskader. Sykehuset foretar gjerne tidligere utskrivning av hofteopererte og slagpasienter til kommuner som har sykestueplass. Nordkapp helsesenter har et eget rehabiliteringsteam bestående av fysioterapeut, ergoterapeut, lege og sykepleier.

Sykestuedrift muliggjør en mer liberal innleggelse av flere kategorier syke. De dårligste hjertesviktpasientene må regelmessig inn på sykestuen for supplerende parenteral avvæsking for ikke å utvikle vanskeligere håndterbare komplikasjoner til sin sykdom. Mennesker med kronisk obstruktiv lungesykdom er et eksempel på en annen slik pasientgruppe. Et tredje eksempel er pasienter med kombinerte sykdoms- og misbruksproblemer. Ut fra kjennskap til pasienter innlagt ved sykestuen i 1996 under andre hoveddiagnoser enn psykiatrisk sykdom, vet vi at alkohol ofte er en ikke ubetydelig bidragsfaktor ved innleggelser under tilstander som er diagnostisert som skader, krampeanfall og akutte magesykdommer. Praktisering av et lavterskeltilbud til disse pasientene gir bedre service til de syke og en mer forsvarlig medisinsk og sosial kontroll med tilstanden. Det korter ned på oppholdet i institusjon og hindrer lite produktive sykehusopphold i annenlinjetjenesten.

Sosialmedisinske oppgaver er tydeligere i en mindre kommune der det er nærhet mellom pasient og helse- og sosialtjeneste. Tilgang til sykestueplass kan gi det tverrfaglige samarbeidet helt andre konkrete muligheter ved akutt behov for innleggelse ved psykiatriske problemstillinger, i mishandlingssaker og barnevernssaker og ved avrusing forut for behandling ved edruskapsinstitusjon.

Terminal omsorg har alltid vært en viktig oppgave for sykestuen. Vi tror også at sykestuen i 1990-årene i samarbeid med sykehusene spiller en viktigere og mer aktiv rolle i omsorgen for pasienter med langtkommen kreftsykdom. Det har lenge vært vanlig å gi cellegift på sykestuen. Den avsluttende kreftsomsorgen for pasientene i Nordkapp finner nå oftere sted i hjemmet og på sykestueplass enn i sykehus, som ellers i kommunene i Finnmark der man har sykestue (17).

En forklaring på at pleiepasienter er så lite representert i sykestuematerialet, til tross for økt sykelighet, skyldes det forhold at disse menneskene allerede har en seng på helsesenteret og blir betjent der. Det samme personellet på helsesenteret prioriteres til et hvilket som helst sett av pasienter/senger, siden alle tilbudene er lokalisert samlet og integrert med tanke på tjenesteyting. Ved å legge ulike institusjonstilbud til ett felles helsesenter, oppnår vi en fleksibel bruk av plassene på tvers av målgrupper og med tilgang på medisinsk behandling på sykestuenivå til dem som trenger det.

Ansvar og fagutvikling

Det er et betydelig medisinsk ansvar å beholde en pasient til behandling i primærhelsetjenesten, en pasient som man de fleste steder i landet har tradisjon for å sende til sykehus. Det er omvendt et stort ansvar å være lege i et distrikt som ikke har gode akuttstuefunksjoner med et tilhørende team av personell med et visst oppdatert akuttmedisinsk erfaringsgrunnlag i hverdagen.

Det kan kanskje være administrativt ryddigere og minske ansvaret og kravene til kompetanse i primærhelsetjenesten hvis man rutinemessig sendte de syke gamle til sykehus. Til gjengjeld er drift av sykestue en faglig stimulerende praksis som stiller krav om ajourført fagutvikling. Slik bidrar det til å høyne akuttberedskapen og nivået på den medisinske omsorgen, ikke minst for de eldre.