Endoftalmitt

Akutt postoperativ endoftalmitt

Av de 14 pasienter som utviklet endoftalmitt mindre enn fire uker postoperativt (tab 3), hadde 12 fått utført kataraktoperasjon, tre i form av ekstrakapsulær kataraktekstraksjon og ni med fakoemulsifikasjonsteknikk, mens to pasienter hadde fått utført sekundær linseimplantasjon. Pasientene kom fra fire sykehusavdelinger og en privat klinikk, og til sammen ti kirurger hadde utført operasjonene. Sju pasienter var operert ved Haukeland Sykehus. Forekomst av endoftalmitt ved ulike inngrep i vår avdeling fremgår av tabell 4.

To pasienter hadde en lavgradig endoftalmitt hvor diagnosen ble stilt henholdsvis tre og 15 måneder postoperativt. Hos begge pasientene hadde det vært vedvarende irritasjon i øyet etter operasjonen, og tilstanden var oppfattet som en kronisk uveitt. Hos en av disse pasientene ble den kunstige linsen fjernet og sendt til bakteriologisk undersøkelse, mens den andre fikk utført diagnostisk vitrektomi. De øvrige 11 pasientene hadde et akutt sykdomsforløp med median tid fra operasjon til debut av infeksjon på to døgn (spredning 1 – 11 døgn).

Flere forhold kan disponere for utvikling av postoperativ endoftalmitt (4 – 7). I vårt materiale var det to pasienter med diabetes mellitus og en med ektropium, mens hos en pasient oppstod det brist på linsekapselen peroperativt. Fire av pasientene hadde fått implantert linse av polymetylmetakrylat, de resterende hadde fått linser av silikon. Det var ingen sammenheng mellom linsetype eller type viskoelastisk substans og utvikling av postoperativ endoftalmitt. Bakterieisolatene var utelukkende streptokokker eller stafylokokker (tab 3). Blant pasienter innlagt i 1997 eller1998 med akutt postoperativ endoftalmitt etter kataraktoperasjon hadde fire av sju infeksjon med pneumokokker. Begge tilfellene av lavgradig endoftalmitt var forårsaket av Staphylococcus epidermidis.

Etter behandling oppnådde seks pasienter visus 6/18 eller bedre, tre hadde fra 6/36 til fingertelling 1,5 meter, mens fem tapte synsfunksjonen på det affiserte øyet. Hos to pasienter er det anført total netthinneløsning ved siste kontroll. Det var ingen holdepunkter for at vitrektomi førte til et bedre sluttresultat.

Lokal spredning av infeksjon

Etter visse operative inngrep vil det også etter den umiddelbare postoperative perioden være økt risiko for at mikrober kan trenge inn i øyet, spesielt dersom det oppstår en overflatisk infeksjon i operasjonsområdet. Dette gjelder bl.a. glaukomoperasjoner hvor det lages en permanent passasje fra fremre kammer gjennom sclera og ut subkonjunktivalt, corneatransplantasjoner hvor sammenvoksing av transplantatet til vertscornea tar mer enn ett år, og ved keratoproteser hvor man har et fremmedlegeme mellom fremre kammer og hudoverflaten. Vi registrerte i alt åtte pasienter som i det aktuelle tidsrom utviklet endoftalmitt mer enn fire uker postoperativt (tab 5). Selve operasjonen var ukomplisert hos samtlige. Sju av pasientene var under pågående behandling pga. keratitt eller konjunktivitt, slik at endoftalmitt sannsynligvis har oppstått som følge av spredning av mikroorganismer fra en lokal infeksjon. Også blant disse pasientene var det en høy forekomst av pneumokokker (tre av åtte). Flere pasienter i denne kategorien hadde dårlig synsfunksjon før de utviklet endoftalmitt. Etter behandling oppnådde en pasient visus fingertelling fire meter, mens de øvrige hadde lyssans eller tapt synsfunksjon.

Endoftalmitt etter øyeskader

Endoftalmitt etter skade enten pga. penetrerende traume eller pga. ruptur av gammelt operasjonssår oppstod hos fem pasienter (tab 6), dvs. hos 3 % av i alt 173 pasienter innlagt i avdelingen i samme periode pga. perforasjonsskade. Median tid fra skade til utvikling av infeksjon var to døgn (spredning 1 – 3 døgn). Hos en pasient med perforasjonsskade var endoftalmitt forårsaket av en bacillusart, mens hos de øvrige var ulike streptokokkspesies årsaken. Ingen i denne gruppen bevarte synsfunksjonen.

Endogen endoftalmitt

I alt sju pasienter utviklet endoftalmitt uten noen kjent ytre påvirkning av øyet, såkalt endogen endoftalmitt (tab 7). Flere ulike forhold som kunne gi opphav til hematogen spredning av mikroorganismer ble sett i denne gruppen, deriblant fødsel, abscess i annet organ, sepsis og intravenøst stoffmisbruk. I tillegg var to av pasientene disponert for utvikling av infeksjonssykdommer, da de hadde nedsatt allmenntilstand og diabetes mellitus. To pasienter hadde soppinfeksjon (Candida albicans og Candida tropicalis) og to infeksjon forårsaket av Escherichia coli. Pasientene med soppinfeksjon klarte seg generelt bedre enn de øvrige i denne gruppen. Pasienten med C tropicalis-infeksjon hadde initialt godt visus, men fikk netthinneløsning under behandling og måtte opereres flere ganger, sist med injeksjon av silikonolje, hvilket forklarer hvorfor endelig visus ikke ble bedre enn 6/36.

Postoperativ endoftalmitt

Økt forekomst av endoftalmitt i 1998 ved Haukeland Sykehus gjelder postoperative endoftalmitter, vesentlig etter kataraktoperasjon. Avdelingen opprettet i 1996 en egen kataraktklinikk. Etter dette har antall operasjoner økt, og andelen pasienter som opereres poliklinisk, er større enn tidligere. Det økte antall tilfeller med postoperativ endoftalmitt kan imidlertid ikke forklares av økt operasjonsaktivitet alene. Mens store amerikanske studier ikke har vist økt risiko for endoftalmitt ved poliklinisk operasjon, indikerer et tysk materiale en noe økt infeksjonsfare (9). Operasjonsmetoden har etter 1996 nesten utelukkende vært fakoemulsifikasjonsteknikk med klar corneaincisjon, vanlig ekstrakapsulær teknikk anvendes kun i enkelte spesielle tilfeller. Bruk av fakoemulsifikasjonsteknikk er heller ikke vist å innebære noen økt risiko for utvikling av endoftalmitt (5, 7), men tilgangen ved fakoemulsifikasjon kan være av betydning, idet bruk av skleral tunnel synes å være assosiert med lavere forekomst av endoftalmitt enn klar corneaincisjon (9). Videre studier er påkrevd for å avklare dette.

Vårt materiale er relativt lite, og den registrerte økningen av endoftalmitt kan derfor være tilfeldig. Episodisk forekomst av endoftalmitt uten noen påvisbar årsak har vært beskrevet tidligere (15).

lmitt i vår avdeling å være lavere enn det som er rapportert av andre (4, 5, 10 – 12).

Mikrobiell etiologi

Ulike mikrober dominerer ved de forskjellige former for endoftalmitt. Postoperativ endoftalmitt forårsakes vanligvis av grampositive bakterier, oftest ulike stafylokokker og streptokokker (10, 16). Spesielt for vårt materiale er høy forekomst av streptokokker, spesielt pneumokokker. Dette gjelder også for de andre kategoriene av endoftalmitt. I andre større materialer av postoperativ endoftalmitt har forekomsten av pneumokokker vært 2 – 3 % (16, 17). Interessant i denne sammenheng er økningen av antall meldte tilfeller av pneumokokksykdom i Norge etter 1990 (18). Hvorvidt dette er av betydning med tanke på økningen av antall pasienter med endoftalmitt, er imidlertid usikkert.

Postoperativ endoftalmitt kan også forekomme som en lavgradig, kronisk infeksjon som til å begynne med ofte feiltolkes som kronisk uveitt. Denne formen for endoftalmitt er i mange tilfeller forårsaket av Propionibacterium acnes, men også S  epidermidis kan gi tilsvarende manifestasjoner (19). Bakteriene er vanligvis assosiert med linsekapselen og identifiseres sikrest ved å sende biopsi fra linsekapselen til dyrking. Alternativt kan man ta ut den kunstige linsen og sende denne til dyrking. Frisetting av mikrober fra linsekapselen i forbindelse med laserbehandling av etterstær kan forklare hvorfor man har sett endoftalmitt etter slik behandling.

Ved endogen endoftalmitt er det vanlig å se et større innslag av gramnegative bakterier og sopp (20, 21). I vårt materiale har vi således som forventet to tilfeller forårsaket av E coli og to av ulike candidaspesies. Etter perforasjonsskader er det andre bakterier som dominerer, bl.a. bacillusspesies (10, 22, 23), mens etter fistulerende operasjoner (glaukomoperasjoner) er streptokokker samt Haemophilus influenzae en hyppig årsak til endoftalmitt (24). Våre mikrobefunn i disse kategoriene av endoftalmitt tilsvarer således de som er rapportert i andre studier.

Behandling

Ved intravitreal injeksjon av antibiotika bør aminoglykosider erstattes av ceftazidim for å unngå toksisk effekt av aminoglykosider på netthinnen (25). Nytten av systemisk behandling med antibiotika ved akutt postoperativ endoftalmitt har nylig vært vurdert i en større amerikansk studie (26). Det synes der som om systemisk antibiotikabehandling ikke har vesentlig betydning for resultatet, men forfatterne anfører behov for videre studier før det eventuelt blir akseptert å unngå systemisk behandling. Intravenøs administrasjon av vankomycin synes ikke å gi terapeutisk konsentrasjon av antibiotika i corpus vitreum (27).

Vitrektomi har vært utført vesentlig for å sikre representativt materiale til bakteriologisk undersøkelse (1, 2), men også for å fjerne corpus vitreum og dermed begrense videre vekst av mikrober. Vi er det siste året blitt mer tilbakeholdne med vitrektomi. Nyere studier (26) har vist beskjeden effekt av vitrektomi som behandling, noe vårt materiale også indikerer. Ved postoperativ endoftalmitt anbefales derfor vitrektomi kun der visus ved innleggelse er redusert til lyssans (26). Prøvetaking kan i stedet utføres ved forsiktig aspirasjon fra corpus vitreum (27).

Prognose

Prognosen ved endoftalmitt er avhengig av type endoftalmitt og mikrobe. Endoftalmitt har vært rapportert hos ca. 4 % av pasienter som får en perforasjonsskade (28). Disse pasientene har i de fleste tilfeller en dårlig prognose, med tapt synsfunksjon eller tapt øye i mer enn 80 % av tilfellene i enkelte materialer (28). Ved endogen bakteriell endoftalmitt er det rapportert lyssans eller dårligere som sluttresultat hos 65 % (20), mens tilsvarende resultat ble sett hos 44 % av pasienter som hadde gjennomgått glaukomoperasjon og utviklet endoftalmitt sent i forløpet etter dette (24). I en større studie over akutte postoperative endoftalmitter oppnådde ca. 80 % av pasientene med S epidermidis-infeksjon visus 6/30 eller bedre, mens alle pasientene med pneumokokkinfeksjon fikk 6/60 eller dårligere (16). Mens S epidermidis dominerer som årsak til endoftalmitt i mange andre materialer (10,16), har vi en høy forekomst av ulike streptokokkspesies. Disse er langt mer aggressive, hvilket er med på å forklare den samlet sett relativt alvorlige prognosen for våre pasienter.

Profylakse

Mikrober påvist ved akutt postoperativ endoftalmitt synes i de fleste tilfeller å stamme fra pasienten selv (29). Før elektiv intraokulær kirurgi er det viktig å korrigere feilstilling av øyelokk og tåreveisproblemer. Preoperativ desinfeksjon, overdekking med selvklebende folie og aseptisk operasjonsteknikk er essensielt. Trass i dette vil mikrober introduseres til øyet peroperativt (30). For kataraktoperasjoner er det vist at linsematerialet er av betydning i denne sammenheng, idet linser der bakteriene adhererer dårlig er assosiert med redusert risiko for utvikling av endoftalmitt (31). Linser anvendt hos våre pasienter var enten av polymetylmetakrylat eller silikon. I andre studier synes disse å være relativt likt assosiert med forekomst av postoperativ endoftalmitt (7). Antibiotika bør benyttes i infusjonsløsninger peroperativt (9), mens postoperativ injeksjon av antibiotika subkonjunktivalt synes å være av mindre betydning for å hindre endoftalmitt (32). Videre må antibiotika kombinert med kortikosteroider anvendes som dråper postoperativt. Bruk av vankomycin profylaktisk, slik det gjøres flere steder bl.a. i Tyskland og USA, må imidlertid frarådes pga. fare for resistensutvikling.

Ved endoftalmitt forårsaket av pneumokokker er tåreveiene den mest sannsynlige kilden for mikrobene (17). I vårt materiale kom pasientene med pneumokokkendoftalmitt fra tre sykehusavdelinger og en privat klinikk, og sykdommen antas derfor ikke å være et lokalt problem. For å begrense risikoen for pneumokokkinfeksjon er det viktig med nøye preoperativ desinfeksjon, enten med antibiotikaholdige øyedråper eller med povidoniodid (9, 33).