I forarbeidet til loven om fastlegeforsøket ble det understreket at man ville evaluere om dette systemet førte til en kvalitetsmessig bedre tjeneste til svake grupper (1). En hovedbegrunnelse for fastlegesystemet i Norge er derfor en forventet bedring av tjenestens kvalitet.
Kvalitet i allmennmedisin er i hovedsak knyttet til prosessen mellom legen og pasienten i konsultasjonen, men rammevilkårene rundt denne prosessen er viktige for resultatet. I noen av de landene der man har lang erfaring med et listepasientsystem, har det utviklet seg en praksiskultur med svært korte konsultasjoner. I England er gjennomsnittskonsultasjonene på åtte minutter (2). Nyere forskning viser at kvaliteten av klinisk allmennpraksis i England er assosiert med mer tid i konsultasjonene og god kjennskap til legen. Som en konsekvens av dette diskuteres det i England mekanismer for å fremme kvalitet i klinisk arbeid ved å legge til rette for lengre konsultasjoner (2, 3). En viktig forutsetning for å fremme lengre konsultasjoner er å redusere listestørrelsen (2, 4 – 8).
Det har vært liten debatt om listestørrelsens betydning for praksiskvaliteten i Norge. Det er vanskelig å se fra Stortingets dokumenter om innføringen av fastlegeforsøket hvordan man har beregnet listestørrelsen som skal tilsvare ett kurativt legeårsverk (9).
Ønsker de sentrale helsemyndighetene en kvalitetsmessig bedre allmennlegetjeneste, er det ikke nok å innføre et listesystem. Størrelsen på listene må kvalifiseres gjennom en diskusjon om hvilke kvalitetsfaktorer man ønsker å fremme.
I denne artikkelen drøftes litteraturen omkring faktorer som predikerer kvalitet i allmennpraksis, og en formel for å beregne listestørrelse.
Metode
Å beregne den listestørrelsen som representerer et legeårsverk, er i utgangspunktet en enkel matematisk utregning ut fra forventet konsultasjonsrate i befolkningen og standard konsultasjonstid. Men en fullstendig beregning må også ta hensyn til tid som går med til administrative funksjoner, kvalitetssikring av rutiner, faglig veiledning og vedlikehold av faglige kunnskaper (tab 1).
Tabell 1 Notasjoner av noen faktorer som kan inngå i beregningen av listestørrelsen som tilsvarer ett legeårsverk
|
Notasjoner
|
|
Antall arbeidstimer per år
|
(Å)
|
1 970 timer per år
|
|
Gjennomsnittlig konsultasjonsrate per år per person
|
(R)
|
4
|
|
Konsultasjonstid
|
(Kt)
|
20 – 40 minutter
|
|
Gjennomsnittlig tid som går med til elektive sykebesøk per år
|
(SBt)
|
430 timer
|
|
Obligatorisk minimumskrav til faglig oppdatering per år
|
(Ft)
|
66 timer
|
|
Tid til veiledning av turnuslege per år
|
(Tt)
|
45 timer
|
|
Tverrfaglig samarbeid og basismøter per år
|
(TBt)
|
63 timer
|
De viktigste aktivitetskomponentene som utgjør et kurativt legeårsverk i allmennpraksis, er vanlige konsultasjoner, planlagte sykebesøk, administrasjon og faglig oppdatering (egenstudier). Et standard timeårsverk (Å) tilsvarer 1 970 timer. Konsultasjonsraten (R) per innbygger per år i Norge ble i den kvantitative evalueringen av fastlegeforsøket beregnet til 4 (10).
Tiden som brukes til hver konsultasjon (Kt) er i Norge i gjennomsnitt 20 minutter (11). Men her varierer praksis en del, og på Nordmøre ble konsultasjonstiden registrert til å variere fra 30 til 40 minutter (12).
Beregner man den tiden som går med til sykebesøk (SBt) etter Johnsen & Holtedahls registrering (11), tilsvarer det ca. 22 % av den totale arbeidstiden, det vil si at SBt = 430 timer per år. Legene er pålagt å holde seg faglig oppdatert. Legger man en minimumsnorm på denne faktoren og bare tar hensyn til de obligatoriske timene man må ha for å vedlikeholde spesialiteten i allmennmedisin (Ft), og beregner et generelt tillegg i tid på 10 % for å komme seg til og fra kursene, utgjør dette 66 timer per år. De allmennlegene som blir pålagt å ha turnuslege, har plikt til å gi veiledning i minst ‘n time per uke. Det tilsvarer 45 timer per år.
I fastlegeforsøket ble det registrert at 3,2 % av tiden i forsøkskommunene ble brukt til tverrfaglig samarbeid og til møter i basisteamet (i kontrollkommunene lå denne andelen betydelig høyere) (10).
Formelen for antall pasienter på listen som tilsvarer ett årsverk i klinisk kurativ allmennpraksis (L) blir:
L = Å – (SBt + Ft + Tt + TBt)/R × Kt
Resultat
Ved å sette faktorene inn i grunnformelen kan vi beregne en standard pasientliste for en lege med turnuslege og med en gjennomsnittlig konsultasjonstid på 20 minutter:
L = 1 970 – (430 + 66 + 45 + 63)/4 × 0,3 = 1 138
Dersom konsultasjonstiden økes til 40 minutter (12), vil en standard listestørrelse tilsvare:
L = 1 970 – (430 + 66 + 45 + 63)/4 × 0,6 = 593
Erfaringene fra fastlegeforsøket viste stor spredning av listene både med hensyn til sammensetning og størrelse (211 – 2 892) (13).
Er den nasjonale standard for listestørrelsen beregnet, vil behovet for antall leger i primærhelsetjenesten i Norge være enkelt å beregne. Dersom Norges totale populasjon på 4 400 000 ble fordelt på bare standardlister på 1 140 personer, vil det gi et behov for 3 866 legeårsverk. Ønsker man fra sentrale helsemyndigheter å øke konsultasjonstideni primærhelsetjenesten til 40 minutter, vil man trenge 7 420 årsverk.
Diskusjon
I planleggingen av et fastlegesystem må det være viktig å få etablert lister som fremmer kvalitet i konsultasjonene og rekrutterer og stabiliserer tilgangen til leger i systemet.
I engelsk praksis er pasienttilfredshet og pasientenes egenmestring assosiert med den tiden pasienten blir gitt i konsultasjonen og med kontinuitet i tjenesten (2, 5). Hjortdahl & Lærum har vist at det også her i landet er sammenheng mellom pasienttilfredshet og kontinuitet i tjenesten (14). I et system med så ekstremt korte konsultasjoner som i det engelske, med en gjennomsnittlig spredning fra 5,7 til 8,5 minutter (15), kan man tenke seg at kvalitetsforbedringen er større ved en økning i konsultasjonslengden enn i et system som det norske, der utgangspunktet tross alt er mer enn dobbelt så lange konsultasjoner. Det er ikke sikkert at den tilnærmede linearitet mellom økning av konsultasjonslengde og rapportert pasienttilfredshet man ser i engelsk praksis, vil være den samme uansett hvor mye man forlenger konsultasjonen. I Norge er det ca. 15 – 20 % av pasientene som rapporterer at de får for lite tid inne hos legen (10). Dette kan bety at det også i Norge er et potensial for opplevd kvalitetsforbedring i primærhelsetjenesten ved å gi rom for mer tid i konsultasjonene.
Lengden på konsultasjonene vil kunne påvirkes av den totale arbeidsbelastningen som ligger i listestørrelsen, og av økonomiske incitamenter som ligger i avlønningsprinsippet (16 – 22). Fast lønn kan bidra til noe lengre konsultasjoner (20). I et fastlønnet listesystem blir det spesielt viktig å kunne beregne den listestørrelsen som tilsvarer ett årsverk og som i tillegg gir rammevilkår for en kvalitetsmessig god tjeneste. Reduksjon av pasientlistene i England førte ikke til redusert arbeidstid, men til lengre konsultasjoner og flere oppfølginger av pasientene (21). Pasientene rapporterte bedre tilfredshet med legetjenesten når de var registrert på små lister (22, 23).
Kommunene i dette landet er svært ulike. For å få akseptable vaktordninger og for å kompensere for lange avstander i forbindelse med sykebesøk må man differensiere listene som skal utgjøre ett allmennlegeårsverk. For å ivareta et fritt legevalg og et fritt pasientvalg må man godta differensierte lister.
Ut fra den beregningsmodellen som er vist her, er det klart at en listestørrelse på 1 500, som Stortinget har lagt opp til (9), ikke kan kombineres med noe samfunnsmedisinsk virksomhet uten at slike oppgaver blir betraktet som overtidsarbeid eller fritidsarbeid, på linje med legevakt i dag. Og det vil neppe fremme kvalitet i det arbeidet som skal gjøres.
Irene Hetlevik har beskrevet hvor vanskelig det er å begrense oppgavene i allmennmedisin. Når sykehus og poliklinikker ikke klarer å fylle sine oppgaver, overføres de til pasientens primærlege/fastlege (23). For å sikre kvaliteten og unngå å forverre arbeidsvilkårene slik at stadig færre vil arbeide i allmennlegetjenesten, må denne overføringen av arbeidsoppgaver synliggjøres og få konsekvenser for listestørrelsen.
Bruken av allmennlegetjenester er blitt doblet i løpet av 15 år (11). Hovedtrendene, med nye oppgaver som krever lengre konsultasjoner og den økende hyppighet i legesøkning, må føre til en kontinuerlig justering av «årsverkslisten».
For å sikre rammevilkår som kan ivareta norsk konsultasjonstradisjon, der pasienten får tid nok, og en arbeidssituasjon som ikke skal støte leger bort fra allmennmedisinen, må listestørrelsene som skal tilsvare ett legeårsverk, settes lavere enn 1 500, som er foreslått.
