Sjekkliste ved behandling av akutt hjerteinfarkt med trombolytika og andre medikamenter

Materiale og metoder

Alle pasienter med hjerteinfarkt og diagnosekoden ICD-9 410 ved utskrivning som ble innlagt i periodene 1.1. – 30.6. 1996 og 1.7. – 31.12. 1997 ble inkludert i studien. Pasienter som var døde ved ankomst eller utviklet infarkt som følge av kirurgiske inngrep, ble ekskludert. Indikasjon for trombolytisk behandling ble definert som infarktsuspekte brystsmerter med varighet mindre enn 12 timer og EKG-forandringer i form av ST-elevasjon eller grenblokk og fravær av absolutte kontraindikasjoner.

Registreringen i den første studieperioden ble gjort retrospektivt ut fra opplysninger hentet fra journal og sykepleierdokumentasjon, mens registreringen i den andre studieperioden skjedde prospektivt på et eget skjema som fulgte pasienten fra ankomst i sykehuset (tab 1).

Alle data ble lagt inn i en anonymisert database i regnearket Excel hvor det ble gjort enkle statistiske analyser. Sammenlikning mellom de to studieperiodene ble utført med Fishers eksakte test (InStat, GraphPad Software, CA, USA). Ikke-parametrisk deskriptiv statistikk i form av medianverdier og med percentiler som spredningsmål ble benyttet.

Resultater

De 137 pasientene i den første studieperioden og de 111 pasientene i den andre studieperioden er karakterisert nærmere i tabell 2. Dersom man slår de to studieperiodene sammen, ser man at 97 av 248 pasienter (39 %) kunne ha fått trombolystisk behandling ut fra EKG-indikasjon, symptomvarighet og kontraindikasjoner (tab 2), mens bare 67 av 248 (27 %) fikk slik behandling (tab 3). I den andre studieperioden fikk to pasienter trombolytisk behandling uten at diagnosen akutt hjerteinfarkt ble stilt under oppholdet. Det ble ikke registrert komplikasjoner til denne behandlingen. Ingen pasienter fikk trombolytisk behandling uten å oppfylle EKG-kriterier.

Gjennomsnittlig alder i den første studieperioden var 68 år og tilsvarende alder for andre registreringsperiode var 70 år.

I tabell 3 gis en oversikt over den medikamentelle akuttbehandlingen. 29 pasienter (26 %) fikk betablokade intravenøst og 89 (80 %) fikk peroral acetylsalisylsyre i 1997, noe som representerer en økning fra 1996. Antall pasienter som fikk trombolytisk behandling var uendret. Mediantider for symptomvarighet, opphold i sykehuset og tid før trombolyse er angitt i tabell 4. Tiden før trombolytisk behandling ble gitt var tilnærmet lik i de to studieperiodene, og det var ingen reduksjon i tid fra ankomst til pasienten fikk trombolytisk behandling etter at vi innførte en sjekkliste.

Diskusjon

Pasientene i den første studieperioden ble innlagt i vårhalvåret, mens de andre var innlagt i høsthalvåret, og pasientdata ble registrert på ulik måte i de to periodene. Det er uklart hvordan dette kan ha påvirket resultatene. Alderssammensetningen og kjønnsfordelingen i de to gruppene var tilnærmet lik, og gruppene som helhet var som andre norske tilsvarende undersøkelser (8 – 10).

Vår observasjonsperiode er kort og antallet pasienter er lavt slik at resultatet må tolkes med forsiktighet. Resultatene tyder likevel på at slike sjekklister ikke fører til at en større andel av pasienter med akutt hjerteinfarkt får trombolytisk behandling eller korter inn tiden det tar fra innleggelse til slik behandling gis. Kontinuerlige sjekklister på egne registreringsskjemaer gjør det imidlertid lettere å lage oversikter over pasientpopulasjonen, forsinkelser og behandling.

En større andel av pasienter i siste studieperiode fikk acetylsalisylsyre og betablokker intravenøst etter ankomst i sykehuset enn i første studieperiode. Dette kan være en effekt av intervensjon i form av registreringsskjema som ble innført mellom de to registreringsperiodene. Økt oppmerksomhet omkring behandlingsrutiner kan ha ført til at flere pasienter fikk denne behandlingen. Det kan også tenkes at denne økningen er uavhengig av vår intervensjon, og skyldes at sykehusleger over tid i økende grad har tatt i bruk acetylsalisylsyre og betablokker som akuttbehandling ved hjerteinfarkt. Vi har ikke funnet norske studier der man spesielt har undersøkt om det er en tiltakende bruk av acetylalisylsyre og betablokker ved akutt hjerteinfarkt.

Dødeligheten i sykehus ved akutt hjerteinfarkt i Norge er bare redusert fra 20,6 % til 18,1 % etter innføringen av trombolytisk behandling og acetylsalisylsyre (11) . Nær 4/5 av denne reduksjonen skyldes antakelig bruk av acetylsalisylsyre (11). Det kan derfor være grunn til å stille spørsmålet om vi er for opptatt av trombolytisk behandling fremfor acetylsalisylsyre. Andelen som får betablokker intravenøst i andre studieperiode i vår studie, var betydelig høyere enn den tilsvarende andel i den norske delen av Consensus II-studien (10,5 %) (12). Resultatet ligger nærmere amerikanske retningslinjer, det det anbefales at alle pasienter med akutt hjerteinfarkt med symptomvarighet mindre enn 12 timer behandles med betablokade intravenøst uavhengig om de får trombolytisk behandling, og dersom det ikke forelig-ger kontraindikasjoner til slik behandling (13).

Mediantid for symptomvarighet for pasientene i vår studie er i samsvar med andre norske undersøkelser (10, 14). Det er mulig at pasienter i Nord-Norge ikke får trombolytisk behandling fordi de har hatt lang reisevei og dermed kommer for sent til denne type behandling. Våre resultater støtter ikke en slik forklaring siden gruppen som ikke fikk trombolytisk behandling, har tilnærmet lik symptomvarighet som gruppen som fikk trombolytisk behandling, og tiden er også lik det man fant i en undersøkelse i daværende helseregion 1 (Å. Reikvam, personlig meddelse).

Mediantiden fra ankomst til trombolytisk behandling ble igangsatt var tilnærmet lik undersøkelsen i helseregion 1 (15), og svenske og finske studier (16, 17). Internasjonale retningslinjer fremholder at denne tiden bør ligge på under 20 – 30 minutter (5, 6).

Andelen pasienter som fikk trombolytisk behandling var tilnærmet lik den som er funnet i andre norske studier (8, 9, 15), men noe lavere enn medianverdien på 36 % i en større undersøkelse som omfattet 4 035 pasienter fra geografisk definerte områder innen 11 europeiske land (18).

Ved Harstad sykehus ble det i 1995 gjort en registrering av behandlingsrutinene ved akutt hjerteinfarkt (8). Resultatene fra denne registreringen førte til en omfattende omlegging av rutinene, og det ble utført en ny registrering i 1996/97 (14). Parallelt med denne omleggingen oppnådde man økt bruk av trombolytisk behandling fra 25 % i den første perioden til 37 % i den andre perioden, mens median forsinkelse i sykehus før denne behandlingen ble gitt ble redusert fra ca. 100 minutter til 35 minutter. De har altså i motsetning til oss vist effekt av intervensjon. En mulig forklaring på dette kan være at forsinkelsene i Harstad i 1995 var betydelig lengre enn ved vårt sykehus og i Helseregion Sør (15). Vi tror det ville ha vært vanskeligere å påvise effekt av intervensjon dersom Harstads forsinkelse i 1995 hadde vært nærmere gjennomsnittet.

Den høyere andel pasienter som fikk trombolytisk behandling ved Harstad sykehus i forhold til vårt sykehus kan forklares ved at sju pasienter med diagnosen hjerteinfarkt fikk trombolytisk behandling uten å ha EKG-indikasjon og ved at ytterligere seks pasienter som ikke utviklet hjerteinfarkt også ble inkludert (14). Store internasjonale publikasjoner har understreket betydningen av ikke å gi slik behandling uten EKG-indikasjon (19). Aggressive strategier for å øke antall hjerteinfarktpasienter som får trombolytisk behandling kan føre til at for mange pasienter får denne behandlingen uten å ha indikasjon.

Konklusjon

Våre resultater viser at intervensjon i form av registreringsskjema for pasienter med akutt hjerteinfarkt ikke førte til raskere igangsetting av trombolytisk behandling eller at flere fikk slik behandling.