Basert på materiale publisert i Age & Ageing (25)
Tungeatrofi, definert som fravær av tungens papiller, betraktes som en markør for ernæringssvikt og forelå hos nesten 5 % ved en stor ernæringsundersøkelse i USA (1). Ved en pilotundersøkelse hos eldre indremedisinske pasienter ble dette påvist hos 35 av 104 (2). Forandringer som purpurrød tunge, eller kjøttliknende tunge som skal være typisk for henholdsvis mangel på riboflavin eller nikotinsyre (3, 4), ble ikke påvist. Mange av de eldre sykehusinnlagte har underernæring (5). Som et ledd i en større undersøkelse av underernæring hos eldre sykehusinnlagte (6), har vi derfor sett på sammenhengen mellom tungeatrofi og ulike mål for underernæring.
Materiale og metode
To grupper av eldre mennesker som var bosatt i Oslo og som deltok i en undersøkelse om eldre og ernæring (6), ble undersøkt: en sykehusgruppe og en hjemmeboergruppe. Sykehusgruppen bestod av 311 personer. De var innlagt fra sine hjem på grunn av akutt sykdom. De ble inkludert i tre perioder i løpet av året: februar, april-mai og oktober-november. For å bli inkludert måtte de ha et sykehusopphold på minst to døgn, og de måtte ikke være sykehjemspasienter.
Hjemmeboergruppen bestod av 106 tilfeldig utvalgte personer som ble undersøkt i sine respektive hjem i periodene mars, juni og september-oktober. Hjemmeboergruppen ble valgt ut av Statistisk sentralbyrå, og gruppene var sammenliknbare med henblikk på utdanning, sosial klasse og økonomi.
Biokjemiske undersøkelser
Serumkonsentrasjoner av kalsium, fosfor, magnesium, alkalisk fosfatase , HDL-kolesterol, kolesterol, jern og albumin ble analysert på sykehusets standard analysemaskin (Hitachi 711, Boehringer/Mannheim, Mannheim, Tyskland). Prøvene ble analysert for hemoglobin (7), askorbinsyre (8), karnitin (9), insulinliknende vekstfaktor 1 (10), kalsidiol (11), sink (12), folsyre og B12 (13).
Ernæringsstatus. Ernæringsstatus (vekt, høyde, beregnet kroppsmasseindeks (vekt(kg)/høyde 2 (m)), tricepshudfold, armmuskelomkrets og serum-albuminkonsentrasjon ble undersøkt hos alle etter standardiserte metoder (14 – 18). Graden av atrofi av tungen ble bedømt ved at pasienten strakte tungen godt frem. Omfanget av svinn av papiller ble bedømt semikvantitativt og angitt som tungeatrofi til stede, hvis mer enn 50 % av tungens øvre flate hadde dette.
Statistikk. T-test ble brukt for å sammenlikne gjennomsnittet av normalfordelte kvantitative data. Mann-Whitneys test ble brukt dersom gruppene var små eller skjevfordelte. Forskjell i fordeling av grad av Katz” indikator for aktivitet i dagliglivet ble analysert med khikvadrattest. Signifikansnivå for alle analyser ble satt til 0,05. Dataanalysen ble utført med NCSS statistikkpakke (19).
Resultater
Utseende ved atrofisk tunge kan sees på figur 1. Det sees tydelig en glatt overflate, ofte starter den i kanten av tungen og omfatter gradvis en større del av tungen. 27 % av de sykehusinnlagte menn og 37 % av de sykehusinnlagte kvinner hadde tungeatrofi, mens det bare forelå hos 14 % av hjemmeboende menn og hos 6 % av hjemmeboende kvinner (tab 1). I den videre analyse over sammenheng av ernæringsfaktorer og tungeatrofi har vi bare sett på den gruppen som var i sykehus.
Figur 1 Glatt atrofisk tunge
Tabell 1 Forekomst av tungeatrofi hos eldre som bodde hjemme, 106, og eldre innlagti sykehus, 310
Totalt
Tungeatrofi
Ikke definert
N
n
(%)
n
Sykehusgruppe
310
100
(32,2)
9
Menn
139
37
(26,6)
6
Kvinner
171
63
(37)
3
Hjemmeboende
106
10
(9,2)
4
Menn
53
7
(13,6)
3
Kvinner
53
3
(5,6)
1
Tabell 2 viser at serumkonsentrasjonen for en rekke variabler som kolesterol, askorbinsyre, kalsidiol, og hemoglobin var signifikant lavere hos dem med tungeatrofi enn dem uten. Kroppsvekt, tricepshudfold, armmuskelomkrets, serumkonsentrasjon av albumin og muskelstyrke hos menn, var signifikant lavere hos dem med tungeatrofi (tab 3). Graden av uavhengighet i dagliglivets aktiviteter var langt bedre hos dem somikke hadde tungeatrofi enn dem som hadde (tab 4).
Tabell 2 Ernæringsmål hos eldre med normal tunge og hos eldre med tungeatrofi
Normal tunge
Tungeatrofi
Referanseområde
P-verdi
N
Gjennomsnitt
SD
N
Gjennomsnitt
SD
Hemoglobin (g/100 ml)
194
13,1
2,1
98
12,4
1,9
12,3 – 16,5
0,0055
Kalsium (mmol/l)
189
2,27
0,13
97
2,24
0,16
2,20 – 2,60
0,082
Fosfat (mmol/l)
215
1,1
0,28
63
1,06
0,19
0,70 – 1,55
0,287
Magnesium (mmol/l)
181
0,86
0,12
95
0,87
0,15
0,7 – 0,95
0,547
Kolesterol (mmol/l)
171
5,9
1,5
87
5,1
1,2
4,1 – 8,1
0,0001
Serum-jern ( µ mol/l)
176
10,5
7,2
96
7,9
6,0
15 – 30
0,0026
Karnitin ( µ mol/l)
147
47
16,2
75
47,6
16,6
34 – 66
0,796
HDL (mmol/l)
169
1,21
0,60
83
1,1
0,40
0,80 – 2,0
0,130
Askorbinsyre ( µ mol/l)
188
32,3
18,3
98
26,1
16,8
45 – 90
0,004
25-OH vitamin D (nmol/l)
176
41,5
23,4
87
34,6
21,8
30 – 110
0,02
IGF-1 (mmol/l)
45
15,0
5,0
31
12,6
5,6
9,1 – 46
0,054
Sink ( µ mol/l)
173
11,6
2,5
92
11,1
2,61
10,0 – 18,0
0,126
Blod-folsyre (nmol/l)
183
474
235
97
451
250
200 – 800
0,446
B12 (pmol/l)
179
294
232
91
361
292
160 – 600
0,40
Tabell 3 Ernæringsmål hos eldre sykehusinnlagte med normal tunge og hos eldre med atrofisk tunge
Normal tunge
Tungeatrofi
SD
P-verdi
N
Gjennomsnitt
SD
N
Gjennomsnitt
Vekt (kg)
Menn
92
66,5
12
37
57,5
11,3
< 0,0001
Kvinner
99
55,9
11
63
52,5
11,5
0,064
Kroppsmasseindeks (kg/h2)
Menn
92
23
3,8
37
20,2
3,7
0,0003
Kvinner
99
22,4
4,1
63
20,7
4,1
0,001
Tricepshudfold (mm)
Menn
94
10
4,6
37
7,6
4
0,004
Kvinner
104
15,2
7,1
63
11,4
6,5
0,0005
Armmuskelomkrets (cm)
Menn
95
26,6
4,1
37
24,2
3,4
0,0009
Kvinner
104
26,3
4,3
63
24,1
4,1
0,0012
S-albumin (g/l)
Menn
87
37,1
5,2
36
34,7
5,4
0,027
Kvinner
98
36,8
6
66
35,6
4,8
0,15
Muskelstyrke (kg)
Menn
93
23,4
10
36
17,2
8
0,0005
Kvinner
99
12,1
5,7
62
11
5,9
0,24
Tabell 4 Fordelingen av eldre i henhold til deres skåre i Katz” indeks for uavhengighet i dagliglivets aktiviteter hos dem med og dem uten tungeatrofi. Katz” indeks er sumskåre 1 – 3 for hver av dagliglivets seks ulike aktiviteter. Maksimal skåre er 18. Høyere skåre er uttrykk for større avhengighet. De er gruppert som helt selvhjulpne ved skåre ≤ 6, litt avhengig 7 – 11, og helt avhengig 12 – 18
Antall
Grad av selvhjulpenhet
Helt selvhjulpen
Litt avhengig
Helt avhengig
P-verdi
Menn
Med tungeatrofi
9
18
2
Uten tungeatrofi
58
20
2
0,0004
Kvinner
Med tungeatrofi
17
30
5
Uten tungeatrofi
47
38
1
0,0071
Tungeatrofi forelå hos 99 av 297 i sykehusgruppen, 30 var alvorlig underernært,39 hadde moderat underernæring, men også 30 personer med normal ernæringstilstand hadde tungeatrofi (tab 5). Den diagnostiske sensitivitet (21):
P (alvorlig + moderat underernæring) │ tungeatrofi blir (30 + 39) /99 = 0,70.
Diagnostisk spesifisitet for tungeatrofi med hensyn på alvorlig og moderat malnutrisjon er gitt
P (ikke malnutrisjon) │ ikke tungeatrofi blir 96 /126= 0,76.
Tabell 5 Tilstedeværelse av tungeatrofi i forhold til andre mål for underernæring
Normal ernæringsstatusn
Moderat underernært n
Alvorlig underernært n
TotaltN
Sykehusgruppen
126
119
52
297
Normal tunge
96
80
22
198
Tungeatrofi
30
39
30
99
Diskusjon
Vi påviste tungeatrofi hos mer enn 1/3 av de eldre sykehusinnlagte. Tungeatrofi var i bivariat analyse relatert til malnutrisjon, til antropometriske mål for ernæring, og til serumkonsentrasjon av askorbinsyre, kolesterol og kalsidiol.
Kriteriene for tungeatrofi vil variere fra én undersøker til en annen (3, 4). Her er alle pasienter og hjemmeboende undersøkt av samme person (MM), dette utelukker interobservatørvariasjon som årsak til den observerte ulikhet mellom sykehusinnlagte og hjemmeboende. På den annen side har vi ikke grunnlag for å vurdere hvor stor intraobservatørvariasjonen er i registrering av tungeatrofi. Vurdering av pasientens tunge var det første som ble gjort i den kliniske undersøkelsen for å utelukke at andre ernæringsmål som veiing og høydemåling skulle interferere med den subjektive vurdering av tungeatrofi. Dette kan til en viss grad sies å være ivaretatt. Ved innhenting av den forutgående strukturerte undersøkelse har undersøkeren imidlertid fått et inntrykk av pasientens ernæringstilstand som muligens vil påvirke den vurdering man gjør av tungens utseende. Det betydelige antall pasienter både i sykehus og hjemme, som inngikk i denne undersøkelsen som primært hadde et annet hovedmål, umuliggjorde at denne vurdering ble gjort av to personer. Den høye forekomst av tungeatrofi hos pasienter med nedsatt ernæringsstatus gjør det mulig at med bedre gradering av tungeatrofi vil man kunne oppnå enn bedre sammenheng med etablerte ernæringsmål.
Tungeatrofi var hos våre pasiener relatert til proteinkalorisk underernæring, men også til konsentrasjon av vitamin C (kort halveringstid) og kalsidiol (lang halveringstid). Svinn av papillene på tungen er tidligere blitt satt i sammenheng med mangel på bestemte næringsstoffer (22), hvor forandringene har gått tilbake ved spesifikk behandling (23). Hos våre gamle pasienter er det ofte mangel på mer enn ett næringsstoff (6). Vi må vente at næringsstoffer med kort halveringstid, som vitamin B og C, får redusert serumkonsentrasjon lenge før det kommer fall i verdiene av serum-albumin eller vitamin A og D.
Dette er en tverrsnittsundersøkelse. Den påviste sammenheng mellom tungeatrofi og de øvrige mål for sviktende ernæring er derfor ikke en årsakssammenheng, men en assosiasjon. Det er mulig at en eller flere faktorer begrenser den normale utvikling av tungen. Vi kan ut fra denne studien ikke klargjøre hvilken eller hvilke dette er.
Papillen på tungen består av smaksløker. Disse har en halveringstid på 10 – 10,5 dager. Den raske omsetningstiden gjør dem følsomme for underernæring (23). Redusert antall smaksløker vil føre til dårligere smaksopplevelse. Redusert smaksopplevelse og interesse for mat kommer før utviklingen av malnutrisjon (24). Det er derfor sannsynlig at tungeatrofi både kan være en årsak til og en følge av malnutrisjon.
I de senere år har det vært en rask utvikling i bruk av tekniske undersøkelser av pasienter. Dette har gitt den kliniske undersøkelse preg av å være mindre viktig. På den annen side er det vesentlig å klargjøre hva de enkelt tegn/funn i den enkle kliniske undersøkelse inneholder av informasjon. Forekomst av tungeatrofi og den klare sammenheng til andre ernæringsparametere i denne undersøkelsen viser at observasjonen forsvarer sin plass i den kliniske undersøkelse. Det er da vesentlig at leger ikke bare beskriver sitt funn, men også vet hva det betyr.
