Den avdøde pasientens etterlatte hadde klaget på legens behandling. Til tross for brev og purring hadde Helsetilsynet ikke mottatt legens kommentarer til klagen. Av journalnotatet fremgikk det at pasienten hadde klare symptomer og tegn som indikerte et hjerteinfarkt. Pasienten hadde en diagnostisert angina pectoris og oppsøkte legen som øyeblikkelig hjelp pga. sterke brystsmerter som ikke ble bedre av tre nitroglyserintabletter. Det ble gjort en vanlig klinisk undersøkelse, og EKG viste ifølge journalen «st-T segment depresjon som tegn på et gammelt infarkt» (EKG ble ikke merket slik at det kunne oppbevares i pasientens journal). Symptomer på hjertesvikt ble ikke notert. Pasientens allmenntilstand og smertens karakter ble ikke beskrevet, og det fremgikk ikke hvorvidt sykehusinnleggelse ble vurdert. Angitt diagnose i journalen var «Hjertesvikt. Infarkt hjerte senfølger». Stesolid 1 ml ble gitt «med god effekt», men uten at observasjonstiden ble angitt. Ifølge de etterlatte sovnet pasienten på kontoret. Pasienten drog senere hjem og hadde der fortsatt store plager. Legen ble tilkalt neste morgen, men pasienten var død da legen ankom.
De etterlatte etterlyste i sin klage behandling med morfin og oksygen. Legen hadde i brev til fylkeslegen anført at pasienten hadde fått slik behandling, til tross for at dette ikke fremgikk av journalnotatet.
Legen var tidligere tildelt kritikk av fylkeslegen i en liknende sak, der legen var blitt tilkalt to ganger til en pasient med feber og vedvarende brystsmerter som ikke ble lindret av nitroglyserin, og der pasienten ønsket sykehusinnleggelse.
Helsetilsynet vurderte saken i forhold til eventuelle brudd på lovens krav om forsvarlig legevirksomhet (§ 25 i legeloven) og journalføring (§ 43), med tanke på administrative reaksjoner (§ 52) (1).
Helsetilsynets bemerkninger
En kortvarig effekt av Stesolid ved det aktuelle sykdomsbildet gjør ikke sannsynligheten for hjerteinfarkt mindre, særlig med det beskrevne EKG-funnet, som kunne være forenlig med koronar iskemi. EKG-funnet synes å være tolket i retning av ikke å innlegge pasienten i sykehus, noe som kan tyde på utilstrekkelige kunnskaper om EKG. Ved at legen unnlot å legge inn en person med infarkt/truende infarkt, ble den nå avdøde unndratt den standardbehandling som ville blitt gitt dersom diagnosen hadde vist seg å være riktig.
Helsetilsynet fant derfor – i likhet med fylkeslegen – at dette var i strid med kravet til forsvarlig legevirksomhet (§ 25 i legeloven) (1).
Å gi en pasient med brystsmerter morfin og oksygen i tillegg til Stesolid kunne ha vært adekvat behandling som en forberedelse til innleggelse i sykehus, men er klart uforsvarlig dersom pasienten blir sendt hjem. Legens uttalelse om at morfin og oksygen ble gitt, uten at pasienten ble innlagt, viser sviktende vurderingsevne i forhold til oppfølging av pasienter med brystsmerter.
En tilgjengelig og oppdatert journal skal gi legen nødvendig informasjon om pasienten og mulighet for refleksjon i forhold til å håndtere den aktuelle problemstilling på best mulig måte. Opplysninger i journalen er dessuten av avgjørende betydning for andre leger som senere skal følge opp pasienten.
Ved at legen ikke merket EKG-registreringen slik at den kunne tas vare på, og ved at det var misforhold mellom journalen og legens opplysninger i ettertid om å ha gitt morfin og oksygen, fant Helsetilsynet at legen hadde brutt sin plikt til å føre ordnede opptegnelser og journal (§ 43) (1).
Legen ble derfor gitt en advarsel i medhold av § 52 i legeloven (1).
