Forskrivningsmønster av blodtrykksmedisiner i allmennpraksis i 1995

Materiale og metode

Studien ble gjennomført som en spørreskjemabasert undersøkelse av medikamentelt behandlede hypertonikere som kom til ordinær blodtrykkskontroll hos allmennpraktiker i løpet av en 14-dagersperiode i november 1995. Alle allmennpraktikere i Norge (totalt 4 091) ble skriftlig forespurt om å delta. Studien var godkjent av regional komité for medisinsk forskningsetikk og anbefalt av Allmennmedisinsk forskningsråd.

Et optisk lesbart spørreskjema ble anvendt for registrering av data. Ingen oppgitte data kunne tilbakeføres til den enkelte lege eller pasient.

For hver pasient registrerte legen kjønn, bostedfylke, fødselsår, vekt, røykestatus, diastolisk og systolisk blodtrykk. Blodtrykksmedikament, dosering og bruk av annen medisin ble registrert sammen med opplysninger om hvor lenge nåværende medikamentelle blodtrykksbehandling hadde vært anvendt. Den oppgitte dosering ble i databearbeidingen omdefinert fra vektenheter til definerte døgndoser (DDD) (3).

Studien innbefattet også undersøkelse av forekomst av forskjellige typer bivirkninger (4) og registrering av blodtrykksnivå. Disse resultatene vil ikke bli nærmere omtalt her.

Forskrivningsmønsteret presenteres for totalmaterialet, for pasienter som behandles med ett blodtrykkssenkende medikament (monoterapi) og for pasienter som behandles med to eller flere blodtrykkssenkende midler (kombinasjonsterapi). Eventuell samtidig bruk av andre ikke-antihypertensive medikamenter er ikke vurdert.

De anvendte antihypertensive legemidler er gruppert i sju kategorier, henholdsvis alfablokkere, betablokkere, kalsiumantagonister, ACE-hemmere, diuretika, angiotensin II-antagonister og gruppen «andre». Sistnevnte gruppe omfatter karvedilol, labetolol, metyldopa, klonidin, hydralazin og kombinasjonsmedikamentet lisinopril/hydroklortiazid. To kombinasjonmedikamenter var registrert i Norge, amilorid/hydroklortiazid og lisinopril/hydroklortiazid. Hver av disse er inkludert som ett medikament, henholdsvis i gruppene diuretika og «andre».

Eldre er definert som personer som er 65 år eller eldre.

Til databearbeidingen ble benyttet SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) statistikkprogram. I den statistiske analysen er brukt variansanalyse og khikvadrattest. Lineær multivariat regresjonsanalyse ble benyttet for å undersøke om antall blodtrykksmedikamenter i kombinasjon var av betydning for doseringen av det enkelte blodtrykksmedikament og hvilken rolle variablene alder, kjønn, vekt, røykestatus og behandlingslengde hadde. Tester er omtalt som statistisk signifikante ved p< 0,05.

Resultater

I alt 2 586 pasienter fordelt på 350 leger var inkludert i studien. Tabell 1 viser en karakteristikk av pasientene, totalt og fordelt etter helseregion. Det var forskjeller mellom helseregionene i antall inkluderte pasienter. Det var inkludert flere kvinner enn menn. Kvinnene hadde høyere gjennomsnittsalder enn mennene, og det var statistisk signifikant (p< 0,001) færre kvinner enn menn i røykergruppen. Hovedandelen av pasientene var blitt behandlet med den oppgitte medikasjon i lengre tid (tab 1).

Nesten 2/3 av pasientene (n = 1 636) (63,3 %) ble behandlet med ett antihypertensivum, mens 745 (28,8 %) ble behandlet med to og 205 (7,9 %) behandlet med tre eller flere. 39 % av pasientene ble behandlet kun med blodtrykkssenkende midler. Tilsvarende tall for monoterapigruppen var 43 %.

Det vanligste doseringsregimet for antihypertensiver (n = 3 739) var én gang daglig (85,2 %). 12,5 % av medikamentene ble dosert to ganger daglig og 1,3 % tre eller flere ganger daglig. For 1 % ble det anvendt sjeldnere dosering enn én gang daglig. Av pasienter behandlet med monoterapi ble 89 % forskrevet én daglig dosering.

Figur 1 viser forskrivningsmønsteret av de ulike kategorier blodtrykkssenkende midler totalt (fig 1a) og fordelt på monoterapi- og kombinasjonsterapigruppen (fig 1b).

Figur 1   Forskrivning av ulike kategorier blodtrykkssenkende midler angitt som prosent av forskrevne antihypertensiver i a) totalmaterialet (N = 3 739) og i b) for monoterapi (n = 1 636) (åpne kolonner) og for kombinasjon av to eller flere antihypertensive medikamenter (n = 2 103) (fylte kolonner)

Kalsiumantagonister, ACE-hemmere og betablokkere var de hyppigst forskrevne legemidler i totalmaterialet. Diuretika ble forskrevet i stor grad ved kombinasjonsbehandling, men i mindre grad ved monoterapi. Betablokkere og diuretika utgjorde 38,0 % av de totale forskrivningene. Alfablokkere, kalsiumantagonister, ACE-hemmere, kombinerte alfa-/betablokkere, angiotensin II-antagonister og kombinasjonsmedikamentet lisinopril/hydroklortiazid utgjorde totalt 61,1 %. Eldre midler som metyldopa, klonidin og hydralazin utgjorde kun 0,9 % av forskrivningene.

Diuretika ble forskrevet hyppigere til eldre enn til yngre (20,4 % mot 9,7 %, angitt som andel av forskrevne preparater, p< 0,001) og hyppigere til kvinner enn til menn (20,2 % mot 10,8 %, p< 0,001). Kjønnsforskjellen var til stede også når det ble justert for alder. For betablokkere kunne tilsvarende forskjeller ikke påvises. Alfablokkere, ACE-hemmere og angiotensin II-antagonister ble i større grad forskrevet til yngre enn til eldre (p< 0,05). Menn fikk hyppigere forskrevet alfablokkere, kalsiumantagonister og ACE-hemmere enn kvinner (p< 0,05).

Som vist i tabell 2 var det ikke store regionale forskjeller i forskrivningsmønsteret for de ulike grupper blodtrykkssenkende legemidler. Vi fant likevel at betablokkere ble hyppigst forskrevet i helseregion 5, lite i helseregion 1. ACE-hemmere ble i minst grad foreskrevet i helseregion 5, alfablokkere ble hyppigst forskrevet i helseregion 4 og helseregion 1 hadde størst forskrivning av angiotensin II-antagonister. Kun for diuretika var det ingen forskjell i forskrivningspraksis mellom helseregionene.

Andel pasienter som ble behandlet med ett blodtrykkssenkende legemiddel var for helseregionene 1, 2, 3, 4 og 5 henholdsvis 66 %, 61 %, 64 %, 66 % og 60 %. Det gjennomsnittlige antall forskrevne blodtrykkssenkende legemidler per pasient var lik, ca. 1,5 ± 0,7 (gjennomsnittsverdi ± standardavvik). Totalt inntok hver pasient 1,7 ± 1,1 DDD av blodtrykkssenkende midler. Heller ikke her kunne det påvises noen regionale forskjeller. Tilsvarende tall for mono- og kombinasjonsterapigruppene var henholdsvis 1,1 ± 0,6 og 2,6 ± 1,2.

Totalt ble det forskrevet 41 generisk forskjellige enkeltmedikamenter hvorav de 15 hyppigst forskrevne utgjorde 91 % av forskrivningene i totalmaterialet og 93 % av forskrivningene ved monoterapi (tab 3). Enalapril, atenolol, amlodipin, lisinopril og metoprolol var de fem hyppigst forskrevne enkeltmedikamenter både totalt og ved monoterapi.

Gjennomsnittlig forskrevet døgndose for de 15 hyppigst benyttede enkeltpreparater fremkommer i tabell 3. Med unntak av hydroklortiazid og kombinasjonsmedikamentet hydroklortiazid/amilorid, der det i den multivariate regresjonsanalysen var en ikke-signifikant tendens til lavere dosering ved kombinasjonsbehandling, kunne man blant de 13 øvrige medikamenter ikke se noen slik tendens. Derimot kunne man se tendens til økende dose med økende antall blodtrykksmedikamenter i kombinasjon. For enalapril, kaptopril, lisinopril, furosemid, atenolol og felodipin var denne sammenhengen statistisk signifikant.

For kun tre av de 15 undersøkte enkeltmedikamentene kunne man ved den multivariate regresjonsanalysen av totalmaterialet se en statistisk signifikant økning av dosen med økende pasientvekt (enalapril, furosemid, metoprolol). Disse tre preparatene utgjorde imidlertid 25,3 % av forskrivningene. For anvendt døgndose per kilo kroppsvekt var det statistisk signifikant negativ sammenheng mellom døgndosen og pasientenes vekt for 13 av de 15 enkeltmedikamentene.

Eldre ble behandlet med gjennomsnittlig flere blodtrykksmedikamenter enn yngre (1,50 ± 0,68 mot 1,39 ± 0,63, p< 0,001). Det var statistisk signifikant positiv sammenheng mellom antall anvendte blodtrykksmedikamenter og pasientvekt.

De seks hyppigst anvendte kombinasjoner hos pasienter behandlet med to blodtrykkssenkende midler er vist i tabell 4.

Diskusjon

Legene som deltok i undersøkelsen, utgjorde kun 8 % av allmennpraktiserende leger i Norge. Spørreskjemaet var anonymisert slik at nærmere karakteristikk av den enkelte lege og deltaker ikke var mulig. Det er grunn til å anta at både legene og deres pasienter er representative for landet som helhet idet det var tilfredsstillende fylkesmessig geografisk spredning. Undersøkelsen viser at det ikke er påfallende variasjon i forskrivningspraksis mellom de ulike helseregionene. Legene som deltok i undersøkelsen kan imidlertid ha vært spesielt interessert i hypertensjonsbehandling. Dette kan ha påvirket forskrivningsmønsteret.

Flere kvinner enn menn deltok i studien, noe som er i samsvar med andre undersøkelser (5). Befolkningsstudier (6, 7) viser imidlertid at høyt blodtrykk er mer utbredt blant menn enn blant kvinner, men at kvinner i større grad enn menn er klar over sitt forhøyede blodtrykk, og i større grad blir behandlet.

Undersøkelsen viser at blodtrykkssenkende midler som inntil november 1995 var uten dokumentert effekt på morbiditet og mortalitet (ACE-hemmere, alfablokkere, kalsiumantagonister, kombinerte alfa-/betablokkere og angiotensin II-antagonister), i stor grad var blitt tatt i bruk. Disse midlene utgjorde 61 % av de totale forskrivningene. Forskrivningsmønsteret var i overensstemmelse med data fra norsk reseptstatistikk 2/95 (WHO-senteret, Norsk Medisinaldepot A/S, Oslo, personlig meddelelse). Sammenlikner man utenlandske forskrivningsvaner med de norske, var det i USA i 1995 en vesentlig høyere bruk av kalsiumantagonister og ACE-hemmere, mens diuretika og betablokkere ble forskrevet i mindre grad enn i Norge (8). I et nordisk perspektiv hadde norske leger et høyere forbruk av alfablokkere enn sine nordiske kolleger. Diuretika ble forskrevet dobbelt så hyppig i Danmark som i Norge (9). Nasjonale og internasjonale anbefalinger varierer prinsipielt på hvorvidt kun tiazider eller betablokkere skal være førstevalg (10, 11), eller hvorvidt man sidestiller de fem hovedgruppene av antihypertensiver som alternative førstevalg (12 – 14). Flere undersøkelser viser imidlertid at retningslinjer som kun anbefaler tiazider eller betablokkere som førstevalg, ikke blir fulgt (8, 15). Uheldig metabolsk profil, bivirkninger og dårlig effekt er de vanligste argumenter for dette. En annen forklaring kan være påvirkningseffekt fra legemiddelindustrien og at legene dessuten finner det mer attraktivt å skrive ut nyere midler.

Diuretika ble brukt i større grad hos kvinner enn hos menn. Dette er også sett i andre undersøkelser (16). Det er imidlertid ikke påvist forskjell mellom de ulike antihypertensive midlenes evne til å senke blodtrykket hos kvinner i forhold til hos menn (17), og det er heller ikke blitt dokumentert klinisk signifikante forskjeller mellom menn og kvinner med henblikk på effekt på sykelighet og død (18). Det foreligger derfor per i dag ingen dokumentasjon som tilsier et større forbruk av diuretika blant kvinner enn blant menn. En mulig forklaring på forskjellen i forskrivningspraksis kan være en større tendens til deklive ødemer hos kvinner.

Undersøkelsen viste at eldre hyppigere fikk forskrevet diuretika enn yngre. Både i de norske og i de amerikanske retningslinjene anbefales diuretika eller betablokkere som førstevalg til eldre (12, 18). De amerikanske retningslinjene åpner også for forskrivning av kalsiumantagonister til eldre med isolert systolisk hypertensjon. Selv om diuretika i vår studie ble forskrevet hyppigere til eldre enn til yngre, var forbruket ikke i overensstemmelse med de refererte retningslinjene. Diuretika utgjorde kun 20,4 % av de totale forskrivningene til eldre.

De seks hyppigst benyttede kombinasjoner i studien synes å være farmakologisk logiske (19, 20). Det er vist at man ved å kombinere lave doser av to midler med ulike farmakologiske egenskaper, kan oppnå både bedret effekt og mindre bivirkninger (21). Bruk av lavere doser ved kombinasjonsbehandling kunne imidlertid ikke påvises i vår studie. Det var heller en tendens til at enkeltmedikamenter ble brukt i høyere doser jo flere medikamenter i kombinasjon. For å unngå en slik tendens, er det blitt anbefalt å benytte faste lavdose kombinasjonsmedikamenter (19). Antallet faste kombinasjonsmedikamenter er i relativt liten grad blitt markedsført i Norge. I november 1995 fantes kun to registrerte midler på markedet, lisinopril 20 mg/hydroklortiazid 12,5 mg og hydroklortiazid 25 mg/amiloridklorid 2,5 mg.

At hele 63,3 % av pasientene ble behandlet med ett blodtrykksmedikament, kan bety at norske leger i stor grad behandler etter prinsippet om sekvensiell monoterapi (22). Både antall medikamenter og antall doseringer per dag er ansett som viktige faktorer i forbindelse med etterlevelse av medikamentell behandling (23, 24). I vår studie ble 85 % av de forskrevne antihypertensive midler dosert én gang daglig, og 89 % av pasienter behandlet med monoterapi var forskrevet én daglig dosering.

De anvendte doser synes å være i overensstemmelse med internasjonale og nasjonale anbefalinger (11, 13). Den gjennomsnittlig forskrevne døgndose av betablokkere synes imidlertid noe lav sammenliknet med WHOs definerte døgndose (DDD) (3).

Konklusjon

Antihypertensive medikamenter som inntil november 1995 ikke hadde vist dokumentert effekt på sykelighet og død, er i stor grad tatt i bruk i behandling av hypertensjon i norsk allmennpraksis. Forskrivningsmønsteret varierer noe, men ikke vesentlig mellom helseregionene. Bortsett fra lav forskrivning av diuretika til eldre, synes forskrivningspraksisen å være i samsvar med anbefalingene gitt i Norsk selskap for allmennmedisins handlingsprogram for behandling av høyt blodtrykk.

Andelen som foreskrives monoterapi er relativt høy, og både pasienter som får monoterapi og kombinasjonsbehandling doseres i stor grad kun en gang daglig. Ingen av medikamentene ble dosert lavere ved kombinasjonsbehandling enn ved monoterapi, for noen medikamenter var dosen høyere ved kombinasjonsbehandling enn ved monoterapi.