Medisin og litteratur – tolking og diskusjon av skjønnlitterære tekster i grunnutdanningen

Litteratur på timeplanen

Ett av tre medisinske fakulteter i USA tilbyr undervisning med utgangspunkt i skjønnlitterære tekster (3, 10), og slik undervisning er kommet på dagsordenen ved læresteder i Europa de siste årene (11, 12). Ved Universitetet i Oslo er det gitt undervisning i medisin og litteratur siden 1996. Undervisningen består i et to timers seminar for alle studentene på kullet. Seminaret i medisin og litteratur er en del av kurset Helse i kunsten i 1. semester i studieplanen for medisin, odontologi og ernæringsfysiologi. Kurset gir innblikk i koblinger mellom medisin og kunst; arkitektur, billedkunst, musikk og skjønnlitteratur (13, 14). Målsettingen med det to timer lange seminaret i medisin og litteratur er å gi studentene:

Seminaret i medisin og litteratur

Gruppeundervisning

Høsten 1998 gav vi i tillegg, for første gang, studentene tilbud om frivillig gruppeundervisning. Denne undervisningen er gitt i form av fire møter over ett semester, den krever egen påmelding fra studentene, og man forplikter seg til å lese en skjønnlitterær tekst til hvert møte.

Teoretisk tilnærming

Den historiske kontekst og ideologier betinger hvilke tekster man kaller skjønnlitterære (19). Når vi velger å ta utgangspunkt i det vi oppfatter som skjønnlitterære tekster er det fordi vi mener slike tekster ofte har kvaliteter som andre tekster ikke har. Skjønnlitteratur skildrer bl.a. fiktive virkeligheter i en fortellende form, og leseren utfordres av litterære kvaliteter som krever aktiv fortolkning, som f.eks. bruk av metaforer, symbolikk, flertydighet, samt spenning mellom «story» og «plot».

Litteraturteori

Innen litteraturvitenskapen er det utviklet en rekke ulike teorier og metoderetninger for tolking av litterære tekster (19). Vi oppfatter ulike litteraturteorier som forsøk på å gjøre rede for hva som konstituerer tekstens mening: forfatterens bevisste eller ubevisste intensjon, strukturer eller koder i teksten, møtet mellom tekst og leser, fellesskapet av lesere, tekstens historiske kontekst, eller bestemte ideologiske perspektiver.

I vår tilnærming legger vi stor vekt på hvorledes en konkret leser gjennom sin egen erfaring av lesingen, bidrar til å gi mening til teksten. Vi bruker derfor leserorientert litteraturteori som et teoretisk rammeverk, uten at vi konsekvent følger en bestemt teoretiker (22). Dette innebærer at vi i mindre grad betrakter tekstene som et eksempel på en litterær epoke, ulike litterære virkemidler, eller som et kunstnerisk uttrykk for forfatterens biografi.

De mest radikale leserorienterte teoretikere vil hevde at tekstens mening utelukkende ligger i de strategier for tolking som et fellesskap av lesere etablerer (23). Andre vil hevde at tekstens mening bestemmes både av tekstens iboende potensial og av leserens tolkinger (24). Endelig vil noen si at tekstens mening er avhengig av de spørsmål vi til en hver tid stiller den ut fra vår «horisont av forventninger» (25).

Tematisk lesing

Pedagogisk metode

I faglitteraturen er det få detaljerte beskrivelser av pedagogiske metoder for undervisning av skjønnlitterære tekster for medisinstudenter (4, 27). Med bakgrunn i leserorientert litteraturteori har vi forsøkt å utarbeide en pedagogisk metode hvor vi tar utgangspunkt i prinsipper innen problembasert læring (PBL). Studentene er kjent med denne type læring fra annen undervisning. Den innebærer at studentene arbeider sammen i grupper på seks til åtte. Man blir presentert for et konkret problem eller kasus. Studentene drøfter den kunnskap de har i forhold til de problemstillinger kasuset gir opphav til. Gruppen formulerer deretter læringsmål som er retningsgivende når man innhenter ny kunnskap. På det neste møtet diskuterer gruppen hvorvidt den nye kunnskapen medfører økt forståelse og en løsning av problemet (30).

Veilederen

Fire faser i samtalen

Det kan være hensiktsmessig å tenke seg utviklingen i samtalen om teksten i fire faser:

En slik utvikling kan seminarleder oppnå ved å styre samtalen ved hjelp av spørsmål som:

Evaluering av gruppeundervisningen

Valg av tekster

Det er utarbeidet flere oversikter over skjønnlitterære tekster med relevans for medisin og helsefag (5, 31 – 33). Vi ønsket å benytte hele tekster som var håndterlige i den forstand at studentene skulle ha mulighet til å lese igjennom teksten og få oversikt over den. Novellen var derfor en hensiktsmessig sjanger. Tematisk bredde og medisinsk relevans var viktige kriterier for vårt valg av tekster. De novellene vi valgte skildrer pasienter med akutt og kronisk sykdom, legerollen i sykehus og i allmennpraksis samt møter mellom lege og pasient (tab 1).

Møtene

Vi begynte hvert møte med å la alle studentene først si noe om sin umiddelbare opplevelse av teksten, deretter oppsummerte vi handlingsforløpet og festet oss ved navn på hovedpersoner. Studentene formulerte en liste over ulike problemstillinger og temaer (tab 2). Listen var retningsgivende for diskusjonen av teksten, og seminarlederne fikk i oppgave å styre samtalen slik at alle temaer og problemstillinger ble berørt. Tekstene ble hyppig konsultert under diskusjonen. Tavle ble brukt under arbeidet med tekstene.

Problemstilling

Materiale og metode

Rapporter fra undervisningsopplegg i medisin og litteratur er som regel skrevet med utgangspunkt i kvalitative evalueringer (11, 12, 34, 35). Vi valgte å benytte oss av ulike typer kvalitativ metodikk (36, 37): Vi gjorde notater underveis i diskusjonene, vi gjennomførte en gruppesamtale om undervisningen på det siste møtet, og vi brukte ti minutter på slutten av hvert møte hvor studentene gav en skriftlig tilbakemelding med utgangspunkt i tre åpne spørsmål:

Materialet er analysert ved at vi først dannet oss et helhetsinntrykk, deretter identifiserte vi temaer og kodet materialet, og endelig sammenfattet betydningen av de ulike temaene med henblikk på problemstillingen.

Resultater

Kommunikasjon. Et ord som går igjen i de skriftlige svarene fra alle møtene er kommunikasjon, noe som også var et gjennomgående tema under diskusjonene. En student skriver om En aldri så liten matbit (tab 1) at «det er i diskusjonen rundt novellen at jeg spesielt legger merke til kommunikasjonsteknikker som er gode/dårlige».

Møtene mellom lege og pasient i tekstene ble inngående diskutert, og enkelte ganger var studentene uenige om hvordan kommunikasjonen fungerte. De fleste studentene gav uttrykk for at de hadde forstått mer om betydningen av språklige nyanser i kommunikasjonen mellom lege og pasient: «små ord, kanskje bare ett ord, kan ha en helt annen betydning for pasient/pårørende enn for legen/helsepersonell». Studentene opplever at de får økt bevissthet om vanskelige kommunikative dilemmaer knyttet til klinisk medisin.

Nyanser/flertydighet. På spørsmålet om hvordan studentene opplever diskusjonen av novellen, svarer de fleste at diskusjonen gav helt nye perspektiver på teksten: «Mange ting jeg ikke selv hadde tenkt over kom frem i diskusjonen» og «kanskje vi ikke finner flere svar ved å diskutere, men å høre på andres oppfatninger gir artige nyanser». Det var en gjengs oppfatning at selve prosessen med å forstå fortellingen ofte var viktigere enn den konklusjonen gruppen eventuelt ble enige om, slik en student formulerer seg: «Det var vanskelig å komme frem til en «konklusjon» på f.eks. hvorfor legen handlet som han gjorde/utviklet seg som han gjorde. Men det var ikke nødvendigvis hensikten heller. Diskusjonen brakte frem mange spennende synspunkt, og det er det som gjør dette så fruktbart.» Til dels formulerte veilederne alternative tolkinger for å utfordre studentene. Ved tolkingen og diskusjonen av En aldri så liten matbit (tab 1) var de fleste studentene kritisk til legen. Gjennom analyse av teksten fikk vi frem at fortellingen er konstruert slik at vi lettere identifiserer oss med pasient og pårørende enn med legen.

Legerollen. I novellen Ionytsj (tab 1) møter vi en lege som praktiserer på den russiske landsbygden på slutten av 1800-tallet. Under diskusjonen ble legens forhold til sine sosiale omgivelser et tema. Studentene peker på at det som lege kan være vanskelig å skille mellom privat sfære og arbeidssfære. Flere studenter gir tilbakemelding om at de har lært noe om hvor viktig det er å ha et sosialt liv uavhengig av arbeidet. De er blitt klar over farer knyttet til livet som lege. En student oppsummerer disse farene som: «tap av entusiasme, bli fanget inn i et jag mot status og penger [. . .] ensomhet, isolasjon».

Erfaring av sykdom og helse. I novellen Forvandlingen (tab 1) møter vi en person som plutselig får endret funksjonsnivå, og tilstanden viser seg etter hvert å bli kronisk. Studentene gir uttrykk for at de i møtet med teksten lærer noe om hvordan kroniske sykdommer kan påvirke pasientens selvbilde og relasjonene til de nærmeste i familien. Flere studenter mente at vi kanskje har vanskelig for å mestre kronisk sykdom hos våre nærmeste; «at vi kanskje har få sosiale ritualer for å takle den kronisk syke». Novellen Vandringsmann, kommer du til Spa . . . (tab 1) skildrer en person som er alvorlig lemlestet av granatsplinter under den annen verdenskrig. Under diskusjonen gav flere studenter uttrykk for irritasjon over personens opptatthet av ubetydelige detaljer og fortrengning av sin alvorlige tilstand. Studentene skriver at de gjennom denne teksten lærer noe om hvordan mennesker kan reagere i en krisesituasjon, lærer noe om «mennesker i sjokk, kriser».

Motivasjon for læring. Faktorer som virker inn på kommunikasjon mellom lege og pasient, er et tema studentene motiveres til å lære mer om. F.eks. hvordan legers autoritet og folks syn på legen påvirker møtet mellom lege og pasient. Studentene motiveres til å lære om utfordringer knyttet til legerollen, bl.a. om: «det å sette grenser og kjenne etter ens egne behov». Noen studenter oppgir motivasjon til å lese flere tekster av forfatterne de har stiftet bekjentskap med. Enkelte studenter blir motivert til å lære mer om de medisinske tilstandene som skildres. F.eks. vekket Vandringsmann, kommer du til Spa . . . (tab 1) et ønske om å lære mer om akuttmedisin.

Rammevilkår. Under gruppesamtalen på det siste møtet kom det bl.a. frem at:

Diskusjon

Studentene reagerte positivt på at vi ønsket å evaluere undervisningen. Den skriftlige tilbakemeldingen fra studentene fikk de tilbake, og den tjente også som en loggbok for hver enkelt student.

Materialet skriver seg fra en selektert gruppe studenter som meldte seg til gruppeundervisningen. Resultatene er ikke uten videre representative eller gyldige i forhold til medisinstudenter generelt.

Vi er som veiledere selv aktive og påvirker diskusjonen i gruppen, samt påvirker temaene i samtalen indirekte ved å velge tekstene. Vi forsøkte å være bevisst i forhold til hvordan vi påvirket samtalen i gruppen. I denne sammenhengen var det en fordel å være to veiledere, slik at vi kunne ha forberedende samtaler før hvert møte og oppsummerende samtaler etter hvert møte.

Materialet er begrenset, men vi finner enkelte gjennomgående trekk med hensyn til hvilken læring som finner sted ved undervisning av skjønnlitteratur for en gruppe medisinstudenter. Med bakgrunn i resultatene kan vi på et generelt plan si at tematisk tolking og diskusjon av skjønnlitterære tekster kan gi medisinstudenter:

Et viktig trekk ved skjønnlitterære tekster, men også ved enkelte kvalitative studier og etnografiske beskrivelser, er at de gir en fortellende eller narrativ fremstilling av menneskelige erfaringer. Fortellingen er for mennesker en form som er grunnleggende for måten vi gir mening til virkeligheten på (38). Etnografiske undersøkelser viser at dette gjelder i den medisinske hverdagen (39). Vitenskapelig tenkning kan ikke erstatte betydningen av vår kompetanse til å forstå fortellinger (40). Narrativ kompetanse kan oppøves ved å analysere og diskutere fortellinger. Møtet mellom leserens og tekstens verden kan ifølge Ricoeur beskrives som et laboratorium for utforskning av mulighetenes verden: «Literature is a vast laboratory in which we experiment with estimations, evaluations, and judgements of approval and condemnation through which narrativity serves as a propaedeutic to ethics» (41). Narrativ kompetanse gir antakeligvis leger bedre grunnlag for å forstå pasientens situasjon og egen rolle i lege-pasient-forholdet (42, 43). I denne sammenhengen er det grunn til å tro at tematisk tolking og diskusjon av skjønnlitterære tekster i grunnutdanningen kan tilføre noe nytt. Slik undervisning kan være et viktig supplement til annen praktisk eller teoretisk undervisning.