Henvisninger fra primærleger til revmatologisk poliklinikk

Materiale og metode

Regionsykehuset i Tromsø er både lokalsykehus, sentralsykehus og regionsykehus. Revmatologisk avdeling har lokalsykehusfunksjon for pasienter fra Troms og Finnmark og regionfunksjon for pasienter fra Nordland. Pasientene blir undersøkt av avdelingens leger ved regionsykehuset, men også på poliklinikkene ved Harstad sykehus, Troms militære sykehus, Kirkenes sykehus og Hammerfest sykehus. I 1996 hadde Troms fylke 151 160 og Finnmark 76 461 innbyggere. I Troms bor 52,7 % av befolkningen i byene Harstad og Tromsø.

I perioden februar 1996 – februar 1997 mottok Revmatologisk poliklinikk, Regionsykehuset i Tromsø, 796 nyhenvisninger fra primærleger. Av disse ble 346 (43,5 %) tilfeldig valgt ut til den aktuelle undersøkelsen. Alle pasientene kom fra Troms eller Finnmark. De utvalgte henvisningene var likt fordelt gjennom året, og omfattet bare pasienter som ikke tidligere var tilsett ved poliklinikken for samme kliniske problemstilling. Pasienter undersøkt som øyeblikkelig hjelp etter forutgående telefonsamtale og pasienter henvist fra sykehusleger ble utelukket. Primærlegene ble ikke informert om den pågående undersøkelsen.

Henvisningsskrivet ble gjennomgått, og et standardisert skjema ble brukt for evaluering av innholdet. Prioritet ble gitt etter følgende rangering: under en uke, under tre uker, under tre måneder, under seks måneder, under 12 måneder og avvisning. Et standardisert skjema ble også anvendt ved konsultasjonen på poliklinikken og utfylt av den legen som undersøkte pasienten.

Resultater

Diskusjon

Vi antar at den aktuelle undersøkelsen av 346 tilfeldig utvalgte henvisningsskriv, hvorav 259 pasienter senere ble klinisk undersøkt, er representativ for henvisningspraksisen til revmatologisk poliklinikk i Tromsø. Imidlertid kan ikke resultatene uten videre overføres til andre regioner. Enkelte kommuner i Troms og Finnmark har i perioder dårlig legedekning, og ofte er primærlegestillingene besatt av midlertidige norske eller utenlandske vikarer. Ustabil og dårlig legedekning i allmennpraksis vil influere på utvelgelsen av pasienter som henvises til spesialist og på kvaliteten av oppfølgingen av pasienter som har gjennomgått spesialistundersøkelse. Vi er også usikre på hvor mange pasienter som i perioden ble undersøkt av privatpraktiserende revmatolog i Finnmark.

Også bemanningssituasjonen på poliklinikken kan ha innvirket på resultatene. I perioder har det vært en betydelig mangel på leger med spesialistkompetanse, og flere av de polikliniske undersøkelsene ble foretatt av leger i utdanningsstilling. Leger med liten erfaring i faget vil sannsynligvis i større grad ta pasientene tilbake til kontroll enn leger med spesialistutdanning. Vi tror imidlertid at enkelte konklusjoner fra undersøkelsen bør følges opp og kan ha betydning for samarbeidet mellom første- og annenlinjetjenesten.

Insidensen av nyhenvisninger varierte fra 625 til 199 per 100 000 innbyggere, og var klart størst i byområdene og i Troms fylke, der regionsykehuset er lokalisert. Til sammenlikning ble det i 1996 totalt henvist 440 nye pasienter til revmatologisk poliklinikk ved Aust-Agder Sentralsjukehus, der befolkningsgrunnlaget er 100 000. I AustAgder fylke er de fleste primærlegestillinger besatt, og det er relativt liten utskiftning av allmennpraktikere. Insidensen av henvisninger i fylkene Aust-Agder og Troms var svært like. Resultatene bør tolkes med en viss forsiktighet, men insidensen synes altså å være lav i områder med meget lav primærlegedekning. Dette kan også ha sammenheng med avstanden mellom primærlege og spesialavdeling. Undersøkelsen forteller imidlertid intet om hvilke pasienter som i perioden burde vært henvist til spesialist.

Omkring en firedel av de henviste pasientene ble ikke undersøkt ved spesialistpoliklinikken. Dette kan tyde på at ventetiden var urimelig lang og at dette fikk pasientene til å søke andre muligheter. Den relativt høye andel av pasienter som ble avvist av den revmatolog som prioriterte søknadene og avbestilling fra pasientene selv kan tyde på at mange pasienter med lite alvorlig sykdom blir henvist til spesialistpoliklinikk. At halvparten av pasientene ved tidspunktet for henvisning hadde en sykdomsvarighet på over et år, kan også være et tegn på relativt moderate plager hos mange. Både prioritering og utvelgelse av pasienter til revmatologisk poliklinikk bør derfor endres for å korte ventetiden for de alvorligst syke pasientene. Allmennleger og spesialister bør sammen kunne lage retningslinjer for hvilke pasienter som bør henvises annenlinjetjenesten. Slike samarbeidsavtaler kan også tenkes å demme noe opp for det press allmennlegene blir utsatt for når det gjelder krav om spesialisthenvisning.

Der et også bemerkelsesverdig at bare omkring 10 % av pasientene hadde hatt plager i under en måned ved tidspunktet for henvisning. Dette gjaldt selv for de pasienter som var henvist med spørsmål om betennelsesaktig revmatisk sykdom, og kan tyde på at enkelte alvorlig syke pasienter blir henvist for sent til spesialistundersøkelse. Med i undersøkelsen er imidlertid ikke de pasientene som primærlegene henviste over telefon og som ble tilsett neste dag. Den uhensiktsmessig lange ventetiden illustreres også ved at noen pasienter i denne tiden ble innlagt i sengeavdelingen etter ny henvendelse fra primærlegen. Det bør være et mål at pasienter med nyoppdaget betennelsesaktig revmatisk sykdom henvises til spesialist raskest mulig, og at poliklinikken organiserer virksomheten slik at ventetiden er kortest mulig for disse pasientene. En dreiing mot mer selektiv henvisningspraksis kan bidra til kortere ventetid for alvorlig syke pasienter.

De fleste av henvisningene ble ansett som nødvendige og henvist rett spesialitet. Som tidligere nevnt sier imidlertid undersøkelsen intet om de pasienter som i perioden ikke ble henvist til revmatologisk poliklinikk. Det ble sjelden benyttet telefonkonsultasjoner forut for henvisningen. Man mente at dette kunne ha vært av betydning for utredning og prioritering for 34,9 % av pasientene . Imidlertid kan det i perioden ha vært slike konsultasjoner mellom primærlege og revmatolog som førte til at pasienten ikke ble henvist, dermed ble disse ikke registrert i undersøkelsen. Hyppigheten av slike samtaler kan derfor være større enn det undersøkelsen viste. Det kan også tenkes at primærleger i noen tilfeller uten hell har forsøkt å kontakte spesialistene. Vi mener spesialavdelingen bør avsette faste tider hver dag for slike telefonkonsultasjoner, og oppmuntre kollegene i primærhelsetjenesten til å ta kontakt med spesialavdeling når de er i tvil.

Hovedårsaken til henvisning til revmatologisk poliklinikk er tvil om diagnosen. Selv om diagnostikken innen dette faget av mange kan betraktes som vanskelig, viste den aktuelle undersøkelsen, i likhet med tidligere studier (3 – 7), relativt dårlig samsvar mellom primærlegenes henvisningsdiagnose og diagnosen ved poliklinikken. Misforholdet antyder et behov for kompetanseheving hos primærlegene innen diagnostikk av revmatiske sykdommer. Bedre diagnostisk treffsikkerhet hos primærlegene kan gi færre henvisninger og bedre muligheter for korrekt utvelgelse av pasienter som trenger spesialistkonsultasjon. Spesialisthelsetjenesten i revmatologi bør på sin side bedre informasjonen til primærlegene om hvilke kliniske forhold som gir mistanke om betennelsesaktig revmatisk sykdom. Dette kan skje gjennom kursvirksomhet, hospitering og tilbakemelding etter endt spesialistkonsultasjon. Vi tror nemlig at det først og fremst er denne gruppen pasienter som vil ha nytte av spesialistundersøkelse. Pasienter med ikke-betennelsesaktige revmatiske sykdommer vil i stor grad kunne behandles i allmennpraksis, og bør av kapasitetshensyn kun i tvilstilfeller henvises til spesialist i revmatologi. Poliklinikken bør imidlertid være åpen for de pasienter hvis primærlege finner det nødvendig med spesialistundersøkelse for videre behandling og utredning og hvor press fra pasient og familie om spesialistkonsultasjon hindrer allmennpraktikeren i vedkommendes videre arbeid med pasienten.

Det er ofte en fordel at pasienten før spesialistkonsultasjonen er optimalt utredet av primærlegen. Imidlertid bør det ut fra både kostnadsmessige og medisinsk-faglige hensyn være et krav at supplerende undersøkelser rekvireres på grunnlag av symptomer og kliniske funn. Dessverre viser den aktuelle undersøkelsen at utvelgelse av laboratorieprøver på mistanke om revmatologisk sykdom kan bedres betydelig. Resultatene kan indikere at revmatoide faktorer, antinukleære antistoffer og HLA-B27 bestemmes som ledd i screeningundersøkelse på revmatisk sykdom, og ikke for å bekrefte eller avkrefte mistanke om spesifikk lidelse. HLA-B27 har sammenheng med seronegative spondyloartropatier, mens revmatoide faktorer og antinukleære antistoffer påvises ved henholdsvis revmatoid artritt og systemiske bindevevssykdommer. Da disse laboratorietestene ofte ble rekvirert for en og samme pasient, synes det å være et behov for økt kompetanse innen klassifisering og diagnostikk av betennelsesaktige revmatiske sykdommer blant allmennlegene.

Undersøkelsen viste klart hvilke faktorer som vektlegges når pasienten prioriteres av revmatolog. Kliniske funn som kan tyde på betennelsesaktig sykdom, høy senkningsreaksjon og kort sykdomsvarighet hadde klar sammenheng med kort ventetid til poliklinisk undersøkelse. Primærlegens tentative diagnose var av mindre betydning. Man la altså større vekt på dennes observasjoner og på laboratorietester enn konklusjonen i form av sykdomsdiagnose.

En stor del av pasientene (44 %) ble senere tatt tilbake til kontroll ved poliklinikken, til tross for at bare en mindre andel av disse hadde sikre tegn på alvorlig sykdom. Som tidligere nevnt hadde dette sannsynligvis med den dårlige overlegebemanningen å gjøre, da underordnede leger ofte vil ha et større behov for å reundersøke pasienten på nytt for å verifisere sin egen antatte diagnose. Ut fra et utdanningssynspunkt kan en slik kontrollhyppighet synes nødvendig, men alternative pedagogiske tiltak bør drøftes, pga. den lange ventetiden for nyhenviste pasienter. Målet må være at kun pasienter med behov for spesialistoppfølging blir tatt tilbake til kontroll.

Undersøkelsens resultater og konklusjoner må tolkes med noe forsiktighet. Prioritering og vurdering av henvisningsskrivet ble utført på et noe skjønnsmessig grunnlag. Vi ønsker derfor å følge opp med nye prospektive undersøkelser for å analysere nærmere hvilke tiltak som kan iverksettes for å bedre utvelgelsen av pasienter som trenger spesialistvurdering innen revmatologi, for dermed å korte ned ventetiden for poliklinisk undersøkelse. De foreløpige funn tyder imidlertid på at behovet for samordning, samarbeid og kompetanseheving innen både første- og annenlinjetjenesten er betydelig.