Snakker helsepersonell med småbarnsforeldre om passiv røyking?

Leger i allmennpraksis og barneleger ved sykehus

Et utvalg på 1 050 allmennleger og 1 000 leger med ansettelse i sykehus ble trukket tilfeldig fra medlemslisten i Den norske lægeforening. Turnusleger, personer over 70 år og personer bosatt utenfor Norge ble ekskludert. Legene ble sendt et spørreskjema om hva de gjorde i egen praksis for å forebygge røyking og tobakksskader blant pasientene, hvorav fem spørsmål var om passiv røyking og barn. Legene ble spurt om de samtalte med småbarnsforeldre om helserisikoen ved passiv røyking i tre ulike situasjoner. Disse var i tilfeller hvor de ikke vet om noen røyker i husstanden, i tilfeller der de vet at noen røyker i husstanden og i tilfeller der barnet har symptomer som kan knyttes til passiv røyking. De som svarte bekreftende på at de hadde slike samtaler, ble bedt om å angi i omtrent hvor mange prosent av sine konsultasjoner med småbarnsforeldre de tok opp temaet.

Utvalget av sykehusleger som responderte inneholdt 38 svar fra barneleger. Dette utgjør ca. 15 % av alle barnelegene. Svar fra andre sykehusleger ble ikke ansett som interessante for denne problemstillingen.

Under analysen av allmennlegene ble grensene for aldersgruppe trukket slik at materialet ble delt i tre omtrent like store segmenter. Allmennleger som arbeidet 80 % eller mer av sin tid i offentlig primærhelsetjeneste, fikk verdien ”offentlig” på variabelen arbeidssted. Tilsvarende fremgangsmåte ble valgt for leger med 80 % eller mer av sin arbeidstid i privat praksis.

Personell på helsestasjon

Alle landets 1 024 helsestasjoner ble tilsendt to eksemplarer av et spørreskjema, og representanter for utøvende helsepersonell ble bedt om å svare. Dette var helsesøstre med tjeneste på stasjonen, helsesøstre i skolen, ledende helsesøstre og leger med tilknytning til stasjonen. Et eget spørreskjema ble sendt til alle 492 sjefhelsesøstre og ledende helsesøstre med administrativt ansvar. Personellet ble spurt om temaet barn og passiv røyking rutinemessig ble tatt opp (ja/nei/vet ikke), hvor ofte de snakket med foreldrene om deres røykevaner, hvor ofte de spurte foreldrene om barnet ble eksponert for tobakksrøyk og hvor ofte de snakket om endring av foreldrenes røykevaner av hensyn til barnet (alltid/ofte/noen ganger/sjelden/aldri). De ble også bedt om å prioritere med tall viktigheten av fem temaer de er pålagt å ta opp, deriblant passiv røyking, i samtalen de har med foreldre mens de undersøker barnet ved henholdsvis ettårs- og fireårskontrollen, og ved skolestart. Tallet 5 ble satt på det temaet som hadde høyest prioritet. Temaer som fremstod som mindre viktige, skulle så graderes trinnvis ned til tallet 1, som symboliserte temaet av lavest prioritet. På bakgrunn av disse poengene ble det regnet ut gjennomsnittlig skåre.

Overjordmødre ved barselavdelingene

Det ble sendt ett skjema til overjordmor ved alle landets 77 barselavdelinger. Overjordmor ble bedt om å svare på i hvor stor grad det forekommer at ansatte ved hennes avdeling avsetter tid til å snakke med foreldre om barn passiv røyking (i stor grad/i noe grad/i liten grad/ikke i det hele tatt).

Undersøkelsene av personellet på helsestasjonene og barselavdelingene var del av en evaluering av Den Norske Kreftforenings prosjekt Sjiraffen Georg – om røykfritt småbarnsmiljø (6). Undersøkelsen av leger i allmennpraksis ble utført i alle nordiske land i regi av Nordisk Cancer Union – en sammenslutning av de fem nordiske kreftforeninger – i samarbeid med de respektive lands legeforeninger. Undersøkelsen av sykehusleger var et samarbeid mellom Haukeland Sykehus og Vest-Agder Sentralsykehus, Den Norske Kreftforening og Den norske lægeforening.

I sammenlikning av grupper benyttes prosenter med 95 % konfidensintervall (KI) og gjennomsnittsverdier med standardavvik (SD). Alle analyser er foretatt i SPSS versjon 8.

Effekter av intervensjon

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (21) i Sverige og National Cancer Institute (22) i USA, har gått i gjennom publiserte undersøkelser og konkluderer med at både allmennleger, barneleger, tannleger, helsesøstre, jordmødre og sykepleiere kan bidra til å endre røykevaner hos pasienter i en klinisk situasjon. Også norske undersøkelser har vist effekter av individrettet forebygging av røyking blant gravide i allmennpraksis (23), men resultatene er noe blandet (24). Det er langt færre undersøkelser som kan belyse i hvor stor grad helsepersonell tar opp problemer knyttet til passiv røyking og barn, og om intervensjoner innrettet på å endre foreldrenes røykevaner av hensyn til barna, har effekt. Enkeltstående intervensjoner har hatt effekt blant vordende mødre (23 – 25), men virkningen har ofte vært kortvarig (26, 27) og effekten ikke større enn den som har vært observert blant kvinner som ikke har vært gravide (28). Blant småbarnsforeldre har intervensjoner fra helsepersonell ført til redusert eksponering av barn for tobakksrøyk (25, 29 – 31), flytting av røyking fra innearenaer til utearenaer (32) og endrede holdninger (25, 27). Det finnes imidlertid også eksempler på at intervensjoner ikke har hatt effekt (33), selv blant småbarnsforeldre med astmatiske barn (34, 35). Intervensjoner for å redusere eksponeringen av barn for tobakksrøyk har hatt liten effekt på foreldrenes tilbøyelighet til å slutte å røyke (36 – 38).

Type intervensjoner

De ovennevnte resultatene kommer alle fra såkalte minimale interaksjonsintervensjoner. Disse består av registrering av røykevaner og kortvarig informasjon, men inkluderer ikke veiledning i omlegging av røykevaner og oppfølging i nye konsultasjoner. Det er imidlertid vist at grad av involvering fra helsepersonell har betydning for effekten av intervensjonen (39). Like viktig som å øke omfanget av helsepersonell som rutinemessig tar opp temaet i konsultasjoner med småbarnsforeldre, er det derfor å finne frem til hvilke elementer en effektiv og intensiv intervensjon skal bestå av. National Cancer Institute i USA har på et empirisk grunnlag utarbeidet en prosedyre i fire trinn for å optimalisere effekter av en klinisk intervensjon (22). Denne går ut på å: kartlegge pasientens røykehistorie, motivere vedkommende til å endre røykevaner, dele ut materiell til selvhjelp, finne en dato for røykeslutt, tilby nikotinerstatning, identifisere situasjoner med høy risiko for tilbakefall og utvikle strategier for problemløsning når disse oppstår, samt tilby oppfølging ved telefonkontakt eller gjenbesøk.

Å etablere denne prosedyren på helsestasjonen eller i egen praksis krever mye. En undersøkelse blant allmennleger i USA viste at 67 % rutinemessig kartla røykevaner, og at 74 % vanligvis brukte tid på å motivere røykere til å slutte. Bare 35 % forhandlet frem en dato for røykeslutt og 8 % tilbød oppfølging i nye konsultasjoner, til tross for at det er denne innsatsen som produserer best resultater (39).

Kanskje kan helsepersonell stimuleres til økt engasjement gjennom bedre grunnutdanning? Utdanningsmoduler av denne type er allerede utviklet internasjonalt (40), og avdeling for sykepleierutdanning ved Høgskolen i Oslo er i ferd med å etablere et pilotprosjekt ved Ullevål sykehus (høgskolelektor G. von Krogh, Høgskolen i Oslo, desember 1999, personlig meddelelse). Her vil noen kull sykepleierstudenter motta undervisning som kan sette dem i stand til å motivere og veilede røykere i å slutte. Helsepersonell bør imidlertid også få tilbud om meritterende etterutdanningskurs. For tiden arbeides det med planer for slike kurs ved Folkehelsa med finansiering fra Statens tobakksskaderåd og i samarbeid med Den norske lægeforening. Bare 24 % av helsesøstrene (N = 637) og 10 % av legene ved helsestasjonen (N = 173) oppgir at de har fått slik undervisning.

Svarrespons og skjevhet

Den lave svarresponsen fra utøvende personell ved helsestasjonene må forstås på bakgrunn av at mange av de ledende helsesøstrene har unnlatt å fylle ut skjemaet for utøvende personell, til tross for at de fleste selv utfører klinisk arbeid. Skjema til ledende helsesøster hadde flere av de samme spørsmålene som ble stilt til utøvende personell, og utfylling av et nesten likt skjema ble kanskje derfor sett på som overflødig. 90 helsestasjoner hadde kun sendt inn skjema fra ledende helsesøster, skjemaet fra utøvende personell ble ikke returnert. Dette gjaldt særlig helsestasjoner i små kommuner, der ledende helsesøster ofte driver virksomheten alene. Uansett vil det by på store problemer å beregne eksakt svarrespons for utøvende helsepersonell, da det ikke finnes opplysninger om antall ansatte i noe sentralt register. Svarrespons fra barneleger kan heller ikke beregnes, da vi ikke vet hvor mange i denne kategorien som i utgangspunktet fikk spørreskjemaet.

En mulig skjevhet i vårt materiale kan være at de som informerer om tobakksskader, er mer tilbøyelige til å besvare spørreskjemaene enn helsepersonell som unnlater å bruke tid på slike samtaler. I så fall må de reelle forhold forventes å være mer alvorlige enn det vår undersøkelse fanger opp. Det er en indikasjon på høy treffsikkerhet at svarene etter purring ikke avviker vesentlig fra svarene som er avlevert innen tidsfristen. Vi har dessuten foretatt åpne telefonintervjuer med 20 helsesøstre som hadde besvart skjemaet og med 20 som ikke hadde svart. En sammenlikning av svarene viste god overensstemmelse.