Verdier og prioritering i helsetjenesten

Erik Nord, seniorforsker ved Folkehelsa og medlem av Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet, gir i denne boken om kostnad-verdi-analyse et viktig teoretisk bidrag til økonomisk og normativ politisk teori på dette feltet. Boken er publisert på det anerkjente forlaget Cambridge University Press og gir en omfattende empirisk oversikt over befolkningens holdninger til sentrale spørsmål om prioritering i helsevesenet. Eksempel på slike verdier er:

– en sterk preferanse for rettferdighet i fordelingen av helsetjenester

– en sterk preferanse for de svakest stilte, det vil si pasienter med dårligst helsetilstand.

Bokens styrke ligger i at den tegner et tydelig bilde av hvordan vanlige mennesker i mange land vektlegger ulike aspekter av rettferdighet. Nord har utviklet en metode for måling av ”sosiale preferanser”, det vil si hvordan enkeltpersoner verdsetter ulike konsekvenser av medisinske tiltak hvis de også tar hensyn utover egeninteressen. Han stiller presise spørsmål om betydningen av pasientens alder, sykdommens alvorlighetsgrad, forventet resultat av behandlingen og hvilken vekt behandlingskostnader skal ha for prioritering.

Forfatteren drøfter kritisk bruken av såkalte ”kvalitetsjusterte leveår” (QALYs). Dette er en metode som er mye brukt internasjonalt for å måle verdien av ulike helsetiltak. Erik Nord anviser en alternativ metode for kostnad-nytte-analyse som bl.a. tar hensyn til samfunnets sterke ønske om å vektlegge antall pasienter som blir behandlet, hvor syke de er og hvor mye nytte de vil ha av tiltaket ved prioritering mellom pasientgrupper. Nord kaller dette kostnadverdi-analyse. Samfunnet kan prioritere mellom tiltak ut fra brøken C/V, det vil si forholdet mellom tiltakenes kostnader og verdien av utfallene. Nord er nøye med å understreke at verdien av ulike utfall bør måles med kvantitative metoder. Han mener verbale retningslinjer for prioritering ikke er presise og anvendelige nok.

Det som blant annet gjør Nords bok til et viktig bidrag i den internasjonale litteraturen om helseøkonomi og prioritering, er at han dokumenterer at befolkningen ikke tenker som helseøkonomene. Dette er jo ikke overraskende for den erfarne kliniker, men slik er det i alle fag: Det er vanskelig å tenke nye tanker som går utenfor fagets grunnleggende paradigme. Innen helseøkonomi forfekter mange et prinsipp som sier at knappe ressurser skal fordeles slik at nytte maksimeres. Det Erik Nord viser, er at befolkningens sosiale preferanser ikke stemmer overens med nyttemaksimeringsprinsippet. Dermed beveger Nord seg utover helseøkonomiens tradisjonelle perspektiv.

Det finnes også andre økonomer som forsøker å inkludere hensynet til rettferdig fordeling. Den indiske økonomen og filosofen Amartya Sen er ledende innen dette feltet. Problemet med prinsippet om nyttemaksimering er, slik han formulerer det, at det er ”supremely unconcerned” med hvordan nytte fordeles. Nord viser at befolkningen har sterke oppfatninger om nettopp hvordan medisinske helsegevinster bør fordeles.

Boken er ment for forskere, administratorer og helsepersonell. Den er også velegnet som lærebok for studenter i helseøkonomi, statsvitenskap og medisinsk etikk. Den er tilsynelatende enkelt skrevet, selv om den forutsetter en god del bakgrunnskunnskap om metoder for verdsetting av helseutfall. Boken har fått en varm anbefaling fra nettopp Amartya Sen, vinner av Nobelprisen i økonomi i 1998.

En viktig utfordring er å formulere problemstillinger som er relevante i den medisinske beslutningssituasjon, samtidig som de er tilgjengelig for helseøkonomisk forskning. Erik Nord gjør dette, men han burde vise bedre hvordan hans forskning er relevant i medisinen. Da vil verdien av helseøkonomisk analyse øke.