Retningslinjer for diagnostikk og behandling av akutte vannlatingsplager hos kvinner

Aktuelle strategier

Relevante utfall

Dokumentasjon

Retningslinjene er basert på systematiske søk i Medline fra perioden 1966 – 98, med nøkkelordene ”urinary-tract-infections” og ”cystitis”. Vi søkte etter kliniske retningslinjer, systematiske oversikter og kontrollerte studier over effekten av antibiotikabehandling, samt systematiske oversikter og enkeltstudier vedrørende prediktiv verdi av symptomer og diagnostiske tester for ukomplisert urinveisinfeksjon. Vi har også søkt i The Cochrane Library og andre kilder som publiserer systematiske oversikter og mer eller mindre systematisk utviklede kliniske retningslinjer. Vi har gjennomgått referanselistene i innhentede artikler, og supplert med artikler som ikke ble identifisert ved det systematiske litteratursøket. Vi har kontaktet noen norske eksperter på området.

Aktuelle artikler er vurdert med hensyn til validitet og relevans (10).

Konsensusprosess og høringsrunde

Enkelte av medlemmene i referansegruppen i NOKLUS (Norsk senter for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) og FOKLUS (Fylkesdel av ordningen for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) har fungert som referansegruppe og er medforfattere ved utviklingen av disse retningslinjene (JC, PH, SS, LV).

Utkastet til retningslinjer ble sendt til høring til et utvalg allmennpraktikere og spesialister, de fire allmennmedisinske instituttene, Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM), Fagutvalget i Alment praktiserende lægers forening, Norsk Helsesekretærforbund og Statens institutt for folkehelse. Retningslinjene er også drøftet med to fokusgrupper med pasienter og en med medarbeidere, for å høre pasientenes og medarbeidernes synspunkter.

Preferansevurderinger og dissens

Vi identifiserte i protokollen utfallene ved diagnostikk og behandling av kvinner med akutte vannlatingsplager som vi ville innhente dokumentasjon om, og dette ble vurdert av referansegruppen og i høringsrunden. Forventede fordeler og ulemper ved de alternative behandlingsstrategiene ble vurdert i en åpen, uformell prosess. Eventuell uenighet eller tvil er uttrykt eksplisitt. Styrken på anbefalingene (A til C) gjenspeiler primært nivået av dokumentasjon (nivå 1 til nivå 3), men også grad av enighet når det gjelder overførbarhet til norsk allmennpraksis og avveininger av fordeler og ulemper ved ulike strategier (tab 1) (10).

Rapportering og oppdatering

Anbefalingene er formulert i en kortfattet versjon til daglig bruk (ramme 1). Det er også utarbeidet en pasientversjon. Retningslinjene skal vurderes på nytt etter en implementeringsstudie og oppdateres i 2002.

Implementering

Mulige problemer med å implementere retningslinjene ble forsøkt identifisert ved litteraturgjennomgang, drøfting i referansegruppen og i høringsrunden og i samtalegrupper med pasienter, medarbeidere og leger, og vil bli studert i et implementeringsforsøk.

Dokumentasjonen

Diagnosen nedre urinveisinfeksjon og definisjon av bakteriuri. Det er ingen entydig referansestandard for diagnosen nedre urinveisinfeksjon. Diagnosen er basert på kliniske symptomer og påvisning av bakterier i urinen, men i kliniske studier brukes noe ulike kriterier.

Begrepet ”signifikant bakteriuri” (>105 bakterier/ml) ble utviklet i forhold til pyelonefritt og asymptomatisk bakteriuri (11), men har også vært benyttet som grunnlag for diagnosen akutt blærekatarr. Flere studier har vist at også lavgradig bakteriuri gir symptomer som lindres av antibiotikabehandling (12 – 14). Stamm og medarbeidere viste at mange kvinner med symptomer på urinveisinfeksjon hadde< 105 bakterier/ml i en vanlig midtstrømsurinprøve. De foreslo en grense på ³ 102 bakterier/ml for diagnostikk av blærekatarr med koliforme bakterier (15). Infectious Diseases Society of America (IDSA) har definert mikrobiologiske kriterier for inkludering av pasienter til kliniske forsøk. IDSA anbefalte å definere bakterietall på ³ 103 bakterier/ml i spontant latte urinprøver som signifikant ved spørsmål om akutt blærekatarr hos kvinner (16). En konsensusrapport fra Statens institutt for folkehelse anbefalte å senke kvantitetskravet for rapportering av funn til> 104 bakterier/ml ved spørsmål om urinveisinfeksjon (17).

Det er vanlig å skille mellom øvre og nedre urinveisinfeksjon, selv om det kan være vanskelig å skille disse tilstandene klinisk og laboratoriemessig.

Prediktiv verdi av typiske symptomer. Smertefull vannlating, svie ved vannlating, hyppig vannlating eller økt vannlatingstrang er typiske symptomer på ukomplisert nedre urinveisinfeksjon. I klinisk praksis er det nyttig å kjenne den prediktive verdien av slike symptomer med tanke på bakteriuri. Ved gjennomgang av flere studier ser vi at det er høy sannsynlighet (omtrent 80 %) for at en kvinne med symptomer på urinveisinfeksjon faktisk har bakteriuri (tab 2). Det er variasjon mellom studiene som delvis kan forklares ved forskjeller når det gjelder definisjon av symptomene, inkubasjonstid i blæren, teknikk ved urinprøvetaking og referansestandard for diagnostikk av urinveisinfeksjon.

Kvinner med chlamydiauretritt kan ha plager ved vannlatingen, men infeksjonen er asymptomatisk hos opptil 70 %, og eventuelle symptomer er gjerne milde og uspesifikke (18). En svensk studie fra allmennpraksis fant en prevalens av Chlamydia på 4 % blant unge kvinner med symptomer på urinveisinfeksjon, som tilsvarer prevalensen i den generelle befolkningen av kvinner i samme alder (3 %) (19).

Diagnostisk nøyaktighet av urinstrimmel. I en rekke studier har man vurdert diagnostisk nøyaktighet av urinstrimmel med leukocyttesterase- og nitrittfelter for å predikere bakteriuri bedømt ved dyrking. En systematisk oversikt inkluderte 54 enkeltstudier og oppsummerte resultatene for følgende tester: nitrittest alene, leukocyttesterasetest alene, enten nitrittest eller leukocyttesterasetest er positiv, både nitrittest og leukocyttesterasetest er positive (20). Bare et par av studiene hadde data som gav grunnlag for å beregne nøyaktigheten ved ulike terskelverdier for positiv leukocyttesterasetest. Leukocyttesterasetesten er mer sensitiv enn nitrittesten for å predikere bakteriuri, mens nitrittesten er mer spesifikk. Mest informasjon gir en kombinasjon av leukocyttesterase- og nitritttesten, der testen er positiv hvis minst ett av feltene er positive. Denne kombinasjonen har en sensitivitet på 75 % og en spesifisitet på 82 %, eller en sannsynlighetsratio på 4,2.

En kvinne med typiske symptomer har som nevnt høy pretestsannsynlighet for urinveisinfeksjon (tab 2). Hvis urinstrimmelen er negativ (både leukocyttesterase- og nitrittestene er negative), vil sannsynligheten for at kvinnen har urinveisinfeksjon likevel være omkring 50 %. Hvis leukocyttesterase- eller nitrittesten er positiv, er posttestsannsynlighet over 90 %.

Vurdering av urinmikroskopi. Vi har ikke funnet systematiske oversikter over diagnostisk nøyaktighet av mikroskopi av hvite blodceller og bakterier i urin med bakteriuri ved dyrking som referansestandard. Flere studier har vist at urinmikroskopi kan være en god undersøkelse under optimale forhold, både for pyuri og bakteriuri (21 – 23). I slike studier var metoden jevngod med urinstrimmelundersøkelse. Det er lite tilleggsinformasjon ved urinmikroskopi etter en strimmelundersøkelse ved utredning av nedre urinveisinfeksjon (24). Urinmikroskopi gir mulighet til å påvise leukocyttsylindere, som tegn på øvre urinveisinfeksjon. Vi har ikke funnet studier som har vurdert hvor ofte et slikt funn eventuelt får konsekvenser. Vi har heller ikke funnet studier som kan angi eventuell betydning av funn av vaginalepitel ved urinmikroskopi.

Urinundersøkelser i praksis mer unøyaktige. En nederlandsk studie viste at resultatene som ble oppnådd ved utprøving av både urinstrimmel og urinmikroskopi under kontrollerte betingelser, ikke ble oppnådd i hverdagen i allmennpraksis (25).

Bakteriologisk undersøkelse av urinen. Effekten av behandlingen med henblikk på symptomlindring og bakteriologisk helbredelsesrate er dårlig korrelert til grad av bakteriuri (12, 14), og ser også ut til å være dårlig korrelert til resultatet av in vitro-resistensbestemmelse (26). Noen av kvinnene vil ha persisterende bakteriuri etter endt antibiotikakur, selv om symptomene forsvinner (27). Asymptomatisk bakteriuri hos ikke-gravide kvinner uten patologiske forhold i urinveiene er uten klinisk betydning.

De fleste vanlig brukte antibiotika ved urinveisinfeksjoner har god effekt. Når bakteriologisk utredning av ukompliserte urinveisinfeksjoner velges bort, er man avhengig av særskilte programmer for å overvåke antibiotikafølsomhet. Slike programmer blir utarbeidet (28).

Antibiotikabehandling av ukomplisert urinveisinfeksjon. Befolkningsbaserte undersøkelser har vist at mange kvinner unnlater å søke lege ved symptomer på urinveisinfeksjon (1). Dette indikerer at selvhelbredelse er vanlig. Derfor er det et tankekors at det er vanskelig å finne gode data om det naturlige forløp av ubehandlet, ukomplisert nedre urinveisinfeksjon. Vi har kun identifisert fem placebokontrollerte studier over effekt av antibiotikabehandling ved urinveisinfeksjoner hos kvinner (29 – 33). En undersøkelse fra dansk allmennpraksis med 53 pasienter analysert i placebogruppen er den største av disse. Eliminering av bakteriuri var målet på behandlingseffekt i denne studien. Lindring av symptomer ble ikke oppfattet som indikasjon på vellykket behandling, med henvisning til at 21 av 23 kvinner som hadde persisterende bakteriuri utover fire uker ble kvitt sine symptomer før bakterieinfeksjonen var eliminert. Studien gir ikke andre data om symptomlindring (29).

Dubi og medarbeidere sammenliknet placebobehandling med endosebehandling med co-trimoxazol og amoxicillin i en studie som inkluderte 61 kvinner med urinveisinfeksjon. Denne studien gir heller ikke informasjon om klinisk effekt (30). Tre studier har vurdert behandling av såkalt urethralsyndrom, definert som urinveisinfeksjon med < 105 bakterier/ml (31 – 33). Studiene er små, og vi vet ikke sikkert hvor representative data om effekt av behandling for denne gruppen er i forhold til gruppen av kvinner med nedre urinveisinfeksjon som helhet. Studiene indikerer at antibiotika fører til raskere symptomlindring, men en del av de placebobehandlede blir også raskt symptomfrie.

Det er gjort en lang rekke studier med sammenlikning av ulike preparater og ulik behandlingslengde. De fleste studiene er små og av dårlig kvalitet. Effektmålet er oftest utryddelse av bakteriene i urinen, ikke symptomlindring. Vi har funnet to systematiske oversikter over randomiserte, kontrollerte forsøk på antibiotikabehandling av ukomplisert urinveisinfeksjon hos kvinner, hvor ulik behandlingslengde blir sammenliknet når det gjelder effekten på eliminering av bakterier (34, 35). Vi omtaler også en oversikt som ikke kan sies å være systematisk, fordi den ikke gir informasjon om metoden som er benyttet (27).

Philbrick & Bracikowski inkluderte 14 studier som sammenliknet enkeltdose med fra fem til 14 dagers behandling, og konkluderte med at enkeltdose var signifikant mindre effektivt (34). Leibovici & Wysenbeek analyserte 25 studier der enkeltdose ble sammenliknet med behandling i fem dager eller mer. De fant også at behandling med enkeltdose var noe mindre effektivt, særlig for β -lactamer (35). Norrby inkluderte 28 studier med sammenlikning av enkeltdose, kur på tre dager eller kur på fem dager eller mer, og fant at behandling med enkeltdose var mindre effektivt enn behandling i tre eller fem dager. Særlig syntes penicilliner og kefalosporiner å gi lavere suksessrater ved enkeltdosebehandling, mens trimetoprimsulfa var mer effektivt i ultrakort behandling. I studier der man rapporterte kliniske resultater, var gjennomsnittlig varighet av symptomene tre dager, uavhengig av om bakteriene var eliminert. I studier der man fant signifikante forskjeller i effekt når det gjaldt å eliminere bakterier, ble det ikke funnet slike forskjeller for kliniske symptomer (27).

Echols og medarbeidere fant i sin metaanalyse av seks randomiserte kliniske studier ingen forskjell i effekt mellom behandling i tre dager eller sju dager når det gjaldt eliminering av bakterier (13).

Annen symptomlindrende behandling. Det er utarbeidet en systematisk oversikt over effekten av behandling med tranebær (36). Denne fant ingen gode studier, og dermed ingen god dokumentasjon vedrørende slik behandling ved urinveisinfeksjon.

Vi har heller ikke funnet god dokumentasjon for vanlige kliniske råd, som for eksempel å drikke rikelig, bruke kjerringrokk eller surgjøre urinen med inntak av C-vitaminer. Dette betyr ikke at slike kjerringråd ikke virker, men at de ikke er undersøkt på en skikkelig måte.

Risiko ved ubehandlet nedre urinveisinfeksjon. Det er vanskelig å estimere risiko for at ubehandlet nedre urinveisinfeksjon skal utvikle seg til pyelonefritt med mer alvorlige symptomer. Vi vet at de fleste urinveisinfeksjoner spontanhelbredes (1, 29), men vi vet ikke hvor ofte pyelonefritt starter som ubehandlet nedre urinveisinfeksjon. En oversiktsartikkel om naturlig forløp av nedre urinveisinfeksjon konkluderte med at kun en liten andel av kvinner med urinveisinfeksjon risikerer nyreskade fra infeksjonen. De fleste av disse vil ha en bakenforliggende årsak, slik som vesikoureteral refluks. Problemet er at vi ikke har gode metoder for å identifisere disse kvinnene. Rutinemessige utredninger er ikke anbefalt (37). En prospektiv undersøkelse av 104 kvinner med symptomgivende urinveisinfeksjon indikerte at urografi, cystoskopi og cystografi sjelden gir informasjon som påvirker behandlingen ved residiverende urinveisinfeksjoner hos kvinner (38).

Bivirkninger ved antibiotikabehandling. Oversiktene over randomiserte studier som sammenlikner ulike behandlinger, rapporterer noe varierende frekvens av bivirkninger. Leibovici & Wysenbeek fant forekomst av rapporterte bivirkninger i studiene fra 0 til 25 % ved behandling med enkeltdose, og fra 0 til 44 % ved behandling i fem dager eller mer (35). Norrby rapporterte samlet 9 % bivirkninger ved enkeltdosebehandling, 10 % ved tredagersbehandling og 17 % ved behandling i fem dager eller mer (27). Det er rapportert anafylaktiske reaksjoner (35), men vi har ikke funnet data om hvor hyppig slike reaksjoner forekommer.

Utstrakt bruk av antibiotika fører til resistensproblemer (39). Det er hevdet at kortere kurer kan gi mindre innvirkning på tarmfloraen og lavere risiko for utvikling av resistensproblemer, men vi har ikke funnet sikker dokumentasjon for dette.

Anbefalingene

Ikke-gravide kvinner i alderen 16 – 55 år som har typiske symptomer på akutt, ukomplisert nedre urinveisinfeksjon kan behandles på grunnlag av symptomene, uten urinundersøkelse. Som typiske symptomer regnes akutte plager (<7 dager) med smerter eller svie ved vannlatingen, hyppig vannlating og økt vannlatingstrang. Ved første episode bør kvinnen tilbys time hos lege og få informasjon. Senere sykdomsepisoder med typiske symptomer kan håndteres over telefon. Forutsatt gode skriftlige rutiner kan dette gjøres av legens medarbeider.

Kvinner bør informeres om at akutt nedre urinveisinfeksjon som regel er en selvhelbredende tilstand. Antibiotikabehandling kan forkorte og lindre sykdomsforløpet, men har bivirkninger.

Ved mindre typiske symptomer og mer langvarige plager bør kvinnen vurderes av lege. Ved fortsatt mistanke om urinveisinfeksjon undersøkes urinen med urinstrimmel, og behandling startes ved positivt funn. Ved negativt funn undersøkes urinen bakteriologisk. Hos yngre kvinner bør mulighet for chlamydiainfeksjon vurderes.

Kvinner som har symptomer på øvre urinveisinfeksjon eller underlivsinfeksjon, bør vurderes av lege.

Anbefalingene er oppsummert i rute 1. Allmennpraktikere må, som alltid, bruke sitt eget kliniske skjønn ved anvendelse av retningslinjer på enkeltpasienter.

Unntak. Retningslinjene gjelder kun kvinner mellom 16 og 55 år som ikke er gravide. Kvinner som har påvist anomali i urinveiene bør følges mer aktivt, fordi denne gruppen antas å ha økt risiko for komplikasjoner.

Andre retningslinjer

Vi har ikke identifisert noen systematisk utviklede retningslinjer, men flere av anbefalingene baseres på utstrakt dokumentasjon (4 – 6). Det er utarbeidet flere beslutningsanalyser av kostnadseffektiviteten ved ulike strategier (7, 8).

Det er enighet om at urinveisinfeksjoner bør behandles med antibiotika. Det er liten oppmerksomhet rettet mot den mangelfulle kunnskapen vi har når det gjelder den kliniske effekten av antibiotika.

Det er enighet om at en typisk sykehistorie gir høy pretestsannsynlighet for nedre urinveisinfeksjon, og at det kan være grunn til å behandle selv om urinstrimmelundersøkelsen er negativ (6, 8, 20). De fleste retningslinjer anbefaler likevel urinstrimmelundersøkelse. Urinmikroskopi er anbefalt av enkelte (23). Såkalt empirisk behandling på grunnlag av symptomene er også anbefalt (40). Dette var den mest kostnadseffektive strategien i en beslutningsanalyse (8). Rutinemessig bakteriologisk dyrking av urinen og kontrollundersøkelse etter kur er ikke anbefalt (4 – 6, 8).

Resultatet av høringsprosessen

Utkastet til retningslinjer ble sendt på høring til 33 adressater. Vi fikk muntlig eller skriftlig svar fra 21 av disse. Det var stor enighet om anbefalingene, mens to var kritiske. En var direkte uenig i anbefalingene, og mente på bakgrunn av utviklingen av resistensproblemer at slike retningslinjer er uheldige, og at urinen bør undersøkes mikroskopisk og innsendes til dyrking for resistensbestemmelse ved all antibiotikabehandling ved urinveisinfeksjoner. Den andre kritikeren mente anbefalingene var for unyanserte. Høringsprosessen førte til flere merknader som det er tatt hensyn til i den endelige versjonen av retningslinjene.

Forventede effekter av retningslinjene

Implementering av retningslinjene bør kunne føre til mer effektive rutiner og bedre service til denne store pasientgruppen. Kvinner med gjentatte urinveisinfeksjoner kan få behandling uten å måtte oppsøke legekontoret. Kvinner med høy sannsynlighet for urinveisinfeksjon som tidligere er blitt ”stoppet” av negative urinprøver, kan nå få behandling. På den annen side risikerer vi behandling av noen kvinner med symptomer som ikke har urinveisinfeksjon.

Redusert bruk av enkle urinundersøkelser frigjør tid for legens medarbeidere, men har liten økonomisk betydning, fordi det ikke er egen takst for slike undersøkelser. Redusert bruk av urin dyppekultur og bakteriologisk undersøkelse av urinprøver sparer også tid ved legekontoret og gir reduserte utgifter for Rikstrygdeverket.

Økt bruk av telefonkonsultasjoner kan gi samfunnsøkonomiske besparelser på grunn av færre legekonsultasjoner for urinveisinfeksjoner og mindre tap av arbeidstid for pasientene. Telefonkonsultasjoner er imidlertid dårlig honorert, og tilgjengeligheten på telefon er dårlig ved mange legekontorer. Dette kan gjøre det vanskelig å øke bruk av telefonkonsultasjoner.

Drøfting av egen metode

Systematisk utvikling av retningslinjer er ressurskrevende. Det er ikke gitt at denne metoden fører til anbefalinger som er vesentlig forskjellige fra anbefalinger som utvikles på tradisjonelt vis ved konsensus blant eksperter. Metoden som er benyttet og grunnlaget for anbefalingene er eksplisitt. Slik kan brukeren ha mulighet for å vurdere gyldigheten av anbefalingene.

Et systematisk litteratursøk garanterer ikke at vi får med oss all relevant dokumentasjon. Vi har derfor supplert ved å studere referanselistene og ved å kontakte eksperter. Vi kjenner ingen metode som er bedre egnet for å få tak i relevant og gyldig litteratur.