Retningslinjer for diagnostikk og behandling av sår hals

Aktuelle strategier

Følgende strategier for diagnostikk og behandling av sår hals er vurdert:

Relevante utfall

Ved avveining av de ulike strategiene har vi vurdert følgende utfall:

Dokumentasjon

Vi søkte etter retningslinjer, systematiske oversikter og placebokontrollerte, randomiserte studier av effekten av antibiotikabehandling av sår hals i Medline for perioden 1966 – 98 med nøkkelordene ”pharyngitis”, ”sore throat” og ”tonsillitis”. Vi søkte også etter litteratur om den prediktive verdien av symptomer, funn og diagnostiske tester ved sår hals. Vi har søkt i The Cochrane Library og andre kilder som produserer systematiske oversikter og kliniske retningslinjer. På basis av innhentede artikler har vi supplert ved å se på referanselistene.

Aktuelle artikler er evaluert med hensyn til validitet og relevans (8).

Konsensusprosess og høringsrunde

Enkelte av medlemmene i referansegruppen i NOKLUS (Norsk senter for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) og FOKLUS (Fylkesdel av ordningen for kvalitetssikring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) har fungert som referansegruppe og er medforfattere (JGC, PH, SS, LV). Medlemmene representerer allmennmedisin, klinisk kjemi og medisinsk mikrobiologi.

Utkastet til retningslinjer er sendt til høring til et utvalg allmennpraktikere og spesialister, de fire allmennmedisinske instituttene, Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM), Fagutvalget i Alment praktiserende lægers forening, Norsk Helsesekretærforbund, Sekretariat for utvikling av allmennmedisinske kvalitetsindikatorer (SATS) og Statens institutt for folkehelse. Retningslinjene er også drøftet med to fokusgrupper med pasienter og en med medarbeidere.

Preferansevurderinger, dissens

Hvilke utfall ved behandling av sår hals som burde tas med, ble vurdert av referansegruppen og i høringsrunden. Fordeler og ulemper ved de ulike alternative strategier ble vurdert i en åpen, uformell prosess. Eventuell uenighet eller tvil er uttrykt eksplisitt. Styrken på anbefalingene (A til C) gjenspeiler graden av dokumentasjon (nivå 1 til nivå 3), i hvilken grad dokumentasjon kan appliseres til norsk allmennpraksis og grad av enighet i referansegruppen og høringsrunden om avveining av fordeler og ulemper ved ulike alternativer (8).

Rapportering og oppdatering

Anbefalingene er formulert i en kortfattet versjon til daglig bruk (ramme 1, ramme 2). Det er utarbeidet en pasientversjon. Retningslinjene skal vurderes på nytt etter en implementeringsstudie og oppdateres i 2002.

Implementeringen

Mulige problemer med å implementere retningslinjene ble forsøkt identifisert ved litteraturgjennomgang, drøfting i referansegruppen, i høringsrunden, i samtalegrupper med pasienter, medarbeidere og leger, og vil bli studert i et implementeringsforsøk.

Oppsummering av dokumentasjonen

Sår hals er vanlig – de fleste oppsøker ikke lege. Med sår hals menes en akutt sykdomsepisode med smerter og inflammasjonstegn i halsen. Tonsillitt, faryngitt og tonsillofaryngitt er diagnoser som har vært brukt, uten at det er noe klart skille mellom disse tilstandene. Sår hals er et vanlig helseproblem, med ulik grad av smerte og andre ledsagende symptomer. De færreste med sår hals oppsøker lege (9).

De fleste halsinfeksjoner skyldes virus. Ved dyrking av halsprøver fra pasienter er det funnet flere mikrober som kan være patogene, men β -hemolytiske streptokokker gruppe A er den vanligste og den klinisk viktigste (10).

Registrerte tilfeller av streptokokkinfeksjoner meldt til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) økte fra omkring 50 000 i 1975 til nær 100 000 i 1997 (11). Meldefrekvensen for disse tilstandene var omkring 60 % (Arve Lystad, personlig meddelelse). Nær 170 000 pasienter får altså diagnostisert streptokokkinfeksjon hos lege hvert år i Norge. De fleste av disse har sår hals.

Sykdomsforløp, symptomlindring og sykefravær. Halsinfeksjoner er selvbegrensende. En systematisk oversikt fra The Cochrane Library over effekten av antibiotikabehandling ved sår hals har inkludert 22 studier med i alt 10 484 pasienter (12). Det naturlige forløp er det samme uavhengig av resultat av halskultur. På dag 3 er 36 % blitt kvitt sine halsplager, og 85 % er afebrile. Etter en uke er 85 % av de ubehandlede symptomfrie. Gjennomsnittlig varighet av halssmerter reduseres fra 3,3 dager til 2,7 dager ved antibiotikabehandling av pasienter med sår hals.

Cochrane-oversikten har vært kritisert for at den ikke skiller mellom studier som vurderer antibiotikabehandling ved streptokokktonsillitter og ved sår hals uavhengig av etiologi (13). I en oppdatert versjon er det gjort separate analyser av studiene på grunnlag av om det er påvist β -hemolytiske streptokokker gruppe A i halskultur. Utfallet som ble vurdert i disse analysene, var symptomer på sår hals på dag 3. Samlet hadde 64 % i placebogruppen fortsatt slike plager, mot 46 % i behandlingsgruppen. Seks studier med pasienter med positiv halskultur viste en relativ risiko for å ha sår hals på dag 3 på 0,59 (95 % konfidensintervall 0,53 – 0,66). Tre studier med pasienter med negativ halskultur viste også symptomlindrende effekt av antibiotika, relativ risiko 0,68 (0,58 – 0,80). Tre studier med pasienter med sår hals uten resultat av halskultur viste mindre effekt av antibiotikabehandling, relativ risiko 0,89 (0,80 – 0,99).

I en studie fra belgisk allmennpraksis ble bare pasienter med gruppe A-streptokokk (GAS)-positiv halskultur inkludert i analysen (14). Gjennomsnittlig sykdomsvarighet var 2,8 dager for penicillinbehandlede, 3,7 dager for placebogruppen, altså en gevinst på knapt ett døgn av behandling. I en studie fra Nederland analyserte man alle pasienter med sår hals (15). 46 % hadde positiv halskultur på β -hemolytiske streptokokker gruppe A. Man fant bare effekt på symptomer blant pasientene med positiv halskultur. I en studie der man sammenliknet penicillinbehandling i tre og sju dager med placebo fant man større effekt av penicillinbehandling enn man har funnet i noen tidligere studie i gruppen som fikk behandling i sju dager (16). Pasientene ble inkludert på grunnlag av kliniske kriterier. 50 % hadde oppvekst av β -hemolytiske streptokokker gruppe A i halskultur, 29 % hadde oppvekst av β -hemolytiske streptokokker gruppe non-A. Hos pasienter som fikk penicillin i sju dager, var sykdomsvarigheten 1,9 og 1,7 dager kortere enn hos dem som fikk henholdsvis penicillin i tre dager eller placebo.

Vi har ikke funnet placebokontrollerte studier som inkluderer pasienter på grunnlag av utstrakt bruk av immunologisk hurtigtest.

I de studier vi har identifisert der man har vurdert sykefravær, har man ikke funnet noen effekt av antibiotikabehandling for å redusere dette (14 – 16).

Forebygging av giktfeber og glomerulonefritt . Den systematiske oversikten over antibiotikabehandling ved sår hals viste at slik behandling reduserte denne komplikasjonen til mindre enn en tredel (relativ risiko 0,24, 95 % konfidensintervall 0,15 – 0,39). Giktfeber er nå så sjelden i den vestlige verden at risikoen for alvorlige komplikasjoner på grunn av antibiotikabruk er større (tab 1). I Norge mangler vi presise data på forekomst av giktfeber. I Danmark ble insidensen av giktfeber i 1980 og 1983 beregnet til høyst 0,3/100 000 innbyggere årlig (17). Forekomsten ser ut til å ha falt ytterligere, og anslås nå til 2 – 5 tilfeller årlig (overlege Helle B. Konradsen, Statens Serum Institut i København, personlig meddelelse).

Det foreligger ikke sikker dokumentasjon på at penicillinbehandling forebygger glomerulonefritt (12).

Antibiotikabehandling av streptokokktonsillitt som forebyggende strategi for giktfeber har vært omdiskutert. En tredel til halvparten av streptokokktonsillittene er svært milde eller asymptomatiske (18). En undersøkelse fra Nederland viste at bare ca. 10 % av pasientene med streptokokktonsillitt oppsøkte lege (9). Bare en mindre del av dem som utviklet giktfeber hadde oppsøkt lege for sår hals (19).

Forebygging av suppurative komplikasjoner. Antibiotikabehandling forebygger suppurative komplikasjoner ved sår hals. Relativ risiko for ørebetennelse er 0,26 (0,14 – 0,49), for bihulebetennelse 0,53 (0,15 – 1,55) og for halsbyll 0,15 (0,05 – 0,48) (12).

Det er vanskelig å finne god oppdatert informasjon om forekomst av slike komplikasjoner ved streptokokktonsillitt. Den systematisk oversikten fra Cochrane Library viste følgende frekvens i de ubehandlede kontrollgruppene: risiko for ørebetennelse innen 14 dager 3 %, risiko for bihulebetennelse innen 14 dager 0,6 % og risiko for halsbyll innen to måneder 2 %. Flertallet av disse studiene er imidlertid gjort i 1950-årene. Nyere placebokontrollerte studier har vist lavere risiko (14 – 16). Det vil være nødvendig å behandle mange pasienter for å forebygge slike komplikasjoner (tab 1). Risikoen for halsbyll ser ut til å være like stor hos pasienter med sår hals og negativ halskultur (20), og anaerobe bakterier blir funnet hyppigere enn streptokokker. Halsbyll debuterer ofte før pasienten har søkt lege for sår hals (21). Ørebetennelse og bihulebetennelse forårsakes vanligvis ikke av β -hemolytiske streptokokker, men av ”den infernalske trioen” Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae eller Moraxella catarrhalis (22).

Invasive GAS-infeksjoner og sår hals . Vi har hatt en økning av alvorlige invasive GAS-infeksjoner i Norge de senere år. I 1998 ble det meldt totalt 259 tilfeller, som er en årsinsidens på 6/100 000 innbyggere, den høyeste i MSIS’ historie (23). En stor del av GAS-infeksjonene har sannsynligvis utgangspunkt i streptokokksmitte fra halsen, men det er vanskelig å finne gode data over hvor ofte slike tilstander debuterer med sår hals. Ifølge en oversiktsartikkel er dette sjelden (24). Ved gjennomgang av 87 kjente tilfeller av bakteremi med streptokokker i Norge fant man at 19 % hadde utgangspunkt i halsinfeksjon, men det er ikke angitt hvor mange som hadde søkt lege for dette (25). Pasienter med nekrotiserende fasciitt lokalisert til ansikt eller hals behandlet ved øre-nese-hals-avdelingen ved Ullevål sykehus hadde sykdom som debuterte med sår hals (I.W.S. Mair, personlig meddelelse). Det er beskrevet fire slike tilfeller (26).

Vi har ikke funnet dokumentasjon på at de invasive GAS-infeksjonene kan forebygges ved penicillinbehandling av vanlige streptokokktonsillitter. I tilfeller av GAS-infeksjon som starter med sår hals, er det mulig at penicillinbehandling kan forsinke sykdomsutviklingen og bedre prognosen. Problemet i praksis er å identifisere de få pasientene som har sår hals som tidlig symptom på invasiv GAS-infeksjon. Dersom dette skulle være en forebyggende strategi, måtte vi behandle flere tusen pasienter med sår hals for eventuelt å forebygge ett tilfelle av invasiv GAS-infeksjon.

Forebygging av smittespredning . En amerikansk familieundersøkelse fra 1953 viste at 25 – 50 % av søsken til et barn med streptokokktonsillitt fikk tilsvarende sykdom (27). Andelen smittede søsken var større jo senere behandlingen av indeksbarnet startet.

Vi har ikke funnet dokumentasjon fra kontrollerte studier over eventuell smitteforebyggende effekt av antibiotikabehandling. Fordi bærertilstander er vanlig, særlig blant barn, vil effekten av å behandle de syke være usikker når det gjelder å redusere smittespredningen.

Bivirkninger av penicillinbehandling . Vi har vurdert data om bivirkninger fra randomiserte studier der man sammenlikner effekt av penicillin mot placebo eller alternative antimikrobielle midler ved sår hals. Kvaliteten av rapporteringen varierer. Milde til moderate bivirkninger rapporteres hos 2 – 22 %. I gjennomsnitt opplever seks av 100 pasienter kvalme, diaré eller utslett. 1 – 2 % seponerer penicillinbehandling pga. bivirkninger.

I en dansk studie var insidensen av anafylaktiske reaksjoner på penicillin som krevde sykehusinnleggelse drøyt 1/100 000 innbyggere per år (28). Dødsfall etter peroral penicillinbehandling er svært sjeldent, men er rapportert. En oversiktsartikkel anslår at anafylaktiske reaksjoner kan utvikles hos 15 – 40/100 000 pasienter behandlet med penicillin (29). Disse data var imidlertid basert på hyppigere bruk av injeksjonsbehandling.

Risiko for reinfeksjon . Ström viste i en kohortundersøkelse av pasienter med skarlagensfeber at sykdomsforløpet ble forkortet etter innføring av penicillinbehandling, men samtidig ble risikoen for et nytt, senere utbrudd med skarlagensfeber nidoblet (30). Vi har identifisert to dobbeltblinde randomiserte studier der man vurderte effekten av forsinket penicillinbehandling på risiko for reinfeksjon (31, 32). I begge studier fant man økt risiko for reinfeksjon i gruppene som fikk tidlig behandling med antibiotika i forhold til gruppen som startet behandling to dager etter kontakt med lege. En placebokontrollert studie viste økt risiko for reinfeksjon i gruppen som fikk penicillinbehandling (15). En sammenstilling av resultatene viste at risiko for ny infeksjon økte fra 11 % til 28 % ved tidlig antibiotikabehandling (tab 1).

Medikalisering . En åpen randomisert kontrollert studie av ulike forskrivningsstrategier overfor pasienter med sår hals viste økt tendens til ny legekontakt ved senere tilfeller av sår hals i gruppen av pasienter som var behandlet med antibiotika (33).

Økologi og resistensproblemer . Resistens mot antibiotika er et økende problem. Det satses både nasjonalt og globalt mot unødig bruk (34). Det er bred enighet om at antibiotika ikke bør forskrives ved virale infeksjoner, men det har vært vanskelig å endre forskrivningspraksis. Det er hensiktsmessig å unngå bruk av antibiotika der effekten er liten.

Penicillin bør være førstevalg ved eventuell antibiotikabehandling av tonsillitt hvis ikke pasienten er allergisk mot penicillin. I Finland fikk man en økning av erytromycinresistente gruppe A-streptokokker fra 4 % i 1988 til 24 % i 1990 etter at bruken av erytromycin hadde økt kraftig. Etter en vellykket kampanje som førte til mindre bruk av makrolider, fant man en reduksjon av erytromycinresistente gruppe A-streptokokker, til 9 % i 1996 (35).

Det er ikke påvist resistensutvikling mot penicillin V for β -hemolytiske streptokokker. Stammer av pneumokokker med nedsatt følsomhet for penicillin er et problem i mange land, mens det er lite i Norden, med unntak av Island og Sør-Sverige. Studier har vist sammenheng mellom antibiotikaforskrivning og bærerfrekvens av penicillinresistente pneumokokker hos barn (36).

Dokumentert effekt av analgetika og god informasjon . Analgetika lindrer plager ved sår hals. På grunn av antatt gunstigere bivirkningsprofil har paracetamol vært anbefalt som førstevalg for analgesi (2). En kontrollert studie med 84 000 barn viste ingen økt risiko for anafylaksi eller gastrointestinal blødning ved korttidsbehandling med ibuprofen (37). En studie med voksne pasienter sammenliknet behandling i inntil sju dager med ibuprofen (opptil 1,2 g daglig), paracetamol og aspirin (begge opptil 3 g daglig). Det var ingen forskjell i bivirkningsfrekvens for ibuprofen og paracetamol, mens aspirin ble dårligere tolerert (38).

En randomisert kontrollert studie blant pasienter der det var klinisk mistanke om streptokokktonsillitt, viste at måten konsultasjonen ble gjennomført på, hadde effekt på symptomene og pasientenes tilfredshet med behandlingen (39). Eksperimentgruppen som var randomisert til å få mer personlig omsorg og god informasjon, hadde raskere symptomlindring. Dette gjaldt både dem som hadde oppvekst av streptokokker og dem som hadde negativ halskultur. I eksperimentgruppen varte konsultasjonen i gjennomsnitt i ti minutter, i kontrollgruppen i seks.

En systematisk oversikt over effekten av kommunikasjonen mellom lege og pasient ved ulike kliniske problemer viste en korrelasjon mellom effektiv og god kommunikasjon og helsemessig utfall for pasienten (40).

Diagnostikk av sår hals . Halskultur har lenge vært referansestandarden for diagnostikk av GAS-tonsillitt. Det er ikke mulig ved hjelp av halskultur å skille pasienter som har tonsillitt forårsaket av streptokokker fra bærere av streptokokker som samtidig har symptomer fra en viral halsinfeksjon. Studier har vist at inntil 40 % av befolkningen kan være symptomfrie bærere, avhengig av alder, årstid og den lokale endemiske situasjonen (41).

Grad av symptomer korrelerer dårlig med resultatet av halskultur (42). Det er heller ikke full overensstemmelse mellom streptokokkinfeksjon diagnostisert ved serologiske prøver og ved dyrking av halsprøve. I en befolkningsstudie fant man liten grad av overlapping mellom personer med sår hals, personer med påvist β -hemolytiske streptokokker gruppe A i halskultur og personer med signifikant titerstigning av antistreptolysin O (43).

Klinisk differensialdiagnostikk ved sår hals er upresis. I studier der man sammenlikner klinisk diagnose med halskultur har man funnet en sensitivitet på 40 – 70 % og en spesifisitet på 55 – 80 % (44). Det er utviklet en rekke ulike skåresystemer for å bedre den kliniske diagnostikken (44 – 46). En kanadisk gruppe søkte systematisk etter ulike skåresystemer og vurderte dem etter følgende kriterier: enkelhet, evne til å diskriminere streptokokktonsillitter sammenliknet med halskultur og validering av systemet i en annen populasjon (47). Bare et skåresystem utviklet av Centor og medarbeidere tilfredsstilte alle disse tre kriteriene. Denne studien viste at bare fire funn uavhengig av hverandre predikerte en positiv halskultur for β -hemolytiske streptokokker: tonsilleksudat, hovne fremre cervikale kjertler, manglende hoste og feber over 38 ˚C (44). Dette systemet ble imidlertid utviklet blant voksne pasienter, og ikke i allmennpraksis. Den kanadiske gruppen utviklet og validerte et aldersjustert skåresystem (46).

Skåresystemet til Hoffmann ble utviklet ved å skaffe data om symptomer og funn blant 2 225 pasienter med akutt faryngotonsillitt i dansk allmennpraksis (45). Det ble gitt ett poeng for hvert av følgende tegn: forstørrede eller røde tonsiller, belegg på tonsillene, forstørrede eller ømme lymfekjertler foran på halsen og feber ³ 38 ˚C, og det ble notert om pasienten hadde hoste eller snue. Terskelen for å anbefale halskultur var lavest for pasienter £ 14 år og høyest for pasienter ³ 45 år. Algoritmen ble validert i en ny gruppe pasienter, og medførte at 80 % av pasientene ble utvalgt for halskultur. Sensitiviteten var 95 %, men spesifisiteten var bare 35 %.

I norsk allmennpraksis er immunologiske hurtigtester tatt i bruk ved diagnostikk av sår hals. Studier viser at slike antigentester har varierende sensitivitet (61 – 95 %), men god spesifisitet (88 – 100 %) i forhold til halskultur (41).

Vi har funnet to studier som vurderte verdien av CRP og leukocytter ved diagnostikk av streptokokktonsillitt (48, 49). CRP og leukocytter kan gi diagnostisk informasjon, men immunologisk hurtigtest er bedre. Vi har ingen data som tyder på at CRP eller leukocytter gir nyttig tilleggsinformasjon for å diagnostisere streptokokktonsillitt når hurtigtest er tatt.

Mononukleose kan være årsak til halsinfeksjon hos 1 – 6 % av yngre voksne, men finnes sjelden hos pasienter over 40 år med sår hals (6). Mononukleose kan også gi feber, forstørrede tonsiller med eksudat og hovne, ømme lymfekjertler uten hoste eller snue. Utredning med tanke på mononukleose er særlig aktuelt hos yngre voksne pasienter med symptomer som har vart mer enn en uke, som har særlig nedsatt allmenntilstand eller som har manglende effekt av påbegynt antibiotikabehandling for sår hals.

Det er ikke andre mikrober som det er aktuelt å identifisere ved sår hals i norsk allmennpraksis i dag. Difteri og gonoreisk halsbetennelse er det svært lite sannsynlig at allmennpraktikeren vil støte på, men det kan være verdt å huske på at difteri forekommer i Russland.

Dosering og behandlingslengde . Gruppe A-streptokokker er følsomme for penicillin i lave doser. Det er ikke dokumentert kliniske fordeler med høyere doser. To placebokontrollerte studier fra allmennpraksis hadde ulik penicillindosering (500 mg ⋅ 3, mot 250 mg ⋅ 3 for voksne, 250 mg ⋅ 3, mot 125 mg ⋅ 3 for barn), men viste samme kliniske effekt (14, 15). Forekomsten av bivirkninger øker med høyere dosering. De fleste nyere retningslinjer anbefaler lavere dosering, som 250 mg ⋅ 3 – 4 til voksne og 10 mg per kilo ⋅ 3 til barn (maks 250 mg ⋅ 3) (1, 4, 7). Anbefalt behandlingslengde har vært ti dager, fordi kortere behandlingstid innebærer at en større andel av pasientene fortsatt har streptokokker i svelget etter endt kur. Det er vist god symptomlindrende effekt av sju dagers penicillinkur (16).

Anbefalingene

Antibiotika er vanligvis ikke nødvendig ved sår hals. Hovedanbefalingen er at pasienter med sår hals vanligvis ikke skal behandles med antibiotika, og derfor heller ikke behøver å oppsøke lege (ramme 1). Pasienter med sår hals ledsaget av stridor og pustevansker bør innlegges. Pasienter som har kraftige halssmerter, dårlig allmenntilstand eller langvarige symptomer (mer enn en uke) bør vurderes av lege. Antibiotikabehandling kan forkorte varigheten av plagene og redusere risikoen for suppurative komplikasjoner, men er vanligvis ikke nødvendig. Fordelene ved antibiotikabehandling av streptokokktonsillitt må veies mot ulempene (tab 1). Pasienten bør etter sine forutsetninger gis mulighet til å ta stilling til dette selv, på grunnlag av god informasjon. Hvis antibiotikabehandling er aktuelt, bør man vurdere om halsinfeksjonen skyldes streptokokker. Retningslinjene for diagnostikk av streptokokktonsillitt utarbeidet av Sekretariat for utvikling av allmennmedisinske kvalitetsindikatorer (SATS) kan følges (ramme 2).

Penicillin er førstevalg dersom sår hals skal behandles med antibiotika. Doser på 250 mg ⋅ 3 – 4 hos voksne og 10 mg per kilo ⋅ 3 til barn (maks 250 mg ⋅ 3) i 7 – 10 dager er tilstrekkelig.

Advarsler og unntak fra retningslinjene . Hos pasienter med sår hals ledsaget av markerte svelgevansker, heshet, stridor eller pustevansker må man huske på muligheten for epiglottitt. Ved uttalte symptomer bør man unngå klinisk undersøkelse og halsprøve for ikke å provosere laryngospasme, og pasienten bør umiddelbart ledsages til sykehus.

Økningen i forekomst av invasiv GAS-infeksjon gjør det spesielt nødvendig med klinisk årvåkenhet. Pasienter med sår hals bør derfor opplyses om at de skal ta kontakt med lege dersom allmenntilstanden blir dårlig.

En situasjon med økt forekomst av revmatisk feber eller dokumentert sammenheng mellom streptokokktonsillitter og invasiv GAS-infeksjon vil endre grunnlaget for anbefalingene.

Pasienter med tidligere peritonsillær abscess kan antas å ha økt risiko for å få dette igjen, og det er derfor rimelig å behandle streptokokkinfeksjon hos disse med penicillin. Pasienter med nedsatt immunforsvar av ulike årsaker, med økt risiko for alvorligere forløp, bør også få penicillin.

Pasienter med sår hals med mulig smitte av særlig virulente mikrober, og spesielt nærkontakter til pasienter med alvorlig streptokokkinfeksjon, bør utredes med halskultur og eventuelt behandles med penicillin.

Vi mangler dokumentasjon for å kunne gi sikre anbefalinger for håndtering av lokale epidemier, for eksempel i barnehager. Det er viktig å gi god informasjon i slike situasjoner. Det kan være hensiktsmessig å sikre diagnostikk med hurtigtest eller med halskulturer. I mangel av sikker kunnskap kan det være rimelig å være mer aktiv med penicillinbehandling, selv om prisen kan være økt tendens til reinfeksjoner. Bærerpåvisning og eventuell behandling av symptomfrie bærere i barnehager bør kun benyttes i helt spesielle tilfeller – ved særlig høy sykelighet eller ved spesielt alvorlige enkelttilfeller. Det bør gis vanlige hygieniske råd for å redusere smittespredning.

Andre retningslinjer

Det eksisterer mange retningslinjer for diagnostikk og behandling av sår hals, spesielt rettet mot identifisering og behandling av halsinfeksjoner forårsaket av streptokokker gruppe A. Vi har kun funnet en retningslinje fra Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) som er systematisk utviklet (2). En anbefaling hevder å være kunnskapsbasert, men beskriver ingen systematisk metode for utvikling av anbefalingen (7). Flere av retningslinjene bygger på utstrakt dokumentasjon.

Den systematisk utviklede retningslinjen fra SIGN sier at klinisk diagnostikk ikke kan brukes for å skille virale og bakterielle halsinfeksjoner. Det anbefales ikke rutinemessig bruk av hurtigtest eller halskultur. Det anbefales at antibiotika ikke brukes, verken for symptomlindring eller for å forebygge komplikasjoner eller smittespredning i befolkningen. Antibiotika må kun benyttes i alvorlige tilfeller der legen er bekymret for pasientens tilstand (2). Amerikanske retningslinjer anbefaler bruk av hurtigtest avhengig av kliniske funn, dyrking ved negativ streptokokktest, og penicillinbehandling avhengig av klinisk undersøkelse og testresultat (7). Kanadiske retningslinjer anbefaler antibiotikabehandling basert på et klinisk skåresystem og selektiv dyrking (47). Nederlandske retningslinjer anbefaler penicillinbehandling i sju dager på grunnlag av kliniske kriterier (16).

Høringen

Utkastet til retningslinjer ble sendt til 50 enkeltpersoner og institusjoner innen allmennmedisin og spesialitetene øre-nese-hals-medisin, infeksjonsmedisin og medisinsk mikrobiologi. Vi fikk skriftlig eller muntlig svar fra 36. De fleste sluttet seg til hovedanbefalingene, men fem var uenige i at ikke alle pasienter med streptokokktonsillitt bør behandles med antibiotika. En viktig begrunnelse var en avvisende holdning til å bruke Cochrane-oversikten som kilde, med henvisning til en kritisk artikkel som vi har omtalt (13). To var skeptiske til at pasienten skulle medvirke til beslutningen om antibiotikabehandling. Høringen resulterte i flere merknader som vi har tatt hensyn til i de endelige retningslinjene.

Om systematisk utvikling av retningslinjer

Det krever ressurser og kompetanse å utvikle retningslinjer basert på systematiske litteratursøk og kritisk vurdering av forskningen. Avveiningen av de forventede fordeler og ulemper krever bevisstgjøring om verdier og preferanser og innebærer bruk av skjønn.

Fordelen med systematisk utviklede retningslinjer fremfor tradisjonelle retningslinjer er at forfatterne eksplisitt redegjør for metodene og dokumentasjonen som underbygger anbefalingene.

Det er uheldig om slike systematisk utviklede retningslinjer blir oppfattet som en slags ny autoritet. Vår intensjon er at retningslinjene kan gi klinikere og pasienter et bedre grunnlag for selv å ta velinformerte kliniske beslutninger.