Samfundsmedicinerens vurdering af samarbejde og arbejdsbelastning i kommunehelsetjenesten

Materiale og metode

I 1993 – 94 sendte vi et spørgeskema til alle læger i Norge, som vi fra en tidligere undersøgelse (4) vidste havde stilling som medisinsk-faglig ansvarlig lege per 1.1. 1988. Vi sendte ikke skemaer til læger som havde været i stillingen under seks måneder. Vi sendte heller ikke spørgeskemaer til læger fra Oslo og Bergen pga. at disse kommuner havde gjort så store administrative ændringer i perioden at en sammenligning fra 1988 til 1992 blev meningsløs. De adspurgte læger blev klassificeret som stabile, hvis de sad i stillingen i hele perioden 1.1. 1988 – 31.12. 1991 og som ustabile, hvis de havde sluttet i samme periode. Af 281 læger som var stabile og 137 som sluttede, blev henholdsvis 11 og 24 ekskluderet pga. fejlagtig adresse, dødsfald, eller at de have været mindre end seks måneder i stillingen. Der blev rykket for svar indtil tre gange. Vi fik svar fra 218 (81 %) af de 270 stabile læger og 98 (87 %) af de 113 ustabile.

I skemaet spurgte vi først om personalia og nuværende stilling. Herefter fulgte seks hovedspørgsmål om tilfredshed med arbejdsmæssige forhold (7). Under hovedspørgsmålet om samarbejdsforholderne havde vi underspørgsmål om samarbejdet med ti forskellige partnere (kommunens læger, plejetjenesten, socialtjenesten, etc.) hvor lægerne kunne angive dette som ”godt” (=1), ”passe” (=2) eller ”dårlig” (=3). Lægerne blev derefter bedt om at angive de tre vigtigste samarbejdspartnere. Vi spurgte om anslået arbejdstid i timer på vagt. Desuden skulle lægerne krydse af, om de per vagt arbejdede under 30 minutter, mellem 31 og 120 minutter eller mere end 120 minutter i gennemsnit per vagt mellem kl 2400 og kl 0600.

Undersøgelsen var godkendt af Datatilsynet. Data blev analyseret i statistikprogrammet EPI INFO (13). Forskelle mellom grupper af kategoriske variable blev testet med khi kvadrat test i tabeller hvor alle variabler havde over 20 observationer, eller Fishers eksakte test i tabeller hvor enkeltvariabler havde under 20 observationer. Ordinale variable blev testet med Wilcoxons ikke-parametriske parrede test. Yderligere detaljer findes i tidligere publikationer (6, 7).

Resultater

Diskussion

Det er velkendt at udformingen af spørgeskemaer lægger stærke præmisser for, hvilke svar man får (14, 15). Ved at have et spørgeskema med lukkede spørgsmål og begrænsninger i valgmulighederne, begrænsede vi svarerenes muligheder til at svare. Ved grundig forkundskab og testing af spørgeskemaet samt klar definiering af, hvad vi ønskede at få svar på, håber vi at vi alligevel har fået et bilde af de reelle samarbejdsforhold, som oplevet af samfundsmedicinere i norske kommuner. Vi fik bekræftet at spørgeskemaerne traf reelle problemområder, fordi vi gav respondenterne mulighed for at kommentere spørgsmålene i spørgeskemaet. Ca. en tredjedel af respondenterne benyttede sig af chancen til dette og deres svar bekræftede at vore hovedkonklusioner er centrale for samfundsmedicinerne i norske kommuner.

Vores undersøgelse tyder på, at lægerne er mest tilfredse med samarbejdet med kolleger i kommunen og med deres hjælpepersonale på lægekontoret. Arbejdsbelastningen betyder mindre. Tilfredsheden med samarbejdet er mindre for læger, der sluttede i deres stillinger i studieperioden og for læger i kommuner med helse- og socialsjef. Det er ikke overraskende, at samfundsmedicinere der sluttede vurderede kvaliteten af samarbejdsforholderne som dårligere, end de læger som ikke sluttede. Hvad der er årsag og virkning her er ikke nemt at vurdere.

Det har tidligere været hævdet, at det er de gamle samfundsmedicinere og læger med helse- og sosialsjef som trives dårligst (16). Vore fund tyder på, at der er større forskelle i vurderingen af samarbejdets kvalitet mellem ældre stabile og ældre ustabile læger end mellom yngre og ældre læger. Det kunne se ud til, at de ældre læger slutter efter at have oplevet store samarbejdsproblemer, mens de som forbliver, vurderer samarbejdet som ganske godt. Det er naturligt at antage at ældre læger allerede har valgt karriere, og at det derfor er forbundet med større frustration at bryde op.

Den stærke prioritering af samarbejdet som trivselsfaktor (7) kunne tyde på, at et godt samarbejdsklima er afgørende for om kommunerne kan beholde erfarne samfundsmedicinere.

Administrativ fjernhed til centrale instanser i kommunen nedsætter den faglige tilfredshed. Det er ikke overraskende og er i tråd med tidligere fund (16).

Vore undersøgelser antyder, at en placering nær centrale beslutningstagere i kommunen vil øge tilfredsheden hos samfundsmedicinerne og derved forhåbentligt virke stabiliserende på lægerne i samfundsmedicinske kommunale stillinger samt hindre udbrændthed (17 – 19).

Vi fandt ikke afgørende bevis for bedre total trivsel hos læger, som ikke havde helse- og sosialsjef sammenlignet med de som havde (7). I kommuner hvor læge og helse- og socialsjef arbejder godt sammen, kunne man tænke sig at helse- og socialsjefen aflaster lægen fra administrative funktioner og ledelsesfunktioner, så lægen får mere tid til rene milieutekniske og andre samfundsmedicinske opgaver, som i udstrakt grad kræver lægens faglige ekspertise. Dermed opvejes en øget frustration over fremmedgørelse i forhold til centraladministrationen af mindre frustration over arbejdsbelastningen.

En af grundene til indføringen af kommunehelseloven var ønsket om at se helse- og socialvæsnet sammen. Det er derfor interessant i undersøgelsen at se, at samarbejdet med socialtjenesten var lavt prioriteret. Dette fund kan skyldes at svarerene ikke kunne vælge flere end tre samarbejdspartnere som vigtige, men det er alligevel tankevækkende at så få samfundsmedicinere mener at socialtjenesten er blant de tre vigtigste samarbejdspartnere. Der skulle derfor her være mulighed for nye organisationsmodeller, som også den nye kommunelov lægger op til (9). F.eks. kunne man have egen afdeling eller etat for helse, milieu og teknik eller opvækstetat (20). Omorganiseringerne hidtil har resulteret i nedleggelser af helse- og sosialutvalg. I mange kommuner har det resulteret i at samfundsmedicinerne har mistet deres talerør overfor kommunens politikere.

Det ligger snublende nær at kæde vore fund sammen med de organisatoriske ændringer som er sket i kommunerne og konstatere, at man ved at fratage samfundsmedicinerne reel indflydelse, har skabt en følelse af faglig afmagt og dermed en faglig utilfredshed. Dette har været en af faktorerne som har resulteret i den nuværende mangel på samfundsmedicinere i kommunehelsetjenesten.

Vi konkluderer at samarbejdsforholderne er vigtige for samfundsmedicinernes trivsel i kommunerne og at kommunernes organisation påvirker lægernes trivsel og stabilitet.