Årlig diagnostiseres ca. 240 nye tilfeller av tuberkulose i Norge (fig 1). 20 – 25 av disse er barn og unge under 18 år, de fleste av utenlandsk opprinnelse (N. Brattås, Statens helseundersøkelser, personlig meddelelse). Insidensen er økende, hovedsakelig på grunn av innvandring til Norge fra områder med høy forekomst. I artikkelen presenteres åtte barn med tuberkulose fra sykehus i østlandsregionen i perioden 1995 – 98. Disse er valgt for å illustrere noen av vanskelighetene ved utredningen av slike pasienter.
Figur 1 Antall nydiagnostiserte tuberkulosetilfeller i Norge 1988 – 97 blant barn og unge 0 – 18 år fordelt på manifestasjonsform. Annet: bein, ledd, bukhinne, tarm, indre organer (N. Brattås, Statens helseundersøkelser, tuberkuloseregisteret, personlig meddelelse)
Pasient 1. 15 måneder gammel gutt. Familien var kommet fra Somalia to år tidligere. Moren ble behandlet for lungetuberkulose. Gutten var født i Norge, og ble BCG-vaksinert. Han ble av mors lege innlagt med spørsmål om tuberkulose etter seks måneder med hoste og en måned med redusert allmenntilstand, feber, oppkast, løs avføring og nedsatt matlyst. Ved innkomst hadde han enkelte palpable lymfeknuter på halsen. Det ble ikke funnet arr etter BCG-vaksine. Pirquetprøve var positiv (6 mm). Leukocytter var 7,0 × 109/l, og C-reaktivt protein (CRP) 15 mg/l. Røntgen thorax viste et infiltrat i høyre midtlapp og en stor oppfylling i hilum og øvre mediastinum. Syrefaste staver ble påvist i ekspektorat ved direkte mikroskopi. Mycobacterium tuberculosis ble påvist med ligasekjedereaksjonen og senere ved dyrking. Det ble startet antituberkuløs behandling med isoniazid og rifampicin i seks måneder. Innledningsvis fikk han også pyrazinamid og etambutol i henholdsvis en og to måneder. Det ble lagt opp til direkteobservert terapi (at man faktisk observerer at pasienten tar medikamentene) av pasienten og moren. Etter tre måneders behandling var han mye kjekkere, og røntgen thorax viste regresjon av fortetningene.
Pasient 2 . Tre år gammel pike av pakistansk opprinnelse, født i Norge. Hun ble innlagt etter fire uker med feber og hoste. Før innleggelsen hadde hun fått to antibiotikakurer på grunn av mistanke om pneumoni. Røntgen thorax viste breddeforøket mediastinum, atelektase og utbredte fortetninger i venstre lunge. Pasienten var BCG-vaksinert med anslag. Ved innkomst var hun medtatt, hun hostet kraftig og var grinete. Det var knatrelyder basalt i venstre lunge. Senkningsreaksjonen (SR) var 75 mm og CRP 45 mg/l. Det kom frem at familien åtte måneder tidligere hadde vært i Pakistan hos pikens farmor, som hadde vært syk med hoste. Piken hadde positiv pirquetprøve (6 – 7 mm). Tre ekspektoratprøver ble tatt, uten at syrefaste staver ble funnet ved direkte mikroskopi. I gastrisk aspirat ble M tuberculosis påvist med ligasekjedereaksjon. Etter antituberkuløs behandling ble piken raskt bedre. Hun fikk isoniazid og rifampicin i seks måneder, med tillegg av pyrazinamid og etambutol de første to månedene. Senere fikk man også oppvekst av M tuberculosis i ekspektorat og gastrisk aspirat.
Pasient 3 . Fire måneder gammel gutt med norsk mor og afrikansk far. Faren ble behandlet for lungetuberkulose. Etter at barnet hadde hostet i tre måneder, ble det tatt røntgen thorax, som viste en tumor i mediastinum. Den ble først oppfattet som en atypisk thymus. Kontroll viste økning av tumor og delvis atelektase av høyre overlapp. CRP var mindre enn 10 mg/l, og leukocytter var 13 × 109/l. Pirquetprøve satt på helsestasjonen en måned før innleggelse var negativ, og barnet ble BCG-vaksinert etter dette. CT thorax viste mediastinal tumor med deviasjon av høyre hovedbronkie og muligens henfall sentralt i tumor. Ved bronkoskopi fant man et okkludert overlappsostium. Pasienten ble overflyttet til regionsykehusets kirurgiske avdeling for utredning av mulig malign sykdom. Det ble satt en ny pirquetprøve, som ikke var konklusiv. Direkte mikroskopi av bronkialsekret med tanke på syrefaste staver var negativ. I gastrisk aspirat var direkte mikroskopi positiv, og etter tre uker fikk man oppvekst av M tuberculosis. Etter ytterligere to uker var også dyrking av bronkialsekret positiv. Det ble startet behandling med isoniazid og pyrazinamid. Resistensbestemmelse viste følsomhet for begge medikamentene. Han ble behandlet i ett år, med total tilbakegang av forandringene i thorax.
Pasient 4. Ti år gammel gutt av somalisk opprinnelse. Han kom til Norge få måneder før innleggelsen. Etter halvannet døgn med hodepine, magesmerter og brekninger ble han innlagt fra et flyktningmottak. Han var ikke nakkestiv. Spinalvæsken inneholdt ingen celler, hadde lett forhøyet proteinnivå (0,52 g/l ), og glukosekonsentrasjonen var 3,5 mmol/l (blodglukose ikke målt). Brekningene og hodepinen gav seg spontant etter få dager. Han ble utskrevet i velbefinnende, men ble reinnlagt etter få dager fordi symptomene kom tilbake. CRP var da 4 mg/l, SR 53 mm og leukocytter 3,2 × 109/l. Cerebral CT viste en 3 ⋅ 3,5 cm stor tumor i høyre oksipitalregion, med et betydelig ødem rundt tumor. Han ble overflyttet nevrokirurgisk avdeling med diagnosen tumor cerebri, som man først mistenkte kunne skyldes en parasittinfeksjon. Han ble operert, og histologisk undersøkelse av tumor viste hjernevev med nekrotiserende, granulomatøs betennelse med langerhanske kjempeceller. Det ble ikke tatt prøver fra operasjonsmateriale eller spinalvæske til dyrking av M tuberculosis. Opplysninger om BCG-status og mulig smitte mangler i journalen. Pirquetprøve var positiv (>6 mm). Røntgen thorax viste infiltrat høyre midtlapp. På klinisk mistanke om tuberkulom ble han behandlet med pyrazinamid, rifampicin, myambutol og isoniazid. Han responderte godt på behandlingen, både klinisk og radiologisk. Ved senere mikroskopi av operasjonsmaterialet påviste man syrefaste staver.
Pasient 5 . Tre år gammel, tidligere frisk pike med pakistanske foreldre. Hun ble BCG-vaksinert i Norge ved fødselen, men det ble senere ikke funnet arr etter vaksinen. Etter tre uker med oppkast, febrilia og vekttap ble hun innlagt med mistanke om gastroenteritt. Hun var da sutrete og i redusert allmenntilstand. Hun var ikke nakkestiv, temperaturen var 38,5 ˚C. CRP var mindre enn 10 mg/l, leukocytter var 14 × 109/l. Røntgen thorax og pirquetprøve var negative. Tre dager etter innkomst utviklet hun strabisme og facialisparese. Spinalvæsken var klar med 250 × 106/l overveiende mononukleære celler, protein var 0,55 g/l og glukose var 2,4 mmol/l med spinalglukose-blodglukose-ratio på 0,4. Direkte mikroskopi av spinalvæsken var negativ, likeså polymerasekjedereaksjon (PCR). Pasienten ble behandlet med penicillin, kloramfenikol og aciklovir. Cerebral CT viste hydrocephalus, og hun fikk innlagt en ventrikuloperitoneal shunt. Hun ble dårligere og utviklet kramper. 17 dager etter innleggelse ble hun betydelig verre.
Det kom frem at familien ett halvt år tidligere hadde hatt besøk av en tante fra Pakistan som hadde hostet og virket syk. På klinisk mistanke om tuberkuløs meningitt startet man derfor med isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og streptomycin. Man tok ny spinalpunksjon, og nå var polymerasekjedereaksjon på M tuberculosis positiv. To uker etter oppstart av tuberkulostatika og fem uker etter første spinalpunksjonen kom det oppvekst av M tuberculosis. Pasienten fikk store sekveler og cerebral skade, men kan si noen ord, og kan gå med støtte.
Pasient 7. Pike som kom fra Sudan ti år gammel. Ett år etter døde moren av AIDS. Piken var sannsynligvis ikke BCG-vaksinert, i hvert fall ikke i Norge. 12 år gammel ble hun innlagt etter tre uker med svingende feber, tung pust og migrerende muskel- og leddsmerter. CRP var 50 mg/l og SR 30 mm. Man fant intet infeksjonsfokus. Hun utviklet etter hvert pleuravæske og ascites. Tilstanden ble oppfattet som Stills sykdom. Steroidbehandling ble startet. Hun ble afebril, og allmenntilstanden bedret seg. Etter noen måneder ble hun igjen subfebril, og angav smerte ved palpasjon av abdomen. Hun fikk nå påvist en tumor ved innstikksstedet til tidligere gjennomført pleuratapping. Tumor ble punktert og inneholdt purulent materiale med spredte flerkjernede kjempeceller av Langerhans’ type. Pirquetprøve (3 mm) og HIV-status var negativ. CRP var 16 mg/l, SR 36 mm og leukocytter 4,7 – 9,3 × 109/l. Røntgen thorax viste partiell atelektase og pleurafortykkelse basalt på høyre side. Ultralyd abdomen viste mulige tarmadheranser, og gynekologisk undersøkelse gav mistanke om et infiltrat i det lille bekken. Ved eksplorativ laparaskopi fant man betydelige adheranser og infiltrater. Histologisk undersøkelse av biopsier viste tallrike granulomer med langerhanske kjempeceller og nekrotiske områder omgitt av histiocytære celler. Tilstanden ble oppfattet som en tuberkuløs peritonitt, og det ble startet behandling med isoniazid, rifampicin og etambutol. Det kom oppvekst av M tuberculosis i abscessmaterialet.
Pasient 8. Pike som ble adoptert fra India ti måneder gammel. Hun var BCG-vaksinert i hjemlandet. Pirquetprøve ved ankomst til Norge var 4 mm. Ved 13 måneders alder hadde hun smerter i høyre hofte. Røntgenundersøkelse av hoftene viste normale forhold. To år gammel ble hun innlagt på grunn av vedvarende smerter og etter hvert innskrenket bevegelighet i hofter og underekstremiteter. Ved innkomst hadde hun gibbus i overgangen torakolumbalcolumna, atrofi av høyre lårmuskulatur og innskrenket bevegelighet. CRP var 9 mg/l, SR 30 mm og leukocytter 14 × 109/l. Pirquetprøve var nå positiv (8 mm). Røntgen thorax var negativ, mens røntgen torakolumbalcolumna viste destruksjon av virvelkorpus L2 og øvre del av L3. CT av bekkenet viste også en høyresidig psoasabscess som var 2 ⋅ 3 cm i diameter. Skjelettscintigrafi viste økt aktivitet i midtre del av lumbalcolumna. På sterk klinisk mistanke om tuberkuløs spondylitt ble det startet med rifampicin, isoniazid og pyrazinamid. Det ble ikke tatt prøver fra psoasabscessen for påvisning av M tuberculosis. Fire år gammel ble hun reinnlagt på grunn av en palpabel cystisk oppfylning i høyre fossa iliaca. Ultralydundersøkelse viste en sannsynlig abscess. Ved punksjon fant man gulhvitt puss. Syrefaste staver ble funnet ved direkte mikroskopi og M tuberculosis ble påvist med polymerasekjedereaksjonen, mens dyrking ble negativ. Man startet igjen med tuberkulostatika.
Diskusjon
Tuberkulose er en sykdom med utallige manifestasjoner. Symptomene kan komme måneder og år etter smitte, men de fleste barn som utvikler sykdom, får symptomer i løpet av de første 3 – 12 månedene. Klinisk opptrer sykdommen svært forskjellig, fra subkliniske manifestasjoner til stormende forløp, som ved miliær eller sentralnervøs tuberkulose. Barn blir oftere enn voksne smittet ved eksponering for tuberkelbasillen, og sykdommen får gjerne et alvorligere forløp (1).
I perioden 1988 – 97 hadde 116 (65 %) av barna med nyoppdaget tuberkulose i Norge foreldre av utenlandsk opprinnelse (N. Brattås, Statens helseundersøkelser, personlig meddelelse). Man bør således være spesielt oppmerksom ved infeksjoner hos barn med bakgrunn fra land med høy forekomst av tuberkulose. Den vanligste smittekilden er en voksen i nærmiljøet med langvarig hoste og nedsatt allmenntilstand. Minst fire av våre åtte pasienter (pasient 1, pasient 2, pasient 3 og pasient 5) ble smittet på denne måten (tab 1). Både pasient 1 og pasient 3 hadde foreldre som ble behandlet for tuberkulose. Når barn har symptomer som hoste i tillegg til positiv familieanamnese, er det viktig å lete etter tuberkuløs sykdom. Smittekildeanamnesen kan være negativ i starten, til tross for spesifikke spørsmål om reiser og mulige kontakter. Hos pasient 6 kom det først i ettertid frem at det hadde vært kontakt mellom barnet og somaliske innvandrere.
Tabell 1 Summarisk oversikt over de åtte barna med hovedtrekk fra sykehistorie og funn ved utredning
Foreldres hjemland
Hovedsymptomer og funn
Organmanifestasjon
BCG-status
Pirquetstatus
Røntgen thorax
Smittekilde
Direkte mikroskopi
Dyrking
DNA-test
Pasient 1 gutt 15 md.
Somalia
Hoste, feber, oppkast
Lunge
Positiv uten anslag
Positiv 6 mm
Infiltrat midtlapp
Mor
Positiv i ekspektorat
Positiv i ekspektorat
Ligasekjedereaksjon positiv i ekspektorat
Pasient 2 pike 3 år
Pakistan
Hoste, feber
Lunge
Positiv
Positiv 6 – 7 mm
Infiltrater, breddeøkt mediastinum
Farmor
Negativ i ekspektorat og gastrisk aspirat
Positiv i ekspektorat
Ligasekjedereaksjon positiv i gastrisk aspirat
Pasient 3 gutt 4 år
Afrika
Hoste
Lunge
Positiv
Negativ
Tumor i mediastinum, atelektase
Far
Negativ i bronkialsekret
Positiv i bronkialsekret
Pasient 4 gutt 10 år
Somalia
Hodepine, brekninger
Sentralnervesystem (tuberkulom)
Ukjent
Positiv> 6 mm
Infiltrat midtlapp
Ukjent
Positiv i operasjonsmateriale
Ikke utført
Pasient 5 pike 3 år
Pakistan
Brekninger, hjernenerveutfall
Sentralnervesystem (meningitt)
Positiv uten anslag
Negativ
Negativ
Tante
Negativ i spinalvæske
Positiv i spinalvæske
PCR positiv i spinalvæske
Pasient 6 gutt 15 md.
Norge
Brekninger, hydrocephalus
Sentralnervesystem (meningitt)
Negativ
Positiv 6 – 8 mm
Atelektase overlapp
Innvandrer fra Somalia (?)
Negativ i spinalvæske
Positiv i spinalvæske
PCR positiv i spinalvæske
Pasient 7 pike 10 år
Sudan
Feber, leddsmerter, ascites
Abdomen (peritonitt)
Ukjent
Negativ
Atelektase, pleurafortykkelse
Ukjent
Ikke utført
Positiv i operasjonsmateriale
Ikke utført
Pasient 8 pike 2 år
India
Smerter, gibbus, psoasabscess
Columna (spondylitt)
Positiv
Omslager, 4 – 8 mm
Negativ
Ukjent (adoptert)
Ved residiv positiv i abscessmateriale
Negativ i puss
PCR positiv i abscess
Ofte oppfattes sykdomsbildet hos tuberkulosepasientene som en ordinær bakteriell eller viral infeksjon. Vår pasient 2 hadde lungeinfiltrater til tross for gjentatte antibiotikakurer mot hva som ble oppfattet å være en vanlig bakteriell pneumoni. Ved manglende respons på konvensjonell behandling av infeksjoner er det viktig å være åpen for at andre, sjeldnere mikrober som M tuberculosis kan stå bak. Blodprøver er lite spesifikke ved tuberkulose. Selv ved alvorlige manifestasjoner kan SR, leukocytter og CRP være normale eller kun lett forhøyet, som hos barna med tuberkuløs meningitt, pasient 5 og pasient 6.
Røntgenfunn
Røntgenfunn kan ved lungetuberkulose likne andre tilstander og lede utredningen inn i blindgater. Eksempel på dette er pasient 3, som med tumor i mediastinum, deviasjon av hovedbronkie og okkludert overlappsbronkie ble utredet med tanke på malign sykdom. Røntgenfunnet var imidlertid typisk for tuberkuløs betennelse i hiluslymfeknutene. Vanlige funn hos barn er hilusadenopati og segmentale lungeforandringer på grunn av atelektase distalt for en obstruert segmentbronkie (2). Pasienter med ekstrapulmonale manifestasjoner har ofte patologisk røntgen thorax. Pasient 6, med meningitt, var tidligere utredet på grunn av en vedvarende atelektase og forsnevret hovedbronkie. Trolig skyldtes lungeforandringene tuberkulose.
Bakteriologiske prøver
Hos pasient 1 med lungetuberkulose ble syrefaste staver påvist ved mikroskopi av ekspektoratprøver. Sensitiviteten ved direkte mikroskopi hos barn er lav, 1 – 10 % (3). Det trengs normalt mer enn 5 000 syrefaste staver per milliliter ekspektorat for å påvise M tuberculosis. Funn av mikroben er til gjengjeld tegn på betydelig smittefare (4).
Det er ofte vanskelig å få gode ekspektoratprøver fra barn. Det kan være nødvendig å utføre bronkoalveolær eller gastrisk lavage. Både pasient 2 og pasient 3 fikk påvist M tuberculosis i gastrisk aspirat. Dyrking er mer sensitivt enn direkte mikroskopi, og er fremdeles gullstandard i tuberkulosediagnostikken. M tuberculosis påvises sjelden ved dyrking hos barn, kun hos ca. 30 % (3). De norske pasientene er derfor uvanlige i og med at man fikk oppvekst hos seks av sju pasienter. Dette kan tyde på at sykdommen har fått utvikle seg i lang tid før man har tenkt på diagnosen. Å dyrke frem nok mikrober til endelig diagnose tar vanligvis fire til seks uker, resistensbestemmelse tar ytterligere to til tre uker. Følgelig er dyrking til liten hjelp initialt i utredningen. Dette er tydelig demonstrert hos flere av våre pasienter. Hos barna med meningitt var alle påvisningsmetoder negative i starten. Selv om direkte mikroskopi av spinalvæsken er en lite sensitiv undersøkelse, bør den alltid utføres ved mistanke om tuberkuløs meningitt. Oppvekst av M tuberculosis fikk man først en stund etter at det på klinisk mistanke var blitt startet med tuberkulostatika. For spinalvæske ligger sensitiviteten av dyrking på 60 – 70 % (3). Dyrking av M tuberculosis i ekspektorat, bronkoalveolært skyllevann og gastrisk aspirat har en sensitivitet på 20 – 50 % hos barn (3). Det bør tas flere prøver. Dersom gastrisk aspirat er tatt under optimale betingelser, tre morgener på rad, er dette den mest sensitive metoden. Hos spedbarn kan sensitiviteten være så høy som 70 % (5).
Det er viktig å sikre seg materiale til dyrking, både for å få en etiologisk diagnose og for å kunne utføre resistensbestemmelse. Hos pasient 8 var det ikke tatt prøver, men det ble startet behandling med tuberkulostatika på klinisk mistanke. Da pasienten fikk residiv, visste man derfor ikke hvilke av medikamentene hun eventuelt var resistent mot.
Genteknologiske prøver
Genteknologiske metoder som polymerasekjedereaksjon (PCR) og ligasekjedereaksjon påviser genfragmenter spesifikke for M tuberculosis og har derfor høy spesifisitet. Fordelen ved disse undersøkelsene er at svaret kommer i løpet av timer og kan være til hjelp tidlig i forløpet. I en norsk undersøkelse av ligasekjedereaksjonen hos voksne (5) var sensitivitet, spesifisitet, positiv og negativ prediktiv verdi henholdsvis 90,2 %, 99,2 %, 97,4 % og 96,7 %. Hos tre av våre åtte barn (pasient 1, pasient 2 og pasient 8) ble diagnosen stilt ved hjelp av slike genteknologiske metoder. Hos pasient 1 med lungetuberkulose påviste man M tuberculosis i ekspektorat ved hjelp av ligasekjedereaksjonen, hos pasient 2 i gastrisk aspirat. Hos pasient 8 med residiv var dyrkingen av abscessmaterialet negativ, men ved hjelp av polymerasekjedereaksjonen ble M tuberculosis påvist. Vanskeligere var det hos barna med meningitt. De hadde begge initialt negativ polymerasekjedereaksjon i spinalvæsken. Genteknologisk påvisning av tuberkelbasiller i spinalvæske er foreløpig ingen veletablert metode i Norge, men sensitiviteten og spesifisiteten har i enkelte utenlandske studier vært på samme nivå som undersøkelser av ekspektorat og gastrisk aspirat (6).
Pirquetprøve og BCG-vaksinasjon
Pirquetprøve regnes som positiv ved infiltrat lik med eller større enn 4 mm hos barn som ikke er BCG-vaksinert, og over 8 – 10 mm hos vaksinerte (4). Tre av våre pasienter (pasient 3, pasient 5 og pasient 7) hadde negativ pirquetprøve. Dette kan forekomme hos opptil 50 % av tuberkulosepasienter. Særlig vanlig er dette ved utbredt sykdom (7), som hos pasient 5. Pasient 2, pasient 3 og pasient 8 var BCG-vaksinert med anslag (arrdanning på stikkstedet), men ble likevel smittet. Den profylaktiske effekten av BCG-vaksine er svært varierende, avhengig av hvilken pasientgruppe som undersøkes. I Heimbecks undersøkelse av norske sykepleierstudenter var den beskyttende effekten hos de som fikk positivt anslag etter BCG-vaksine 100 % (8) mot sykdom med dødelig forløp, mens vaksinen i andre undersøkelser i beste fall angis å ha 80 % (9) beskyttende effekt mot tuberkuløs sykdom. Pasient 5, som hadde tuberkuløs meningitt, var vaksinert, men uten anslag. Manglende arr etter vaksinasjon bør følges opp med ny vaksinering, da BCG-vaksinasjon synes å kunne beskytte smittede mot de alvorligste former for tuberkulose (10).
Affeksjon av sentralnervesystemet
Tuberkuløs meningitt har ofte en mer subakutt initialfase enn annen meningitt og oppdages ofte sent i forløpet (11). Begge våre pasienter med meningitt (pasient 5 og pasient 6) hadde spinalvæskefunn forenlig med tuberkulose, med moderat forhøyet celletall og protein og lett redusert ratio spinalglukose/blodglukose (12). Til tross for målrettede undersøkelser ble M tuberculosis først påvist sent i forløpet. Antituberkuløs behandling ble startet på klinisk mistanke, men for sent til å unngå uttalt cerebral skade. Sentralnervøs tuberkulose hos barn er bare registrert e…n gang tidligere i Norge i perioden 1988 – 97 (N. Brattås, Statens helseundersøkelser, personlig meddelelse).
Hos pasient 6 var pirquetprøve, polymerasekjedereaksjon og smitteanamnese initialt negativ. At han var norsk og oppvokst i Norge, gjorde diagnosen tuberkulose enda mindre sannsynlig. Hjernenerveutfall og hydrocephalus gav mistanke. Hjernenerveutfall er typisk for tuberkulose og skyldes inflammasjon basalt i meningene. Det kan sees på CT/MR caput som basal oppladning (13). Inflammasjon av kortikomeningeale blodårer kan føre til hjerneinfarkter (pasient 6) og sinusvenetrombose (pasient 5). Typisk er også at spinalvæskesirkulasjonen okkluderes og fører til hydrocephalus, som hos våre pasienter. En solitær tumor på cerebral CT (pasient 4) kan være forenlig med et tuberkulom (13).
Tuberkulose kan ha et klinisk forløp som gir mistanke om malign sykdom, som hos pasient 4 med tuberkulom. Slik forveksling kan ha alvorlige konsekvenser, for eksempel med innleggelse av tuberkulosesmittede pasienter i onkologiske avdelinger der det er personer med svekket immunforsvar.
Differensialdiagnoser
Dersom kliniske funn leder diagnostikken inn på et blindspor, kan det i ettertid være vanskelig å få en sikker diagnose. Dette illustrerer pasient 4 med tuberkulom, som ble operert med diagnosen tumor cerebri. Først histologisk undersøkelse som viste granulomer og langerhanske kjempeceller gav mistanke om tuberkulose. Det var ikke tatt prøver til dyrking. Det ble imidlertid påvist syrefaste staver fra resecert materiale ved direkte mikroskopi, men uten basiller i kultur er resistensmåling umulig. Også hos piken med peritonitt (pasient 7) ble diagnosen først stilt etter histopatologisk undersøkelse.
Behandling
Valg av antituberkuløse preparater og behandlingstid varierte en del hos våre barn. Etter norske retningslinjer bør alle tuberkulosepasienter starte behandling med en kombinasjon av fire medikamenter for å forebygge utvikling av resistente stammer (14). Norskfødte pasienter som ikke har fått tuberkulosemedikamenter tidligere og der det ikke er holdepunkter for nylig smitte, kan gis tre medikamenter, siden risikoen for at de har resistente basiller er meget liten. Pasient 3 fikk bare isoniazid og pyrazinamid. Faren var under behandling for tuberkulose, og man visste at bakteriestammen var følsom for disse medikamentene. Ved ekstrapulmonal tuberkulose anbefales behandling i minst ni måneder, avhengig av hvilket organ som er affisert. Ved tuberkuløs meningitt anbefales 12 måneders behandlingsvarighet. Kortikosteroider gis i tillegg, da det er vist at dette gir redusert dødelighet og færre sekveler hos barn med tuberkuløs meningitt (15).
Konklusjon
Sikker diagnostikk kan selv ved aktiv tuberkulose være vanskelig. Det er ofte vanskelig å skille tuberkulose fra andre infeksjoner og malign sykdom. Kliniske funn og røngenfunn kan være klassiske, men tuberkelbasillen er vanskelig å påvise. Man kan ha hjelp av pirquetprøve og direkte mikroskopi etter Ziehl-Neelsen-farging, men metodene har lav sensitivitet og spesifisitet. Genteknologiske metoder har høy spesifisitet og er et supplement for å oppnå hurtig diagnose. Dyrking er viktig for å stille en etiologisk diagnose og for å kunne behandle optimalt etter resistensbestemmelse. Det bør tas flere prøver. Negative svar utelukker ikke tuberkuløs sykdom, noe som mange av våre pasienter illustrerer. Man bør også undersøke om nærkontakter er under behandling eller har vært behandlet for tuberkulose. Innvandrerbarn har større risiko for å få tuberkulose. Det er viktig å tenke på tuberkulose ved uklare infeksiøse tilstander. Materiale til mikrobiologiske undersøkelser må sikres, og ved klinisk mistanke om tuberkulose må behandling startes selv om det er negative laboratorie- og røntgenundersøkelser.
Vi takker Espen Thiis-Evensen, Arnt Winsnes og Dunja Refsum for gode forslag og velvillig gjennomlesning av manuskriptet.
Pasient 6 . 15 måneder gammel norsk gutt som ikke var BCG-vaksinert. 13 måneder gammel ble han utredet for astma. Røntgen thorax viste atelektase i høyre overlapp. Ved bronkoskopi ble det påvist en mulig trang høyre overlappsbronkie. Seks måneder etter ble han innlagt etter fem dagers sykehistorie med oppkast og sutring. Han var da våken, men irritabel og subfebril, ikke nakkestiv og hadde ingen petekkier. CRP var 9 mg/l, SR 8 mm og leukocytter 16,4 × 109/l. Spinalvæsken inneholdt 640 × 106/l overveiende mononukleære celler, glukose var 1,4 mmol/l og protein 1,97 g/l. Polymerasekjedereaksjon i spinalvæske på M tuberculosis var negativ, og det ble ikke påvist syrefaste staver ved direkte mikroskopi. Pasienten ble behandlet med penicillin, kloramfenikol og aciklovir. Tre dager etter innkomst var cerebral CT normal. Gutten utviklet etter hvert en høyresidig hemiparese. Cerebral MR ti dager senere viste utvidede ventrikler og oppladning basalt i meningene. Pasienten fikk innlagt en ventrikuloperitoneal shunt. Pirquetprøve var positiv, med infiltrat 6 – 8 mm. Det ble startet med isoniazid, rifampicin og decadron på mistanke om tuberkuløs meningitt. Fem dager senere ble det påvist store hjerneinfarkter. En måned etter at gutten ble innlagt, fikk man oppvekst av M tuberculosis i prøve fra spinalvæsken. Dyrking av ekspektorat og flere gastriske aspirater var negative. Ved hjelp av DNA-typing fant man at bakteriestammen var lik den man har funnet hos flere pasienter fra Somalia, og guttens mor kunne bekrefte at de hadde vært i kontakt med somaliere. Gutten er nå multihandikappet, har kontrakturer og kan ikke snakke, gå eller spise selv.
