Helsevesenet i de nordiske land – er likhetene større enn ulikhetene?

Organisering

I Danmark er det de 14 amtene og Hovedstadens Sygehusselskab (H:S) som er krumtappen i helsevesenet (tab 2). Ansvaret for så vel sykehusenes drift som finansiering av sykehusene, allmennleger og spesialister ligger hos amtene. Det samme gjelder tilskuddsordningene for bl.a. legemidler, voksentannpleie, fysioterapi og kiropraktikk. Barnetannpleien, helsesøsterordningen, hjemmesykepleien og sykehjemmene er primærkommunenes ansvar. Staten er i praksis ikke involvert i driften av helsevesenet. Sykehusene er offenlig eid, og det finnes bare 3 – 4 litt større privatsykehus og klinikker der pasientene betaler selv. De praktiserende legene eier og driver selv sin praksis, som kan selges bl.a. i forbindelse med generasjonsskifte. Denne grunnleggende organiseringen har fungert siden 1973. I perioden 1970 – 75 overdrog staten en rekke av sine oppgaver til amtene, bl.a. innenfor psykiatrien. Den siste statlige institusjon, Rigshospitalet, ble en del av det amtslige Hovedstadens Sygehusselskab i 1994.

I Finland har kommunene lenge spilt en sterk rolle i helsetjenesten. Landet er inndelt i fem helseregioner og 21 sykehusdistrikter, der flere kommuner i samarbeid har ansvar for distriktets sykehus. Primærhelsetjenesten er knyttet til 268 helsesentre i Finlands 460 kommuner. De mindre kommunene samarbeider altså om driften. Helsesentrene er i prinsippet portvakter til annenlinjetjenesten. Køproblemer og dårlig tilgjengelighet førte til at kommunene fra 1989 gradvis har innført fastlegeordning, og i dag dekkes ca. 60 % av befolkningen av denne ordningen. Ved siden av dette offentlige systemet finnes det private legesentre i bymessige strøk, og 5 % av Finlands leger arbeider helt privat.

De korte avstandene på Island preger organiseringen, som er den mest sentraliserte i Norden. Både somatiske sykehus, psykiatriske tjenester og allmennlegetjenester er statens ansvar. Kommunene har ansvaret for hjemmesykepleie og sykehjem, men mange av disse (og enkelte andre helseinstitusjoner) er private. Staten dekker imidlertid det meste av driftsutgiftene.

Norge har, sammen med Finland, det mest desentraliserte systemet. Riktignok har Norge fortsatt statlige tjenesteytere, så som Rikshospitalet og Radiumhospitalet, men den spesialiserte helsetjeneste er ellers, med hjemmel i lov om sykehus av 1965, lagt til fylkeskommunene. Kommunene har ansvar for allmennlegetjenester, hjemmesykepleie, sykehjem og andre ikke-spesialiserte helsetjenester etter lov om helsetjeneste i kommunene av 1982. Bare tannhelsetjenesten, som er fylkeskommunal, utgjør et unntak.

I Sverige er helsetjenesten organisert med hjemmel i hälso- och sjukvårdslagen av 1982. Landet er inndelt i seks helseregioner. De 26 landstingene (tilsvarende fylkeskommunene) har ansvar for så vel somatiske sykehus og psykiatriske tjenester som primærhelsetjeneste. Etter 1989 har Sverige gjennomført ganske omfattende reformer, og kommunene har fått ansvar for sykehjem og hjemmesykepleie (Ädel-reformen), men fortsatt er landstinget den dominerende aktør på helsesektoren.

Finansiering og oppgjørsordninger

To hovedspørsmål er sentrale når det gjelder finansiering (tab 3). For det første: Hvordan skaffes de økonomiske midler til veie? For det andre: Hvordan honoreres tjenesteyteren av den offentlige eller private finansieringskilde?

Samfunnet kan velge mellom offentlig finansiering, ved å kreve inn skatter og avgifter, eller privat finansiering. Ved den private løsningen betaler pasientene en forsikringspremie eller egenandeler på det tidspunkt de bruker tjenester.

Alle de nordiske land finansierer størstedelen av helsevesenet gjennom skatter og avgifter, men det er noe variasjon mht. hvilke typer skatter som anvendes. I Danmark finansierer amtene omkring 80 % av de offentlige helsetjenesteutgifter via proporsjonale inntektsskatter (dvs. at skattene øker proporsjonalt med inntekten) og eiendomsskatter. De resterende 20 % kommer fra staten i form av blokktilskudd utmålt etter objektive kriterier som f.eks. antall innbyggere. Pasientene betaler som hovedregel ikke egenandel – verken hos leger, ved poliklinikker eller ved innleggelse i sykehus (tab 4). Derimot er egenandelene på medisiner høyere enn i Norge, og færre legemidler omfattes av den alminnelige refusjonsordningen. I Danmark innførte man f.eks. ikke alminnelig refusjon for statiner før i desember 1998. Det er likeledes en relativ høy egenbetaling for voksentannpleie. Egenbetalingen utgjør nesten 20 % av de samlede danske utgifter til helsetjenester – og har vært stigende i det siste tiår, bl.a. fordi egenbetalingen for legemidler gradvis er steget.

I Finland finansieres helsetjenesten dels ved kommuneskatt og dels ved statlige tilskudd, og de fleste tjenester var gratis for brukerne inntil 1993. Da ble den offentlige økonomien så sterkt presset av den høye arbeidsløsheten at kommunene fikk frihet til å delfinansiere sitt helsetjenestetilbud med egeneandeler både i primærhelsetjenesten og på sykehus. Staten satte en øvre grense for hvor store egenandelene kunne være, og i praksis er de nokså like over hele Finland (tab 4). I 1996 var 76 % av finske helsetjenester offentlig finansiert (tab 5) (1 – 3).

På Island er statsskatter viktigste inntektskilde, fordi de fleste tjenester er statlige. Egenandelene er generelt noe lavere enn i Norge, og de er spesielt lave for barn og pensjonister. Man har et tak på 1 090 norske kroner i årlige egenandeler (272 norske kroner for barn og pensjonister), men det er hull i taket, og pasientene betaler ca. 50 % av takstene også etter at de har nådd taket.

I Norge utgjorde den offentlige finansieringen 78 % av de totale helsetjenesteutgifter i 1996 (tab 5). Kommuner og fylkeskommuner har begrenset rett til å kreve inn skatter, og ca. 60 % fylkeskommunenes inntekter er statlige overføringer etter ”objektive” kriterier, så som antall innbyggere og alderssammensetning eller øremerkede tilskudd (f.eks. innsatsstyrt sykehusfinasiering).

I Sverige henter landstingene ca. 60 % av sine inntekter fra proporsjonale inntektsskatter (4), det øvrige kommer fra statlige overføringer og egenandeler. Det er egenbetaling både ved konsultasjon hos primærlege og ved innleggelse i sykehus. Pasientene betaler opp til et tak, og det er separate tak for legemidler og andre tjenester. Pasientene betaler maksimalt 1 800 kroner for legemidler.

Oppgjørsordninger

I Finland brukes fortsatt rammefinansiering i de fleste sykehusdistrikter, men man ser en økende overgang til aktivitetsbasert finansiering. Tidligere var denne stykkprisbasert, med oppgjør etter enkelttjenester så som laboratorieprøver, operasjoner, røntgenundersøkelse etc. De siste årene har sykehusdistrikter med aktivitetsbasert oppgjørsordning gått over til 100 % DRG-finansiering.

I Norge innførte man en kombinasjon av ramme- og DRG-finansiering i 1997. Andelen DRG-finansiering var initialt 30 %, men har økt gradvis til 50 %. Evaluering av reformen tyder på at overgang til DRG-finansiering har gitt en moderat økning i sykehusenes effektivitet (6), og køproblemene har vært mindre fremtredende. Om dette skyldes at ventetiden faktisk er blitt kortere eller bare mindre mediefokusert, kan sikkert diskuteres.

Svenske landsting fikk frihet til selv å velge oppgjørssystem i 1989 (7). Noe senere fikk pasientene rett til fritt sykehusvalg, og mange landsting innførte ulike ordninger der ”pengene følger pasienten”. Minst like viktig var det nok at flere landsting innførte ”purchaser-provider split” (8) slik at sykehusene (som ”providers”) fikk større frihet i forhold til fylkeskommunen (som ”purchaser”). Sentralt stod forsøkene på å skape konkurranse mellom sykehusene og politisk vilje til å endre sykehusstrukturen. I Dalarna (Dalarna-modellen) skulle primærlegene kjøpe tjenester for sine pasienter. I Stockholm (Stockholmsmodellen) ble kjøperrollen tillagt folkevalgte råd, og betalingen til sykehusene skjedde på basis av DRG-systemet (5). I hvilken grad reformene har resultert i større effektivitet og bedre service, later til å være uklart (7).

Tilsynelatende var de svenske reformene vellykkede. Køene for elektiv kirurgi var nærmest borte i 1992 (7). Mens utgiftene til helsetjenester i Sverige hadde økt gjennom hele etterkrigstiden og var de høyeste i Norden, opplevde svenskene stagnasjon i 1990-årene. Det er imidlertid uklart om dette var en konsekvens av reformer eller simpelthen av et tøffere økonomisk klima. Da sosialdemokratene vant riksdagsvalget i 1994, reverserte de i alle fall viktige deler av reformene. Mens slagordet tidlig i 1990-årene hadde vært konkurranse mellom sykehus, ble det i stedet samarbeid. I Stockholm følte man seg tvunget til å gå bort fra DRG-finansieringen fordi de totale sykehusutgifter ble for store, mens man i Dalarna mislikte de høye administrative kostnadene ved markedsreformer (9, 10). Trolig fikk politikerne også kalde føtter fordi markedsstyringen gav mindre rom for politisk styring (7).

Primærhelsetjenesten . De nordiske land har tradisjonelt hatt nokså forskjellig organisering og finansiering av primærhelsetjenesten (tab 4). Danmark er trolig det land der primærlegetjenesten står sterkest og hvor legene utøver den mest reelle portvaktfunksjon i forhold til annenlinjetjenesten. Her har legene listesystem, og omtrent halvparten av deres inntekter stammer fra per capita-tilskudd, det øvrige kommer som stykkprishonorar for kirurgiske inngrep, hjemmebesøk etc. (11). I sin grunnstruktur gir dette system optimale incitamenter.

I Finland var offentlig ansatte allmennleger på fast lønn med stykkpristillegg tidligere enerådende. Fra 1989 har kommunene gått gradvis over til et fastlegesystem der legene får vel halvparten av sin inntekt gjennom per capita-tilskudd. I 1999 bodde ca. 60 % av befolkningen i kommuner med fastlegeordning. Ved siden av per capita-tilskudd betaler kommunen stykkprishonorarer bl.a. for konsultasjoner, kirurgiske inngrep og legeattester.

På Island er det et fastlønnssystem for allmennlegene, men legevakt er stykkprisbetalt. Mange sykehusleger driver privat praksis på fritiden, finansiert med egenandeler og statlige stykkprisrefusjoner.

Når man tar i betraktning den planlagte fastlegereformen, er Norge trolig det land der man har eksperimentert mest med sin primærlegetjeneste de siste 20 år. Mens distriktslegevesenet og de privatpraktiserende leger var bærebjelken frem til 1984, fikk kommunelegene en sentral rolle etter innføringen av lov om helsetjenesten i kommunene. Entusiasmen for denne ordningen avtok imidlertid ganske raskt (12), og stadig flere primærleger har gått over til privat praksis med driftstilskudd.

I Sverige innførte man en ambisiøs husläkar-ordning i begynnelsen av 1990-årene, basert på ideen om at alle innbyggere skulle være tilknyttet en primærlege ved en vårdcentral eller i privat praksis. Privatpraktiserende leger og fysioterapeuter fikk rett til stykkprisrefusjoner fra landstinget. Etter riksdagsvalget i 1994 reverserte sosialdemokratene den nasjonale plan om et husläkar-system. Landstingene kunne velge å beholde ordningen, men i praksis valgte de fleste å gå tilbake til den tidligere ordning med offentlig ansatte leger i vårdcentraler. Dette betyr ikke at de svenske reformene ikke har satt spor etter seg. Pasientene har fått større rett til å velge tjenesteyter, og sykehusene har fått større autonomi.

Sykehus . I takt med at ideer fra markedsøkonomien har vunnet innpass i helsesektoren, har beslutningstakere i økende grad vurdert om den måte sykehus, leger, fysioterapeuter mv. får sine økonomiske oppgjør på, er hensiktsmessig. Sykehus og leger har vært mest i søkelyset i så henseende. Mens kurpengefinansiering (betaling per pasientdøgn i sykehus) var fremherskende i 1970-årene, førte ønsket om bedre utgiftskontroll i sykehusene til at alle de fem nordiske land innførte rammefinansiering i løpet av 1980-årene. Det betydde at sykehusene fikk en bestemt økonomisk ramme innenfor hvilken de måtte løse de oppgaver de var satt til. I 1990-årene skilte de nordiske land lag. Danmark og Island beholdt rammefinansieringen for sykehusene, mens Finland, Norge og Sverige gikk inn i en reformperiode. Imidlertid er det også Danmark gjort endringer. I midten av 1990-årene ble rammebudsjettene erstattet av såkalte kontrakter i flere amt. Kontrakten er en formell avtale mellem det enkelte sykehus og amtspolitikerne om produksjon, kvalitet og utvikling av sykehuset. Kontrakten omfatter et tilmålt budsjett, og det er innebygd regler for hvordan budsjettet endres dersom produksjonen blir større eller mindre enn avtalt. For gjestepasienter i sykehusene ble det innført DRG-basert oppgjør i januar 2000. DRG (diagnoserelaterte grupper) er et klassifikasjonssystem for pasienter i somatiske sykehus (5). Pasientene inndeles i ca. 475 grupper etter medisinske kriterier, og innenfor hver gruppe skal behandlingskostnadene være forholdsvis like. Pasienter har rett til fritt å velge sykehus på tvers av amtsgrensene, og gjestepasienter betales for med DRG-takster. Dette omf

atter for tiden ca. 5 % av samtlige innleggelser på basisnivå. Fra inneværende år har amtene også fått plikt til å eksperimentere med forskjellige former for 10 % aktivitetsbasert oppgjør, f.eks. 10 % DRG-basert oppgjør og 90 % rammebudsjett. Foreløpig er omfanget av eksperimenteringen meget begrenset.

Ressurser og ressursbruk

Helsevesenets ressurstilgang kan måles i kroner eller fysiske ressurser, så som personellårsverk eller sykehussenger (tab 5). Når man måler i penger, blir internasjonale sammenlikninger vanskelige fordi valutakursene ikke nødvendigvis reflekterer prisnivået på helsevesenets innsatsfaktorer. Dersom lønnsnivået i helsesektoren er høyt, behøver ikke store utgifter til helsetjenester nødvendigvis bety et omfattende tilbud til pasientene. Målt i amerikanske dollar ligger Finland lavest, mens Norge ligger på topp, 40 % høyere enn Finland (tab 5). Når det måles som andel av bruttonasjonalproduktet (BNP), er forskjellene små. Sverige ligger på topp, med 8,6 %, Finland ligger lavest, på 7,4 %. I 1960 lå Island og Sverige på topp, med henholdsvis 5,9 % og 4,7 %, mens Norge lå på jumboplass, med 3,3 %. Norge har altså, takket være oljeinntekter, hatt den sterkeste veksten. Begrepet ”nedskjæringer på helsesektoren” bør derfor brukes med forsiktighet. Det eneste land som i 1990-årene muligvis har hatt en reell nedgang i helsetjenesteutgifter ett enkelt år, er Sverige.

Mens legedekningen var ganske ulik i de nordiske land i 1960 (tab 5), er den nå ganske lik. Det er derfor interessant at Norge og Sverige og i noen grad Danmark for tiden opplever legemangel, mens man i Finland, med omtrent samme legedekning, anser at man har nok leger. Også når det gjelder sykehussenger, er dekningen ganske lik (tab 5).

Forbruk av helsetjenester

Ulikhetene i organisering og finansiering gjenspeiles i forbruket. Mens det alders- og kjønnsjusterte forbruk av primærlegekonsultasjoner var 2 845 per 10 000 innbyggere i løpet av en fireukersperiode i Danmark, var det bare 782 i Sverige (tab 6) (3). Sykehusforbruket er derimot mer likt i de fem landene. Andelen av befolkningen som blir innlagt i sykehus i løpet av et år varierer fra 11,7 % til 13,9 %, liggetiden varierer fra 5,2 til 6,4 dager (3). Pasientene får likevel ikke samme behandling etter at de er innlagt. Det er en faktor på mer enn to i operasjonfrekvens i de nordiske land mht. totalprotese i hofteleddet og galleblærefjerning. Størst oppmerksomhet har kanskje ulikhetene i bruken av aortokoronar bypassoperasjon fått. Her har Danmark tradisjonelt ligget lavt både i nordisk og internasjonal sammenheng (13).

Mest påfallende er likevel ulikhetene i legemiddelforbruk (tab 6). Mens forbruket av smertestillende midler (analgetika) målt som antall definerte døgndoser (DDD) per 1 000 innbyggere per dag er 18 i Finland, er den 67 i Danmark (3). Til gjengjeld ligger finnene på topp mht. anxiolytika (29 i Finland mot 17 i Sverige). Slike forskjeller kan kanskje forklares med at finske leger forskriver ikke-steroide antiinflammatoriske midler i stedet for analgetika eller nevroleptika i stedet for anxiolytika. Mer problematisk er det å forklare at man i Finland og Sverige bruker 2 – 3 ganger mer insulin enn i Danmark, Island og Norge. Enda større er forskjellene mht. lipidsenkende legemidler. Her var forbruket mer enn fire ganger så høyt i Norge som i Danmark. Tatt i betraktning at dette er legemidler som skal forebygge hjerte- og karsykdom, kan lite av forskjellene forklares med ”medisinske behov” eller ulikheter i sykelighet (14). Trolig ligger forklaringen heller i ulike refusjonsregler for legemidler, markedsføring av statiner eller befolkningsstudier og risikofokusering. En annen forklaring kan være at den såkalte 4S-studien (15), som viste klar effekt av å redusere kolesterolnivået med statiner, ble ledet av norske forskere.

Brukertilfredshet

Når etterspørselen etter helsetjenester ikke reguleres av prismekanismer (markedsbaserte egenandeler), vil det uvegerlig opptre køer. I alle de nordiske land har køer fått mediemessig og politisk oppmerksomhet. Ikke desto mindre er folks vurdering av helsetjenestene ganske ulik i de nordiske land. Danmark, Finland og Sverige har vært med i internasjonale sammenlikninger av befolkningens tilfredshet med helsejenesten (16), mens vi vet mindre om Island og Norge. I undersøkelsene oppgir 90 % av danskene, til tross for betydelige ventetid for elektive operasjoner, at de er meget tilfredse, mens tallene er 86 % i Finland og bare 67 % i Sverige. Andelen som mener at fundamentale forandringer er påkrevd, er henholdsvis 6 %, 8 % og 21 %. Selv om man i Sverige gjennomførte omfattende reformer i 1990-årene, er fortsatt svenskene utilfredse, mens danskene, derimot, som stort sett har beholdt sitt system uforandret, er meget tilfredse. Finnene, som også har vært utsatt for reformer, er derimot ganske tilfredse. Hvorvidt disse forskjellene i tilfredshet reflekterer faktiske ulikheter i tilbud eller snarere ulikheter i forventninger eller holdninger, forblir ukjent. Andre typer internasjonale tilfredshetsundersøkelser tyder på at danskene, til tross for klager på høyt skattetrykk, i alminnelighet er tilfredse med offentlig sektor. Ulikhetene i tilfredshet er utvilsomt en utfordring både for helsepolitikere og helsetjenesteforskere.

Privatisering

Privatisering er ikke noe entydig begrep, men det har tre tydelige aspekter: eiendomsrett, finansiering og regulering. Privatisering kan derfor defineres som overgang til mer privat eiendomrett til produksjonsmidlene (utstyr og bygninger), mer privat finansiering (egenandeler eller privat forsikring) og mindre offentlig regulering. I alle industrialiserte land utgjør offentlig finansiering en betydelig del av helsetjenestens inntekter. Endog i USA kommer nesten halvparten av inntektene fra offentlige kilder. I de nordiske land utgjør den offentlige finansiering i størrelsesorden 80 % (tab 5). Når både Finland og Sverige har innført egenandeler hos primærlege og ved sykehusinnleggelse (tab 4), representerer dette en moderat grad av privatisering, selv om eiendomsrett og styring fortsatt er offentlig. Økte egenandeler ser ut til å være en tendens i alle de nordiske land. Foreløpig har Danmark, Island og Norge unnlatt å bruke egenandeler ved sykehusinnleggelser, men bare Danmark lar pasientene slippe gratis til hos primærlege. Finland utgjør et særtilfelle ved at pasientene kan ”betale seg til bedre service” i sykehus (enerom eller dobbeltrom fremfor flermannsrom).

I alle de nordiske land finnes tjenesteytere som driver uten offentlige avtaler og med liten eller ingen offentlig finansiering. I Finland har man i mange år hatt private legesentre der pasientene betaler hele behandlingen selv gjennom forsikring eller egenandeler. Denne virksomheten har imidlertid økt i omfang. I dag identifiserer man på Internett et femtitalls private legesentre i de ti største byene i Finland. I Norge har vi sett en fremvekst av ”avtaleløse” leger som driver praksis med eller uten refusjon fra folketrygden.

Størst oppmerksomhet har nok de private sykehus og klinikker fått. I Danmark er det tre private sykehus og i tillegg noen klinikker der pasientene betaler fullt ut, med mindre de har privat forsikring. Det største privathospital har ikke mer enn 50 senger, og området synes ikke å være i vekst, bl.a. fordi de private sykehus har problemer med å få overskudd på driften. Omkring halvannen million dansker er i dag dekket av en eller annen form for sykeforsikring, de fleste gjennem non-profit-forsikringen danmark. Dette selskapet er en videreføring av deler av ”sykekassebevegelsen”, som opphørte i Danmark i 1973. Sykeforsikringen danmark dekker først og fremst egenandeler for legemidler og for offentlige tjenesteytere.

I Finland finnes det i de fem største byene til sammen 11 private sykehus og klinikker. I tillegg er en del av de private legesentrene meget velutstyrte og nesten for klinikker å regne.

I Norge er det 2 – 3 private klinikker som tar pasienter til innleggelse, i tillegg flere klinikker som mottar pasienter ambulant i de største byene. Selv om alle disse i prinsippet er helt privatfinansiert, selger flere av klinikkene ulike typer operasjoner for anselige beløp til fylkeskommunene. I Sverige solgte Stockholms landsting det mellomstore sykehuset S:t Göran med ca. 500 senger til selskapet Bure, som skal drive det med landstinget som kjøper av tjenester. Dette har fått den sosialdemokratiske regjeringen til å fremsette et lovforslag om forbud mot privateide sykehus. I Skåne har man satt ut driften av sykehuset i Simrishamn på anbud, og ventelig vil et privat firma overta driften.