Milliardbesparelser ved telemedisin – tro eller faktum?

Økonomisk evaluering

Økonomisk evaluering er et hjelpemiddel for å prioritere bruk av knappe ressurser når målet er å oppnå størst mulig nytte eller måloppnåelse. Man antar at beslutningstakeren (f.eks. helsemyndighetene) ønsker å nå et definert mål i størst mulig grad. Økonomisk evaluering kan da belyse hvilke tiltak som bidrar mest til måloppnåelsen. På helsesektoren er maksimering av leveår en sentral målsetting, eventuelt kombinert med best mulig livskvalitet. Ofte blir dette operasjonalisert i form av kvalitetsjusterte leveår.

I økonomisk evaluering sammenlikner man som regel ett tiltak (f.eks. telemedisin) med et annet (en tradisjonell metode). I prinsippet kan helsetjenester grupperes i en 3 ⋅ 3-tabell etter kostnader og helsenytte (positiv, uforandret eller negativ) (tab 1). Mange påstår altså at telemedisin gir reduksjon i kostnader og (underforstått) uforandret eller økt nytte for pasienten (kategori B eller C i tabell 1). Det vil også være rimelig å velge telemedisinske løsninger dersom de gir større helsenytte og uendrede kostnader (kategori F). Hvorvidt et telemedisinsk tiltak virkelig faller i disse kategoriene, krever en fullstendig økonomisk evaluering.

Dersom en telemedisinsk løsning gir høyere kostnader og større nytte for pasienten, vil samfunnet måtte vurdere om de ekstra (marginale) kostnader står i et rimelig forhold til den ekstra (marginale) nytte som skapes. Dette kan belyses med ulike metoder der man kvantifiserer kostnader og nytte (tab 2). Metodene atskiller seg først og fremst med hensyn til hvordan man måler nytten av behandlingen.

Kostnadsanalyse . I kostnadsanalysen sammenlikner man ressursbruken ved telemedisin og ved tradisjonelle tiltak og uttrykker differansen som netto marginal kostnad i en monetær enhet (kroner, dollar, etc.). Kostnadene kan inndeles i dem som faller på helsetjenesten selv (personellbruk, utstyr, leie av telelinjer mv.), dem som faller på pasient og pårørende (reisekostnader mv.) og dem som faller på andre sektorer i samfunnet.

Spesiell interesse knytter seg til tidskostnadene, fordi disse som regel er lavere ved telemedisnske løsninger. Når bruk av helsetjenester medfører at pasienter er borte fra arbeid, medfører det et produksjonsbortfall. Mange har argumentert for at denne kostnaden ikke bør inkluderes i økonomiske analyser av helsetiltak fordi det uvegerlig vil få tiltak blant arbeidsføre til å fremstå som mer attraktive enn tiltak blant barn og pensjonerte. Dette argumentet er neppe gyldig ved evaluering av telemedisin fordi spørsmålet ikke er hvilken pasientgruppe som skal få behandling, men hvilken behandling en bestemt gruppe skal få. Derfor er det rimelig å inkludere produksjonstap i analyser av telemedisin. Også fritiden kan ha en pengemessig verdi, hvilket fremgår av at arbeidtakere krever ekstra betaling (overtidsbetaling) for å oppgi fritid til fordel for arbeid.

I den grad kostnader og/eller helsegevinster ikke kommer i nåtid, men fremtid, skal de diskonteres, fordi de fleste verdsetter en fremtidig kostnad lavere enn en nåtidig, samtidig som de foretrekker en helseforbedring nå fremfor i fremtiden (6). Som oftest skal det tekniske utstyr avskrives over flere år, og avskrivningene skal da diskonteres.

Enhver analyse av ressursbruk og helsenytte inneholder usikkerhet. Dette belyses i sensitivitetsanalyser ved å undersøke hvordan usikkerhet i de enkelte faktorer påvirker analysens resultater.

Nytte . Nytten av telemedisinske metoder kan uttrykkes på mange nivåer: teknisk nøyaktighet (f.eks. bildeoppløsning), diagnostisk nøyaktighet (f.eks. sensitivitet og spesifisitet), diagnostisk verdi (f.eks. andel med endret diagnose), terapeutisk effekt (endring i pasienthåndtering), helseresultat (endret livslengde eller livskvalitet) (7). I en helseøkonomisk evaluering er det i særlig grad det sistnevnte målet som har interesse, og de ulike analysemetodene inndeles etter hvordan helsegevinstene er kvantifisert og verdsatt. I det følgende brukes engelske termer fordi disse er mest brukt og fordi gode norske oversettelser mangler.

I kostnad-effekt-analyser måles nytten i naturlige enheter så som vunne leveår, oppdagede krefttilfeller, unngåtte hjerneslag, symptomfrie uker, unngåtte lårhalsbrudd, etc. I cost-utility-analyser (CUA) måles nytten i såkalte kvalitetsjusterte leveår (engelsk Quality Adjusted Life Years – QALY). Med dette nyttemålet kan man fange opp gevinster i form av leveår så vel som livskvalitet (redusert smerte, bedret funksjon etc.). For hvert helsetiltak (f.eks. ny telemedisinsk teknologi) beregnes kostnaden per vunnet leveår eller QALY, og tiltak med lavest kostnad i forhold til nytte prioriteres høyest. I kostnad-nytte-analyser måler man nytten i en monetær enhet. Dette gjøres typisk ved at spørre folk om deres betalingsvilje for et bestemt gode, f.eks. en medisinsk behandling.

I noen tilfeller kan man anta at to eller flere helsetiltak har samme helseeffekt, og at de bare atskiller seg mht. kostnader. I slike tilfeller er det aktuelt å gjøre en kostnadsminimeringsanalyse (8), hvilket har vært mye gjort i evaluering av telemedisinske metoder.

Fallgruvene er mange i økonomisk evaluering. Drummond og medarbeidere har derfor laget en sjekkliste for kritisk vurdering av publikasjoner (8), og denne finnes også i norsk oversettelse (9). Sjekklisten kan være nyttig ved kritisk gjennomgang av økonomiske analyser.

Metode

Denne artikkelen er bygd på en systematisk oversikt publisert av INAHTA – The International Network of Agencies for Health Technology Assessment (5). Oversikten var basert på Medline, Health Star, Embase og CINALH for perioden frem til august-november 1998. Søkeordene var ”telemedicine”, ”telepsychiatry”, ”teleradiology”, ”teleconsult” kombinert med ”asses”, ”evaluat”, ”feasib” og ”pilot”. I tillegg er det søkt i ulike andre databaser under søkeordet ”telemedicine”. INAHTAs oversikt var begrenset til studier der man hadde evaluert ”health outcome” eller kostnader. Dette resulterte i 784 artikler. Av disse vurderte man nærmere artikler om administrative endringer, pasientens helseresultat og økonomisk evaluering og satt tilbake med 29 artikler, siden flertallet av artiklene tok opp mer tekniske problemstillinger. Av de 29 inneholdt 18 kliniske resultater. I åtte var det med elementer av økonomisk evaluering, mens 11 gjaldt vesentlig økonomisk evaluering. Disse 19 studiene er presentert i tabell 3 (10 – 29). Studier uten adekvat kontrollgruppe eller helt uten økonomiske data fra virkeligheten ble ekskludert.

For å fange opp publikasjoner fra det siste år søkte vi i CINAHL og Health Star for perioden november 1998-november 1999 med den samme søkestrategi som ovenfor, unntatt at vi begrenset søket med tilleggsordene ”cost”, ”economics” og ”cost-effectiveness”, uten å finne aktuelle publikasjoner. For Medline søkte vi for perioden desember 1998 – desember 1999 med den samme søkestrategi som ovenfor. Dette resulterte i 73 artikler. Med vårt fokus på økonomi kombinerte vi videre søket under ”telemedicine” med søkeordet ”cost”, hvilket resulterte i ytterligere 64 artikler. Således gjennomgikk vi abstrakt for i alt 137 artikler. For 26 indikerte abstraktet at artikkelen beskrev en økonomisk analyse, men én ble ekskludert fordi den var franskspråklig. Vi leste gjennom artiklene for de resterende 25 og ekskluderte 14 artikler fordi de viste seg ikke å presentere økonomiske analyser. De 11 inkluderte artikler er resymert i tabell 4 (30 – 40).

Resultater

Av de 30 studiene (tab 3, tab 4) var tre kostnad-effekt-analyser og 27 kostnadsminimeringsstudier. I den siste gruppen hadde riktignok bare et fåtall angitt eksplisitt at helseresultatet ville være det samme med telemedisin som med tradisjonelle metoder, men man må likevel anta at dette har vært en forutsetning. I fire tilfeller hadde forfatterne feilaktig omtalt kostnadsminimeringsanalyser som kostnad-nytte-analyser fordi de hadde brukt sparte omkostninger som nyttemål.

Ni analyser hadde et snevert kostnadsperspektiv ved at de bare omfattet kostnader for sykehus eller klinikk, mens man i 19 studier vurderte kostnader for hele helsesektoren. 18 undersøkelser omfattet transportkostnader. Bare i to analyser hadde man valgt et bredt samfunnsperspektiv, og i én av disse hadde man beregnet redusert produksjonstap ved telemedisin.

For 22 undersøkelser var det angitt eksplisitt hvilke alternative omsorgsformer de telemedisinske løsninger ble sammenliknet med. I ett av disse tilfellene ble pasientene randomisert til omsorgsform. I mange tilfeller var det vanskelig å vurdere om sammenlikningsgrunnlaget var realistisk.

De tre kostnad-effekt-analysene hadde ulike nyttemål. I én hadde man beregnet kostnaden per unngått pasientoverføring, i én annen kostnaden per brukbar undersøkelse og i en tredje kostnaden per mm Hg blodtrykkssenking. Dette er snevre effektmål som ikke sier noe direkte om det endelige resultat for pasienten.

Kostnader og nytte som kommer i fremtiden, skal neddiskonteres til nåtid i en økonomisk analyse. Dette var gjort i to av undersøkelsene, mens avskrivning på utstyr var gjort i ytterligere åtte undersøkelser.

Økonomiske analyser må, i likhet med klinisk praksis, baseres på usikker informasjon. Bare 12 av undersøkelsene hadde belyst dette nærmere i sensitivitetsanalyser.

16 studier konkluderte med at telemedisinsk teknologi vil redusere helsetjenestens kostnader, hvilket tilsvarer kategori B eller C i tabell 1. Resultatet i sju tydet på at økonomiske besparelser forutsatte et visst pasientvolum, mens tre studier konkluderte med at de telemedisinske løsningene ville være mer kostbare enn det aktuelle alternativ. De øvrige undersøkelsene hadde mer uklare konklusjoner.

Diskusjon

Hittil er det publisert et begrenset antall økonomiske analyser av telemedisinsk teknologi. Analysene er uensartet både med hensyn til type telemedisinsk teknologi, klinisk ”setting”, geografi, pasienttype og evalueringsmetode. En oppsummering av resultatene må nødvendigvis bli skjønnsmessig. Det står imidlertid fast at analysene i liten grad er basert på empiriske data fra klinisk rutinepraksis. En del analyser mangler tilfredsstillende kontrollgruppe, og bare én analyse er basert på randomisering av pasienter til telemedisinsk eller tradisjonell metode. I mange tilfeller er det vanskelig å bedømme om de kontrollgruppene som er brukt, gir et rimelig sammenlikningsgrunnlag. Det er som regel brukt enkle økonomiske evalueringsmetoder. Flertallet av studiene hadde utelatt elementære teknikker som diskontering og sensitivitetsanalyse. Etter vår oppfatning har flertallet av studiene lav til moderat kvalitet, og det er heller ingen tendens til at kvaliteten har økt det siste året.

En del av de økonomiske analysene later til å være gjennomført av fagfolk med liten kompetanse i økonomisk evaluering. Trolig er de gjort som tillegg til studier som har vært designet for andre formål. Man kan derfor frykte at det foreligger en publikasjonsskjevhet, ved at de økonomiske tilleggsanalysene bare publiseres der de gir ”gunstige” resultater.

Samlet vurdering

Vår litteraturgjennomgang etterlater ingen tvil om at noen telemedisinske metoder kan redusere samfunnets utgifter til helsetjenester når pasientvolumene er store. Vi mangler imidlertid dokumentasjon for at dette er tilfellet for et stort antall applikasjoner. Tatt i betraktning at ny teknologi oftest er kostnadsdrivende (44, 45), kan det være klokt å være avventende til påstanden om at telemedisinsk teknologi kan gi milliardbesparelser. Vi vet lite om pasientene i vanlig rutine vil foretrekke telemedisinske fremfor tradisjonelle løsninger, og vi vet nesten ingenting om helseeffektene.

Medline hadde i desember 1999 ca. 2 900 artikler under søkeordet ”telemedicine”, men bare en meget liten del gjelder økonomisk evaluering. Det tyder vel på at det ikke er ønsket om kostnadsbesparelser som driver utviklingen. Kommersielle interesser og teknologiglede er mer sannsynlige forklaringer. Det er selvfølgelig legitimt. At ”boys like toys”, er ikke enestående for helsesektoren. Informasjonsteknologi påvirker vårt samfunn på en grunnleggende måte, og det er ingen grunn til å håpe eller ønske at ikke dette også skal gjelde helsesektoren. Det ville være naivt å tro at slik teknologi skal vente på implementering til det er gjort fyllestgjørende evaluering. Når Internett har tatt verden med storm, er det ikke fordi økonomene har dokumentert at teknologien er samfunnsøkonomisk lønnsom. Internett har kommet for å bli fordi alle som har vent seg til det, ”knapt kan klare seg uten”. Slik kan det være med den telemedisinske teknologi også.

Det er at ønskelig at vi i fremtiden får flere kvalitetsstudier av telemedisin i rutinebruk blant ikke-entusiaster. Vi trenger studier av pasientenes preferanser og helsegevinster – ikke bare av teknikk og kostnader. For den kritiske tilskuer synes Lancets kommentar fra 1995 fortsatt å gjelde: ”Although much is claimed, the economic benefits of telemedicine have yet to be proved” (46).