Rikshospitalet har en flerregional funksjon innen neonatalkirurgi, som omfatter kirurgi i de første fire leveuker eller innen utgangen av 44. svangerskapsuke (2). Pasientene er nyfødte med medfødte livstruende tilstander, som har behov for moderne høyteknologisk behandling. De stiller store krav til spisskompetanse både medisinsk og sykepleiefaglig, og de har pårørende med et spesielt oppfølgingsbehov. Med dagens kodepraksis vil de sortere under ulike medisinske fagområder og er således ikke definert som en ensartet gruppe.
Hensikten med denne undersøkelsen var å analysere kostnad ved forskjellige tilstander innenfor neonatalkirurgi og synliggjøre forholdet mellom faktiske kostnader og refusjon fra innsatsstyrt finansiering og kurdøgn.
Materiale og metode
Pasienter
Utvalget omfatter 20 nyfødte fortløpende innlagt over en periode på 4,5 måneder med medfødte misdannelser i gastrointestinaltractus: (oesophagusatresi (fem barn), gastroschisis (tre barn) trakeoøsofagial fistel (ett barn), analatresi (ett barn), gallegangsatresi (ett barn), Hirschsprungs sykdom (ett barn), urinveier: (blæreekstrofi (ett barn)), diafragma: (diafragmahernie (ett barn)), myelomenigocele (tre barn), samt mekoniumperitonitt (ett barn), nekrotiserende enterokolitt (ett barn) og sakrokokkygealt terratom (ett barn) overflyttet fra fødeavdelinger til barnekirurgisk seksjon i løpet av første levedøgn. Felles for alle er at det kirurgiske inngrepet ble foretatt så raskt som mulig etter at diagnosen var stilt. Prosjektet omfattet sykehusoppholdet ved Rikshospitalet, hvorav flere av pasientene hadde to avdelingsopphold. Den totale kostnad per pasient var for hele sykehusoppholdet og ble relatert til DRG-refusjon og kurdøgn for hele oppholdet. 13 pasienter ble utskrevet til hjemmet, fire til annet sykehus og tre døde etter kort liggetid.Ved utskrivning fra Rikshospitalet avsluttes sykehusoppholdet i forhold til DRG-refusjon selv om pasienten overflyttes til annet sykehus. Det sykehus som mottar pasienten generer et nytt sykehusopphold og dermed DRG-refusjon. Prosjektet omfattet ikke reinnleggelser.
Registreringer
Metoden var kvantitativ og prospektiv med oppfølging av pasienter fra innleggelse til utskrivning. For hvert opphold ble alle hoved- og bidiagnoser samt operasjons- og prosedyrekoder registrert. Opplysninger fra pasientkurve, journal, anestesi- og operasjonsskjema samt fra sykepleiedokumentasjon ble supplert med data fra direkte observasjon og informasjon (3). Datainnsamlingen ble primært utført av én person, men det øvrige personell ved avdelingen var involvert. For selve datainnsamlingen ble det benyttet et registreringsskjema (avkrysningsskjema) for hver pasient. Dette ble oppbevart sammen med pasientes kurve, behandlingsskjema og sykepleiedokumentasjon, og var dermed lett tilgjengelig i observasjonsperioden. Etter hvert som pasientene ble utskrevet, ble datamaterialet kontrollert og de aktuelle parametere ble lagt inn i en anonymisert database. Mye av ressursforbruket til neonatalkirurgiske pasienter var knyttet til kontinuerlig sykepleierobservasjon, oppfølging av forordninger, deltakelse i behandlingsopplegg og ivaretakelse av pårørende. Ved prosjektposten er det kun ansatt sykepleiere, derfor var ingen annen pesonellkategori innenfor sykepleietjenesten berørt av prosjektet.
Begrepet tidstyper er valgt ut fra pasientens ressursbehov, definert som tung intensivtid (TIT), lett intensivtid (LIT), intermediærtid (IMT) og vanlig sengeposttid (VSP) (tab 1). Pasientens behov for sykepleieressurser ble registrert fra vakt til vakt under hele sykehusoppholdet og overgangen mellom de forskjellige tidstyper ble vurdert ved hvert vaktskifte.
Tabell 1 Tidstyperegistrering
Tidstype
Ressursbehov
Eksempler
TIT = tung intensivtid
> 1,0 sykepleier per pasient
Pasient under respiratorbehandling, ustabil sirkulatorisk, kan ikke forlates uten avløsning
LIT = lett intensivtid
0,5 – 1,0 sykepleier per pasient (behovet regnes fra og med)
Pasient i kuvøse (uten respirator), postoperativ overvåking, mindre intensivkrevende pasienter
IMT = intermediærtid
0,25 – 0,5 sykepleier per pasient (behovet regnes fra og med)
Fortsatt behov for systematisk oppfølging, informasjon/opplæring/medisinering/stell
VSP = vanlig sengeposttid
< 0,25 sykepleier per pasient
Pasienten klarer seg med tilsyn, stelles av foreldre/seg selv, sykepleieren kan ha minst 3 pasienter i tillegg
All aktivitet som foregikk i operasjonsavdelingen, fra pasienten ble kjørt inn til han/hun ble kjørt ut, ble registrert separat som operasjonsavdelingstid (OAT). Alt personell med direkte tilknytning til selve inngrepet ble registrert. Rengjøringspersonell, portørtjenester og liknende ble ikke spesifisert. Materiell, infusjonsvæsker og blodprodukter med enhetspris over kr 100 ble registrert i pasientens individuelle regnskap.
Alle prosedyrer utover operasjonsavdelingstid ble registrert dersom samlet prosedyretid multiplisert med antall involverte personer overskred 60 minutter. Eksempler på prosedyretyper er spesialisttilsyn, invasive røntgenundersøkelser, innleggelse av sentralt venekateter, resuscitasjon. Den daglige legevisitt, blodprøvetaking, fysioterapi og kortvarige røntgen- undersøkelser er eksempler på prosedyrer som ikke ble registrert separat. Medikamenter med en døgnpris over kr 100 ble også registrert separat i pasientens individuelle regnskap.
Kostnadsberegning
Kostnadsberegningen baseres på driftsregnskapet for de involverte avdelinger, andel av grunnkostnad, andel av felleskostnader og legelønninger. Kostnadsberegningene gjøres etter følgende fem fordelingsnøkler: utskrivninger, liggedøgn, ansatte, kvadratmeter flate og IT-terminaler. Administrative utgifter fordeles i forhold til antall utskrivninger (grunnkostnader), utgifter til kjøkken og tekstiler i forhold til antall liggedøgn (felleskostnader), utgifter til renhold og vedlikehold etter antall kvadratmeter gulvflate og utgifter til IT etter antall terminaler. Intern fakturering ble ikke inkludert. Sengeavdelingene og operasjonsavdelingene var egne kostnadssteder. Utgiftene til laboratorier og enklere røntgenundersøkelser var lagt til felleskostnader, mens dyrt forbruksmateriell og omfattende prosedyrer ble registrert på den enkelte pasient. Operasjonsavdelingens regnskap ble fordelt etter personelltid ved operasjonsavdelingen, mens sengeavdelingens regnskap, inkludert lønn til personell ( ÷ leger) ble fordelt i forhold til liggetidstyper.
Døgnkostnadene på sengeavdelingen ble beregnet ved å ta utgangspunkt i kostnadsstedets totale driftsregnskap for 1997, hvor fordelt andel av grunnkostnad og felleskostnad ble lagt til. Legelønningene ble fordelt mellom sengeavdelinger og operasjonsavdeling etter faktisk tidsforbruk. For å komme frem til gjennomsnittlig liggedøgnspris, ble de samlede utgifter delt på antall liggedøgn ved den aktuelle sengeavdeling.
Siden polikliniske pasienter ikke er inkludert i materialet, er utgiftene til poliklinikk holdt utenfor, og man forutsetter at utgiftene til poliklinisk behandling er lik de faktiske inntektene fra poliklinikken. For operasjonsavdelingen ble kostnadene beregnet på bakgrunn av driftsregnskapet for 1997 med tillegg av prosentvis andel av legelønninger, kirurger og anestesileger. Kostbart forbruksmateriell og annet utstyr benyttet til den enkelte pasient ble trukket ut av driftsregnskapet. Pris per operasjonsavdelingstime/ -person ble beregnet ut fra de totale operasjonsavdelingskostnader dividert med antall operasjonsavdelings personelltimer hentet fra anestesiavdelingens registreringssystem (NAF-reg). Kostnader knyttet til en prosedyretime ble satt lik en operasjonsavdelings time, dette gjaldt ekstra personell som ble involvert i behandling/prosedyre og kom i tillegg til den type ressurs pasienten var registrert i forhold til (TIT, LIT, IMT, VSP). Kostnadsstedets vektede liggedager tar utgangspunkt i behovet for personellressurser. Dersom sengeavdelingen er bemannet ut fra et belegg hvor halvparten av pasientene har behov for én sykepleier, mens den andre halvparten har behov for 0,5 sykepleier, defineres gjennomsnittspasientens behov som 0,75 sykepleier (LIT). Ved å dividere driftsutgiftene med antall liggedøgn kommer man frem til gjennomsnittlig liggedøgnpris for denne tidstypen. Forholdet mellom bemanningsfaktoren i de enkelte tidstypene (tab 1) legges så til grunn for beregning av døgnkostnader for den enkelte pasient.
Kartlegging av faktiske kostnader vurderes i forhold til de inntekter som innsatsstyrt finansiering pluss kurdøgn gir. I DRG-systemet benyttes begrepet trimpunkt (4) som øvre grense for gjennomsnittlig liggetid innenfor en diagnosegruppe. Pasienter på eller under trimpunkt regnes som normalpasienter. For utregning av trimpunkt henvises til Prisliste DRG 1999 med kodeveiledning (5).
Resultater
De 20 pasientene (14 gutter og seks piker) som falt innenfor rammen av prosjektet, viste stor spredning innen DRG-vekter (fig 1), DRG-poeng, liggetid beregnet som kurdøgn, operasjons- og prosedyrekoder samt behov for sykepleieressurser. Sykehusoppholdene varte fra to til 110 døgn. Denne variasjonen i liggetid gjenspeiles i kostnadene.
Figur 1 Pasientmaterialets fordeling innenfor DRG-vekter
Av de 20 pasientene ble 17 respiratorbehandlet og 17 hadde behov for kuvøse pre- og postoperativt. 14 pasienter hadde innlagt sentralt venekateter. Fire hadde en fødselsvekt under 2 500 g. Hoveddiagnose ble satt relatert til det kirurgiske inngrep, DRG-vekten ville i noen tilfeller blitt høyere hvis en av bidiagnosene hadde vært satt som hoveddiagnose. Det er den høyeste DRG-vekt for hele sykehusoppholdet som gir Rikshospitalet inntekt; ved flere avdelingsopphold for en pasient, vil inntekten fordeles mellom de involverte avdelinger etter en fordelingsnøkkel. Kurdøgns inntekt gis i forhold til liggedager ved den enkelte avdeling.
Alle pasienter hadde sitt hovedopphold ved Barnekirurgisk seksjon, seks pasienter hadde også opphold i andre avdelinger. Tabell 2 gir en total oversikt over hele pasientmaterialet. Det ble i tre tilfeller ulik DRG-vekt relatert til avdelingsopphold, da det er den høyeste DRG-vekt for hele sykehusoppholdet som gjelder, teller disse ikke med ved beregning av inntekt.
Tabell 2 Totaloversikt over pasientmaterialet
Pasient
Fødselsvekt (g)
Apgar- skåre
Svangerskapsalder (uker)
Avdelingsopphold
Hoved- diagnose
Bi- diagnose
Prose dyre- kode
Sentralt vene- kateter
Respi rator
Kuvøse
Kjønn
Ligge- dager
DRG
Vekt
1
3 600
8 – 9
38,5
BII 1 Nevrokirurgisk enhet
0120, 0350, 0370, 8970, 0301, 0106
÷
+
+
M
3
1,85
2
3 475
9 – 10
38
BII Nevrokirurgisk enhet
0340, L9380 0301
÷
÷
+
K
3
1,85
3
1 895
6 – 8
34
BII
756.7
038.9,765, 998.5,9983
4261, L9380
4261
+
+
M
23
163
0,59
4
3 380
9 – 9
37
BII
756.7
4261, L9380
4261
+
+
M
29
163
0,59
5
2 395
3 – 7
33
7455, 747
8454, L9380, 4010, 4407 32304, 32461, 3154
4261
+
+
M
6
1 575
9 – 9
32
BII Nevrokirurgisk enhet
998.9, 7545, 343.0, 765.0
0340, 0370, 0301
÷
+
+
K
3
1,85
7
3 520
BII
751.6
5339, 5100, 4510
4261
+
÷
K
10
194
3,28
8
3 090
9 – 10
37
BII
777.6
557.0, 788.5, 286.6
4646, 4632, L9380
4261
+
+
M
2
389
1,52
9
3 200
− 3
40
BII
756.6
770.9
”Beh.koder” 4221, 4335, 4341, 4351, 4371
4261
+
+
M
2
477
0,86
10
3 830
7 – 9
−
7512
4711, L9380, 4010, 4991, 4770, 4669, 32304, 30152, 32461
4261
+
÷
M
11
2 940
9 – 10
40
BII
777.5
777.6, 038, 775.6, 779.0, 774,6
4649, 4510, 4711, 4710, L9380
4261
+
+
M
19
389
1,52
12
2 320
6 – 8
35
BII
750.3
774.2, 767.2, 754.2, 765.1
3342, 2854, L9380
4261
+
+
K
15
156
1,88
13
3 240
9 – 9
39
BII
750.3
−
3342, 2853, L9380
4261
+
+
M
128
156
1,88
14
3 300
9 – 9
−
BII
751.3
−
4711, 4889, L9380
÷
÷
÷
M
12
149
3,08
15
3 080
9 – 9
39
BII
750.3
−
3342, 2854, L9380
4261
+
+
K
38
156
1,88
16
2 640
5 – 3
38
BII
750.3
−
2859, 2860, 3305, 2149, L9380
÷
+
+
M
37
156
1,88
17
3 400
8 – 9
−
BII
753.5
752.6
6357, L9380
4261
+
+
K
23
309
1,91
18
3 170
9 – 9
39
BII
750.3
−
3342, 2854, L9380
4261
+
+
M
17
156
1,88
19
4 065
9 – 9
38
BII
−
−
4899, L9380
÷
÷
+
M
22
408
1,29
20
2 780
9 – 9
36
038.9
4261, L9380
4261
+
+
M
Figur 3 Differanse mellom inntekter og kostnader per pasient, med unntak av en pasient er differansen negativ
Figur 4 Kostnader, inntekter og differanse er vist som gjennomsnitt og median. Stort sprik mellom den mest og den minst kostbare pasient viser betydningen av å se på begge deler
Figur 5 Prosent fordeling mellom de ulike kostnader i løpet av sykehusoppholdet vises per pasient og samlet for hele pasientmaterialet. Personalforbruket er høyt og ved samlet resultat utgjør dette 61 %
Figur 6 Sammenlikning av innsatsstyrt finansiering for 1997 hvor DRG-refusjonen var 30 % og kurdøgn 70 %, med de inntekter man kunne fått ved 100 % DRG samme år. I tillegg viser figuren hvordan inntektene ville vært ved innsatsstyrt finansiering i 1998, med DRG-refusjon på 45 % og kurdøgn 55 %, og for 1999, med DRG-refusjon 50 % og kurdøgn 50 %
Figur 2 viser hvordan pasientmaterialet fordelte seg innenfor de ulike liggetidstyper, noe som også gir en pekepinn på ressursbruk til den enkelte pasient. Alle pasientene i prosjektet har en kortere eller lengre periode hvor de ble kategorisert som tung intensiv (TIT). Den største variasjonen fant vi innenfor liggetid definert som intermediærtid (IMT). Den lengste liggetiden var også sammenfallende med høye kostnader (6) Relativt sett var tidstypen vanlig sengeposttid (VSP) av kort varighet for hele gruppen. Innenfor VSP-perioden overtok pårørende hovedansvaret for pasienten under veiledning av personalet. Dette var en siste forberedelse til å mestre situasjonen hjemme. Figur 3 viser de faktiske kostnader i forhold til de inntektene som gis ved innsatsstyrt finansiering pluss kurdøgn. Her fremkommer forskjellen mellom hva en neonatalkirurgisk pasient faktisk kostet og de inntekter sykehuset kan påregne, basert på sykehusoppholdets høyeste DRG-vekt. Da spesielt én av pasientene øker de gjennomsnittlige kostnader, valgte vi også å se på mediankostnader (fig 4) som er på kr 154 892. Pasienten med de høyeste faktiske kostnader koster kr 1 808 762, mens pasienten med de laveste har kostnader på kr 51 471 (fig 3). Med unntak av en, er de faktiske kostnader for alle pasienter høyere enn inntektene. Fordeling av de ulike kostnader hos enkeltpasienten er belyst i figur 5, her vises det klart at den største kostnaden går til personellressurser, nest største post er operasjonskostnader. Hvis innsatsstyrt finansiering for 1997 var 100 % DRG-refusjon og kurdøgninntektene falt bort, ville bildet endret seg noe, men være ytterligere svekket for neonatalkirurgiske p
asienter (fig 6) Figur 6 viser også at når man sammenlikner inntektene for 1997 med refusjon for 1998 (DRG-refusjon 45 %/kurdøgn 55 %) og 1999 (DRG-refusjon 50 %/kurdøgn 50 %), kommer denne pasientgruppen ikke bedre ut.
Diskusjon
En samlet vurdering av de 20 pasientene i prosjektet viser at utgiftene, med uttak av en pasient, er høyere enn de inntektene sykehuset kan beregne. Dette betyr et betydelig tap for sykehuset, gjennomsnittlig kr 190 971 per pasient. Den viktigste kostnadsdrivende faktor er personell, selv om detaljene omkring enkeltpasientens ressursbehov varierer.
Ved å dele sykehusoppholdet inn i tidstyper, kom det klart frem hva de ulike perioder krevde av ressurser og derav også av kostnader. Alle pasientene ble definert som tung intensiv (TIT) i startfasen. Dette krevde store ressurser initialt ved hvert mottak av en neonatalkirurgisk pasient og forklarer noe av kostnadene. I andre land legges neonatalkirurgiske pasienter i nyfødtintensivenheter (NICU) for den del av sykehusoppholdet som i prosjektet defineres som TIT og LIT (fig 2). Måling av kostnader ved NICU-enheter i USA (7) bekrefter at behandling ved disse enheter er blant de mest kostnadskrevende sykehusinnleggelser.
Figur 2 Oversikt over hvordan det samlede pasientmaterialet fordelte seg innenfor de ulike liggetidstyper, som tung intensivtid, lett intensivtid, intermediærtid og vanlig sengepost
Ved Rikshospitalet ble det fra 1991 til 1993 gjennomført et prosjekt for å synliggjøre kostnadskrevende prosedyrer, Høykostnadsprosjektet. Prosjektet resulterte i en rapport (8) som viste sykehusets reelle kostnader i forbindelse med dyre, høyspesialiserte funksjoner, som hadde en antatt utgiftsramme på over kr 100 000 per hovedopphold. I denne rapporten ble det påpekt at en av svakhetene ved prosjektet var at beregning av tidsbruk bygde på retrospektive analyser av faktisk medgått arbeidstid. ”Estimering av medgått tid er derfor beheftet med usikkerhet.” Ved valg av prospektiv metode for registrering av faktiske kostnader for neonatalkirurgiske pasienter, gav rapporten innspill for betydningen av prospektiv registrering. Vårt prosjekt viste at neonatalkirurgiske pasienters kostnader er i størrelse med det som defineres som høykostnadspasienter (> kr 100 000) hvor det i dag utbetales stykkpris i tillegg til DRG-refusjon og kurdøgn. Datainnsamlingen gav viktige innspill i forhold til oppfølging av prosedyrer og behandlingsopplegg hvor det ikke finnes egne koder. Ivaretakelse av nyfødte innenfor kodeverket har vært et problem, noe også andre DRG-systemer anvendt i USA (9) har lagt vekt på. Videreutvikling innenfor kodeverket for ivaretakelse av ulike pasientgrupper blir et viktig arbeid fremover, slik at innsatsstyrt finansiering i best mulig grad avspeiler de faktiske forhold.
Er det så mulig å definere de neonatalkirurgiske pasienter (2) som en homogen pasientgruppe, til tross for ulike diagnoser? Fellesnevner er høyt personellressursbehov, kontinuerlig oppfølging under hele sykehusoppholdet og spesielt opplæringsbehov til pårørende. Mottakssituasjonen er intensiv hos de fleste, mens liggetiden er svært variabel. Registreringen har vist at differansen i liggetid kan være et problem. Trimpunktet for de ulike diagnoser viser avvik fra sykehusoppholdets faktiske lengde hvis pasientene har alvorlige medfødte misdannelser. Tilsvarende problem er skissert for kreftpasienter (10). Disse pasientene representerer også flere utfordringer for innsatsstyrt finansiering, med liggetid utover trimpunktet og behandling som ofte er sammensatt, med overflytting mellom avdelinger innen samme sykehus.
På samme måte kan det være vanskelig å få frem et realistisk gjennomsnitt av hva neonatalkirurgiske pasienter koster som samlet gruppe. Spriket mellom den mest og den minst kostnadskrevende pasient kan bli for stor, slik at pasientkategorien ikke kan sees under ett. Ved registrering av faktiske kostnader til en pasientkategori som med dagens DRG-system ikke kommer akseptabelt ut, kan prospektiv dokumentasjon være av stor betydning. Metoden anvendt på neonatalkirurgiske pasienter har belyst denne pasientgruppe som kostnadskrevende og kompleks. Behovet for ressurser er relativt homogent når man ser bort fra liggetid, men som gruppe har neonatalkirurgiske pasienter fordelt seg innenfor flere ulike DRG-grupper. Gjennom denne type prosjekter kan det gjøres realistiske kostnadsberegninger for pasientgrupper hvor man ønsker å sette søkelys på forholdet mellom det innsatsstyrt finansiering gir og det pasienten faktisk koster.
Det er kjent at det er manglende kostnadsvekter for ulike pasientgrupper, spesielt i forhold til barn, da systemet er utviklet for voksne. De stadige endringer innenfor medisinsk-teknisk utvikling er heller ikke fanget opp innenfor DRG-vekting. Når kodeverket er knyttet opp mot finansiering, er det av stor betydning at de faktiske kostnader kommer frem. Spørsmålet er om det til tross for korrekte diagnose-, operasjons- og prosedyrekoder, ikke tilføres avdelingen tilstrekkelige økonomiske ressurser som samsvarer med den spesialkompetanse og de ressurser den enkelte pasient krever.
Konklusjon
Prosjektet har vist at prospektiv analyse er et redskap for å påvise forskjellen mellom inntekter og utgifter. Til tross for metodens krav til kontinuitet bør tilsvarende prosjekt kunne belyse andre pasientgruppers ressursbehov. Dermed kan de reelle kostnader sees i lys av den finansiering som sykehuset faktisk får. Kodepraksis og kodemuligheter vil også indirekte belyses gjennom denne type prosjekter.
Etter innføring av innsatsstyrt finansiering (1) basert på diagnoserelaterte grupper (DRG), er det av betydning å finne frem til om registrering av hoveddiagnose (ICD-9/10), bidiagnoser (ICD-9/10) og prosedyrekoder (SIFF-95/NCSP) for sykehusoppholdet, gir et realistisk grunnlag for delfinansiering av somatiske sykehus. Fra 1.1. 1998 refunderte Sosial- og helsedepartementet 45 % av full DRG og trakk et tilsvarende beløp fra fylkenes rammebevilgninger. Fra 1.1. 1999 er DRG-refusjonen økt til 50 %. Fylkeskommunene mottar DRG-refusjon direkte fra staten, og må selv styre de samlede ressurser til sykehusene innen eget fylke. Rikshospitalet og Det Norske Radiumhospital som statlige sykehus får refusjonene direkte. Samtidig vil kurdøgnprisen reduseres tilsvarende beregnet DRG-refusjon fra staten. DRG-systemet brukes nå til delfinansiering av alle typer somatiske sykehus, på lokal-, sentral- og regionsykehusnivå. Utgiftene til undervisning, forskning og noe eksperimentell behandling dekkes over funksjonstilskuddet for regionsykehusene med unntak av Rikshospitalet som har et statstilskudd. Rikshospitalet står i en særstilling i norsk medisin med en høy grad av kostnadskrevende flerregionale funksjoner og landsfunksjoner, i tillegg til mange kostnadskrevende utprøvende behandlingsprosedyrer. Det er grunn til å anta at flere av våre pasientgrupper ikke dekkes adekvat av DRG-systemet (samt kurdøgn og eventuell stykkpris) fordi det eksisterende kodeverk utvikles i etterkant av den medisinsk-teknologiske utvikling, samt at Sosial- og helsedepartementets kostnadsarbeid ikke omfatter data fra Rikshospitalet. Når prissettingen tar utgangspunkt i gjennomsnittspasienten, vil sykehuset ikke få den nødvendige økono
miske kompensasjon som samsvarer med de faktiske kostnader, med uheldige konsekvenser for fremtidig budsjettarbeid og en levedyktig finansieringsmodell.
