Rehabilitering av kvinner med brystkreft

Intervensjon

Kvinnene ble innlagt i grupper, totalt ti grupper med 2 – 8 kvinner per gruppe, etter hvert som de ble henvist til senteret, først til tre ukers rehabiliteringsopphold, dernest til én ukes oppfølging tre måneder senere.

Hovedvirkemidlet i rehabiliteringen var individuelt tilpasset fysisk aktivitet. Treningen bestod av aktiviteter i basseng og gymnastikksal samt turgåing. Alle deltok i tre faste aktiviteter daglig. Én av disse skulle være av så høy intensitet og såpass lang varighet at man kunne forvente effekt på kondisjonsnivået (hjertefrekvens 65 – 75 % av maksimal hjertefrekvens og varighet ca. 45 min). Intensiteten ble vurdert ved bruk av pulsklokker og ved subjektiv opplevelse av intensiteten, angitt etter Borgs skala (8). Både under og mellom de to oppholdene utførte deltakerne egenrapportering av sin fysiske aktivitet med treningsdagbøker. Det ble gitt fysikalsk lymfødembehandling ved behov.

I tillegg til den fysiske treningen deltok kvinnene i samtalegrupper, totalt sju møter, basert på subskalaene i Nowotnys definisjon av håp hos kreftpasienter (9). Temaene for møtene ble lagt opp etter modell av Rustøen og medarbeidere (10), med følgende innhold:

Gruppene ble ledet av to sykepleiere. Hver gruppe fikk også undervisning om fysisk trening, lymfødem, kosthold og krisebearbeiding (etter Erika Schuchardt) (11). I tillegg var det en egen undervisningskveld om brystkreft, ledet av onkolog, hvor pårørende også var med.

Under hjemmeoppholdet i tre måneder ble deltakerne oppmuntret til å fortsette med fysisk aktivitet, og de skulle sende inn egenrapporteringsskjema for trening hver 14. dag.

Undersøkelser

Alle deltakerne ble undersøkt ved ankomst til senteret, ved avreise etter tre uker samt 12 uker senere.

Arbeids-/sykmeldingssituasjonen ble registrert. Høyde og vekt ble målt, og kroppsmasseindeks (vekt/høyde ² ) ble beregnet.

Lungefunksjonen ble målt med tørrspirometri (Vitalograph Compact, Vitalograph Ltd., England), og resultatene ble sammenliknet med norske referanseverdier for kvinner med samme alder og høyde (12). Vi registrerte vitalkapasitet (VC), forsert ekspiratorisk volum i ett sekund (FEV ₁ ) og maksimal voluntær ventilasjon (MVV).

Kondisjonen ble målt med en submaksimal ergometersykkeltest (Jaeger ER 900, Wurzburg, Tyskland), og maksimalt oksygenopptak (maks VO ₂ ) ble beregnet etter Åstrand-Rhymings metode (13). Resultatene ble sammenliknet med aldersjusterte norske referanseverdier (14).

Muskelstyrke ble målt ved en isokinetisk muskelfunksjonstest for kneekstensjon og -fleksjon (Cybex 340, Cybex-Lumex Inc, Ronkonkoma, New York). Det ble utført fire tester med hastigheten 60˚/sekund på begge bein. Resultatene ble sammenliknet med et normalmateriale for sveitsiske kvinner (D. Jaeggli, personlig meddelelse).

Thoraxekskursjon ble målt som forskjellen i omkrets ved maksimal ekspirasjon versus inspirasjon, med målebåndet på høyde med sternumspissen og deltakeren i stående stilling. Resultatene ble presentert etter en tredeling, hvor mindre enn 2,5 cm indikerte betydelig nedsatt, mellom 2,5 og 6 cm moderat nedsatt og over 6 cm normal thoraxekskursjon.

Skulderbevegelighet (Range of Motion, ROM) ble målt i fleksjon, ekstensjon, abduksjon og innad-/utadrotasjon og sammenliknet med et normalmateriale (15).

Smerte ble kartlagt ved VAS-skala, og bruk av analgetika ble registrert.

Lymfødem ble registrert ved deltakernes subjektive angivelse og hudfoldtykkelse i bakre aksillevegg. Hos dem som hadde utviklet lymfødem eller ble vurdert til å være i risikogruppe, ble det tatt volummål og test av Stemmers tegn (16).

Deltakernes psykologiske tilstand ble kartlagt ved hjelp av spørreskjemaer. Symptomnivå ble kartlagt ved hjelp av Becks depresjonsskala, BDI (17), Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD, med subskalaer for angst og depresjon (18), og Profile of Mood States, POMS, med subskalaer for depresjon, aggresjon, spenning, forvirring, tretthet, vennlighet og vitalitet (19). Som livskvalitetsmål brukte vi World Health Organisation Quality of Life Instrument, WHOQOL-bref, med subskalaer for fysiologiske, psykologiske og sosiale domener og omgivelsesdomener (20, 21).

Dimensjonen håp ble kartlagt ved Nowotnys håpskala, som består av 29 spørsmål (9). Seks kjennetegn ved håp ble identifisert på følgende subskalaer:

Både for BDI og HAD er det angitt normalområde for skåringer.

Statistikk

Resultatene ble bearbeidet via dataprogrammet SPSS versjon 9.0. Sammenlikning mellom testene på de tre tidspunktene ble gjort med paret t-test. Khikvadrattest ble benyttet ved sammenlikning mellom grupper. Signifikansnivået ble satt til p< 0,05.

Protokollen for undersøkelsen ble godkjent av den regionale etiske komité.

Sykmelding

Deltakernes arbeids- og trygdesituasjon før og etter deltakelse i undersøkelsen presenteres i tabell 2. Før rehabiliteringsoppholdet var 45 av deltakerne sykmeldt, mens bare seks kvinner fortsatt var sykmeldt ved oppfølgingsoppholdet tre måneder senere.

Kroppsmasseindeks

Gjennomsnittlig kroppsvekt og kroppsmasseindeks var uendret fra ankomst til avreise og også tre måneder senere (tab 3). Antall deltakere med kroppsmasseindeks over 25 (overvekt) var henholdsvis 29, 30 og 27 ved de tre målingene, referanseverdi 20 – 25.

Lungefunksjon, kondisjon og muskelstyrke

Spirometriverdiene og kondisjonsverdiene før og etter intervensjonen er også vist i tabell 3. Både VC, FEV ₁ og MVV viste gjennomsnittsverdier i nedre normalområde ved ankomst (henholdsvis 87 %, 84 % og 88 % av forventede verdier). Det var en signifikant bedring i MVV-verdien under rehabiliteringsoppholdet, men ingen endring i de andre lungefunksjonsverdiene. Dette kan forklares ved bedret muskulær funksjon/utholdenhet, bedre thoraxekskursjon og/eller bedret teknisk gjennomføring av testen. I alt 13 personer hadde VC og/eller FEV ₁ på 48 – 70 % av predikert verdi, dvs. moderat/betydelig redusert lungefunksjon. Deltakerne som var bestrålt, hadde lavere lungefunksjonsverdier enn deltakerne som ikke hadde fått bestråling av thorax (VC, FEV ₁ og MVV henholdsvis 86 %, 82 % og 88 % i bestrålt gruppe versus 92 %, 96 % og 92 % i ikke-bestrålt gruppe). Det var imidlertid svært få kvinner i ikke-bestrålt gruppe (n = 6). Funnet er derfor usikkert.

Maks VO ₂ ble ved ankomst beregnet til gjennomsnittlig 22,9 ml/kg/min, eller 67 % av forventet verdi, noe som indikerte et betydelig redusert kondisjonsnivå. Ved avreise var maks VO ₂ steget til gjennomsnittlig 25,3 ml/kg/min, 74 % av forventet verdi (p< 0,01), og tre måneder senere ble maks VO ₂ beregnet til 26,5 ml/kg/min, 77 % av forventet nivå (p< 0,01 fra utgangsverdien) (tab 3). Verdien for maks VO ₂ i prosent av forventede verdier var mindre i ml/kg/min enn i l/min, grunnet overvekt (tab 3). Antall personer med verdier for maks VO ₂ lavere enn 50 % av forventet nivå var henholdsvis seks, seks og tre ved de tre målingene.

Verdiene for muskelstyrke er også vist i tabell 3, og indikerer at kvinnene i gjennomsnitt hadde gode kraftprestasjoner sammenliknet med det sveitsiske referansematerialet. Klinisk erfaring tyder på at disse verdiene er vesentlig lavere enn hos norske kvinner (Klinisk fysiologisk laboratorium, Sunnaas sykehus). Det ble registrert en gjennomsnittlig bedring i kraftmålingene, og bedringen var signifikant for tre av de fire bevegelsene som målingene omfattet (tab 3).

Vedlikehold av trening

I alt 38 av kvinnene hadde fått fysioterapi forut for innleggelsen, vesentlig i form av bevegelighetstrening av skulder på affisert side. Fysisk aktivitet hos deltakerne før og etter deltakelse i prosjektet fremgår av tabell 4. I de tre månedene mellom rehabiliteringsopphold og oppfølgingsopphold sendte 44 kvinner inn treningsdagbøker hver 14. dag. Vi registrerte en betydelig økning i aktivitetsnivået i hjemmeperioden sammenliknet med aktiviteten før sykdomsdebut (tab 4).

Thoraxekskursjon

Vi ser en klar økning av thoraxekskursjonsmålene i løpet av rehabiliteringsperioden (tab 5). I alt 35 kvinner hadde økning i thoraxekskursjon, mens sju fikk registrert mindre thoraxekskursjon ved siste måling sammenliknet med første.

Skulderbevegelighet

Bevegeligheten (ROM) i skulderleddet var normal hos 14 kvinner, mens 36 (72 %) hadde nedsatte bevegelsesutslag, til dels betydelig nedsatt, i forhold til aldersjustert gjennomsnitt. Disse 36 kvinnene hadde alle fått strålebehandling. Skulderbevegeligheten var mest nedsatt for fleksjon, abduksjon og utadrotasjon. Når ROM for alle målte retninger ble summert for alle kvinnene, registrerte vi gjennomsnittlig henholdsvis 436˚ ( ±  104˚), 460˚ ( ± 93˚) og 461˚ ( ± 95˚) ved de tre målingene versus 566˚ ± 41˚ som referanseverdi (15). Ved oppfølgingsundersøkelsen var det fortsatt bare 14 kvinner som hadde normal skulderbevegelighet.

Lymfødem

I alt hadde 18 kvinner (36 %) lymfødem eller tegn på begynnende lymfødem i bryst og/eller arm ved innleggelse. Disse fikk behandling med manuell lymfedrenasje i løpet av oppholdet, og seks av dem ble bandasjert. Alle fikk informasjon og rekvisisjon for oppfølging på hjemstedet. De som hadde behov for kompresjonsstrømpe/-hanske, fikk hjelp til å bestille dette. Fem kvinner opplevde økende lymfødem under oppholdet eller i tiden etterpå.

Smerte

Ingen angav at de under oppholdet ved senteret brukte smertestillende medikamenter som følge av kreftbehandlingen. Sju brukte analgetika grunnet belastningssmerter lokalisert til rygg, hofter og andre ledd utenom affiserte skulder. Smerteangivelse ifølge VAS-skala ble angitt til 0 – 2 for 22 av 42 kvinner ved ankomst, 28 av 44 ved avreise og for 32 av 46 tre måneder senere. Antall kvinner som angav over 5 på VAS-skalaen var fem ved alle tre anledninger. Klinisk sett hadde vi ikke inntrykk av at smerter som direkte følge av kreftbehandlingen var noe stort problem. Noen av skjemaene var mangelfullt utfylt.

Depresjon og angst

På alle mål for depresjon og angst var gjennomsnittsskåre signifikant lavere ved avreisen og ved 12 ukers oppfølging enn ved ankomsttidspunktet (tab 6). Ved start kunne fem kvinner (10 %) defineres som sikre tilfeller etter HAD-angst. Ved avreise var det ingen tilfeller, mens det etter 12 uker var én (2 %). For HAD-depresjon var tilsvarende tall av sikre tilfeller null, null og én (2 %). Ved ankomst var det ved fem (10 %) sikre tilfeller ved HAD-sumskåre, ved avreise var det én (2 %), mens det etter 12 uker var to (4 %). Antall kvinner med skåre over 9 på BDI var henholdsvis 20 (40 %), fire (8 %) og sju (15 %). Skåre over 9 på BDI, skåre over 11 på HAD angst eller depresjon og samlet skåre på over 18 på HAD regnes som psykiatrisk tilfelle.

Humørprofil (POMS)

Det var statistisk signifikant økning i gjennomsnittsskåre på de positive subskalaer vitalitet og vennlighet i løpet av oppholdet, og dette vedvarte også etter 12 uker. På de negative subskalaer for depresjon, aggresjon, forvirring, spenning og tretthet var det signifikant reduksjon i løpet av registreringsperioden. Endringene i tretthet og spenning var signifikante også etter 12 uker (tab 6).

Livskvalitet – kortversjon (WHOQOL-BREF)

Det var signifikant bedring i livskvalitet (spørsmål 1) i løpet av oppholdet, men endringen holdt seg ikke etter 12 uker. Kvinnenes tilfredshet med egen helse (spørsmål 2) ble signifikant bedret i løpet av treukersoppholdet. Endringen var stabil også ved oppfølgingen 12 uker senere. På de ulike domener økte gjennomsnittsskåren signifikant på begge tidspunkter (tab 6).

Håp (Nowotnys håpskala)

Ved ankomst var gjennomsnittsskåren midt i området, som ifølge testen er betegnet som moderat grad av håp. Gjennomsnittsskåren steg signifikant til øvre område av moderat grad av håp under oppholdet, med noe tilbakegang etter 12 uker, slik at 12-ukersverdien ikke var signifikant forskjellig fra startverdien. På subskalaene «relaterer til andre», «fremtid er mulig» og «kommer innenfra» var det ikke signifikante endringer på noe tidspunkt. Subskala «tillit» var signifikant endret ved avreise, men ikke etter 12 uker. Subskala «åndelig tro» var ikke endret ved avreise, men etter 12 uker. Subskala «aktiv involvering» var signifikant økt på begge tidspunkter (tab 6).

Psykisk helse

Ifølge HAD hadde 10 % av deltakerne så høye skårer på selvrapportert angst og depresjon at de kunne klassifiseres som sikre psykiatriske tilfeller. Målt etter BDI kunne 40 % klassifiseres som depresjonstilfeller. Forskjellen mellom antall tilfeller med depresjon etter HAD og antall tilfeller av depresjon etter BDI skyldes sannsynligvis ulike terskelverdier for psykiatrisk tilfelle ved de to målemetodene. Angst og depresjon ble redusert i løpet av oppholdet, og reduksjonen vedvarte ved 12 ukers etterkontroll (tab 6).

Også tidligere undersøkelser har vist at kreftpasienter har økt frekvens av angst og depresjon. I en stor norsk undersøkelse av 716 kreftpasienter fant man at 13 % av pasientene hadde angst og 9 % depresjon, ifølge HAD (2). For kvinner med brystkreft var forekomsten 14 % og 8 %. I vår undersøkelse fant vi også flere tilfeller av angst enn depresjon ved HAD, men vi har i vårt materiale en noe mindre forekomst av psykiske plager totalt. I andre undersøkelser har antall depresjonstilfeller hos kreftpasienter ut fra BDI-skåre variert mellom 23 % og 56 % (22). (Vi kjenner ikke andre studier der man har brukt BDI hos kreftpasienter.) I løpet av behandlingsperioden ble også nivået av spenning og tretthet redusert, mens vitalitet og vennlighet økte (tab 6). Disse resultatene passer godt overens med andre studier der man har undersøkt effekten av fysisk trening hos andre pasientgrupper (23, 24). Vi kjenner ikke til studier hvor psykologiske virkninger av fysisk rehabilitering på kreftpasienter er blitt undersøkt.

Livskvalitet

Livskvaliteten var i utgangspunktet overveiende bra. I løpet av oppholdet observerte man en økning i gjennomsnittsverdien på alle subskalaer, og de fleste endringene var statistisk signifikante også ved etterundersøkelsen. Tidligere undersøkelser har vist at opphold på rehabiliteringsinstitusjon har medført bedring i livskvaliteten utover institusjonsoppholdet for personer med fysisk funksjonshemning (25), men vi har ikke funnet tilsvarende undersøkelser hos kreftpasienter. Rustøen og medarbeidere fant ikke noen endring i livskvalitet hos kreftpasienter som følge av et to måneders opplegg med ukentlige totimers fokuserte gruppesamtaler (10).

Håp

Rustøen og medarbeidere har tidligere funnet at graden av håp hos kreftpasienter økte som følge av systematiske gruppesamtaler fokusert på håp, men at pasientene falt tilbake til utgangspunktet ved seks måneders etterkontroll (10).Ved starten av vår undersøkelse lå gjennomsnittsskåren midt i området for moderat grad av håp. I løpet av oppholdet så man en økning av totalskåren og en økning på alle subskalaer, men kun på subskalaene «åndelig tro» og «aktiv involvering» var økningene signifikante også ved oppfølgingsundersøkelsen. Som i Rustøen og medarbeideres undersøkelse fant vi at sumskåren ved oppfølgingsundersøkelsen ikke var signifikant forskjellig fra verdien ved start. Men på to av subskalaene, «aktiv involvering» og «åndelig tro», fant vi statistisk signifikante økninger som holdt seg også ved oppfølgingen. Dette antyder at rehabiliteringen har virket inn på selvforståelsen.

Vi har ikke funnet andre studier der man har undersøkt grad av håp som følge av opphold i rehabiliteringsinstitusjon med vekt på fysisk trening.

Kliniske erfaringer

Kvinnene følte seg ved ankomst fysisk nedkjørt, enkelte også psykisk nedfor, og de var ikke klare til å gjenoppta jobb og andre daglige gjøremål. Mange gav uttrykk for at det var godt å komme i gang med målrettet fysisk trening. De satte pris på at bearbeidingen av de psykiske reaksjonene ble ivaretatt i samtalegruppene.

Boformen i senterets hytter åpnet for uformelle samtaler på kveldstid og i helgene. Kvinnene ble godt kjent med hverandre, og de gav uttrykk for at de hadde fått et nyttig nettverk, også for å avlaste familie og venner for påkjenning.

Mange hadde kontakt i mellomperioden, per brev og per telefon, og noen avtalte å holde kontakten etter avsluttet rehabilitering.

Mange av kvinnene trakk frem støtten fra personer i samme situasjon (likemannstøtten) og fellesskapet med andre klientgrupper som spesielt viktig.

Hauglandsenterets ideologi bygger på de tre M-er: mangfold, motivasjon og mestring.

Mangfoldet representeres i et bredt spekter av alder og diagnosegrupper. Motivasjonen ligger i den pedagogiske tilnærmingen vi nytter for å lede deltakeren inn på aktiviteter de selv kan følge opp etter utskrivning fra senteret. Mestringsopplevelsen går ut på å gjennomføre et opplegg, utprøve en ny ferdighet eller erkjenne endringer i egen kropp.

Modellen med et treukersopphold og et enukesopphold tre måneder senere syntes å være mer effektiv enn et tradisjonelt fireukersopphold. Innsending av treningsdagbøker ser ut til å være et enkelt virkemiddel for å holde treningen ved like hjemme.

Begrensning

Denne undersøkelsen inkluderte ikke kontrollgruppe og er derfor eksplorerende og hypotesegenererende. De kvantitative og kvalitative funnene i undersøkelsen er positive. For å kunne dokumentere om den gunstige utviklingen hos deltakerne kan tilskrives rehabiliteringsopplegget, må man imidlertid gjøre en ny undersøkelse som også inkluderer kontrollgruppe.

Undersøkelsen viser effekten av et bredt sammensatt rehabiliteringsprogram med hovedvekt på fysisk trening. Studiens design gjør det imidlertid ikke mulig å finne ut hvilke elementer som har vært mest virkningsfulle. Det er vanskelig å si om vår modell gir den mest optimale effekten. Kvinnene hadde fortsatt betydelige plager tre måneder etter at rehabiliteringstilbudet var ferdig. Sannsynligvis kan effekten bedres ved å optimalisere innholdet.

Implikasjoner for klinikk og videre forskning

Antall tilfeller av brystkreft øker, det er mer enn 2 000 nye tilfeller per år. Mammografiundersøkelse blir stadig mer vanlig. Man må derfor i fremtiden forvente å oppdage flere tilfeller av brystkreft i tidlig stadium. En del kvinner som har gjennomført vellykket kreftbehandling, sliter med langvarige fysiske og psykososiale problemer og kommer ikke tilbake til normal funksjon. Dette problemet har man innen helsevesenet hittil vært lite oppmerksom på.

Montebello-senteret tilbyr undervisning og veiledning. De kliniske erfaringene her er positive, men opplegget har ikke vært systematisk evaluert (L. Ottestad, personlig meddelelse). Fylkeskommunale avdelinger for fysikalsk medisin og rehabilitering har hittil vært tilbakeholdne med å gi tilbud til kreftpasienter, både på grunn av kapasitetsproblemer og på grunn av spesielle forhold knyttet til prognose og komplikasjoner.

For rehabiliteringsprogrammet vårt var det også viktig at vi lyktes å samarbeide over spesialist- og profesjonsgrenser og med representanter fra brukerorganisasjonene. Hovedinnholdet i et rehabiliteringstilbud bør være fysisk trening og gruppesamtaler. Skulderbevegelighet og lymfødemproblematikken bør vektlegges mer.

Brystkreftbehandlingen i Norge er standardisert. Dette gjør at denne kreftformen er spesielt godt egnet for kontrollerte rehabiliteringsforsøk. Hauglandsenteret har som det første i Norge evaluert et bredt sammensatt fysisk rehabiliteringsprogram for pasienter med brystkreft stadium 1 og 2. Vi synes våre resultater er så lovende at det bør oppmuntre til videre arbeid både organisatorisk og forskningsmessig i form av oppfølging med et kontrollert forsøk.