En rekke studier har gitt oss mer kunnskap om behandlingen av pasienter med diabetes. Noen små skandinaviske studier fra 1980-årene (1, 2) og senere den amerikanske DCCT-studien (3), viser at det er en sammenheng mellom blodglukosenivå, vurdert ved Hb A 1c , og utvikling av mikrovaskulære senkomplikasjoner hos type 1-diabetikere. Andre studier har vist at det samme gjelder for pasienter med type 2-diabetes (4, 5).
Den høye sykelighet og dødelighet hos pasienter med type 2-diabetes er i hovedsak forårsaket av makrovaskulær sykdom. Epidemiologiske undersøkelser har vist at det er en sammenheng mellom dårlig metabolsk kontroll og økt dødelighet av hjerte- og karsykdommer hos pasienter med type 2-diabetes (6, 7). Den engelske studien UKPDS viste at det hos overvektige type 2-diabetikere som ble behandlet med metformin, var både en redusert forekomst av diabetesrelaterte dødsfall og av total dødelighet (8). Utover denne studien har ingen greid å vise at en reduksjon av blodglukosenivåene medfører en signifikant reduksjon av sykelighet eller dødelighet av hjerte- og karsykdommer hos diabetikere (3, 4).
Andre studier viser at behandling av hypertensjon både reduserer forekomsten av makrovaskulære (9, 10) og mikrovaskulære (9) komplikasjoner hos type 2-diabetikere (tab 1). Foreløpig upubliserte epidemiologiske data fra UKPDS-studien tyder på at man oppnår størst effekt ved å behandle både hyperglykemi og hypertensjon. Subgruppeanalyser fra to statinstudier (11, 12) tyder på at kolesterolsenkende behandling har den samme relative effekt på reduksjon av sykelighet og dødelighet av hjerte- og karsykdommer hos pasienter med type 2-diabetes som for ikke-diabetikere. Forekomst av mikroalbuminuri (og albuminuri) er en sterk prediktor for utvikling av diabetisk nyresykdom hos type 1-diabetikere (13) og for økt sykelighet og dødelighet av hjerte- og karsykdom hos både type 1- og type 2-diabetikere (14). Spesielle risikotabeller for diabetikere som også tar med mikroalbuminuri viser tydelig at det er viktig å ta med dette i en total riskovurdering (15).
Tabell 1 Antall pasienter som må behandles (numbers needed to treat, NNT) ved intervensjon i forhold til glukose, hypertensjon og hyperlipidemi
Pasient/studie
Intervensjon
Endepunkt
Oppfølgingstid (år)
NNT for å hindre ett endepunkt
Pasientår med behandling for å hindre ett endepunkt
Type 1-diabetes/DCCT 1
Intensivert behandling. Pumpe eller 3 injeksjoner daglig
Progrediering av diabetisk retinopati
5
12
60
Type 2-diabetes/UKPDS 2
Intensivert behandling med sulfonylureapreparat eller insulin
Ethvert diabetes- relatert endepunkt
10
20
200
Overvektige type 2-diabetes/UKPDS 2
Intensivert behandling med metformin
Ethvert diabetes- relatert endepunkt
10
11
110
Danske type 2-diabetikere (høyrisiko, mikro- albuminuri)
Intensiv multifaktoriell intervensjon overfor alle risikofaktorer
Progrediering av retinopati
4
6
24
Japanske pasienter med type 2-diabetes
Multiinjeksjonsbehandling med insulin
Retinopatiutvikling
6
5
30
Type 2-diabetes/UKPDS 2
Intensiv blodtrykksbehandling med captopril eller atenolol
Mikrovaskulære komplikasjoner
8
21
168
Type 2-diabetes/UKPDS 2
Intensiv blodtrykksbehandling med captopril eller atenolol
Hjerneslag
8
27
216
Subgruppeanalyse: 8 % av HOT 3 pasienter som hadde diabetes
Intensiv blodtrykksbehandling (mål 80 mm Hg sammenliknet med 90 mm Hg)
Kardiovaskulære hendelser
3
22
66
Subgruppeanalyse: 14 % av CARE 4 pasienter som hadde diabetes
Pravastatinbehandling som sekundærprofylakse
Ny koronar hendelse
5
12
60
1 Diabetes Control and Complication Trial
2 UK Prospective Diabetes Study
3 Hypertension Optimal randomised (HOT) Trial
4 Cholesterol and recurrent event (CARE) trial
Konklusjonen er klar: For å redusere både mikrovaskulære komplikasjoner og forekomsten av hjerte- og karsykdommer hos pasienter med diabetes er det nødvendig å intervenere overfor alle aktuelle risikofaktorer som hyperglykemi, hypertensjon og dyslipidemi. I tillegg er røykeslutt viktig hos alle.
Nye kliniske retningslinjer – nytt behandlingsansvar?
Kliniske retningslinjer er et hjelpemiddel for å omsette kunnskap til god klinisk praksis (16). Med bakgrunn i ny kunnskap om nødvendigheten av omfattende intervensjon, må derfor retningslinjer for behandling av personer med diabetes også bli omfattende (17). Oppfølging av pasienter med diabetes består i opplæring, rådgiving, samarbeid og intervensjon på en rekke ulike områder. Dette gjelder livsstilsfaktorer som røyking, fysisk aktivitet, overvekt og kosthold, og eventuell medikamentell behandling av hyperglykemi, hypertensjon, dyslipidemi og økt tendens til blodproppdanning.
Tradisjonelt har behandling av type 2-diabetes i Norge vært allmennpraktikerens ansvar, mens behandling av type 1-diabetes oftest har vært annenlinjetjenestens. Det er sjelden at man i en vanlig allmennpraksis har så mange pasienter med type 1-diabetes at man får tilstrekkelig erfaring og kunnskap med f.eks. multiinjeksjonsbehandling og problemer omkring hypoglykemi. Likevel blir et viktig spørsmål, ikke minst ut fra resultater fra nye studier, om denne fordelingen av pasienter er riktig. Pasienter med type 2-diabetes har ofte et mer komplisert sykdomsbilde med flere kardiovaskulære risikofaktorer enn det mange pasienter med type 1-diabetes har. I tillegg er de betydelig eldre og har ofte også andre kompliserende sykdommer. Behandlingsalternativene er flere og mer sammensatt enn ren insulinbehandling hos en yngre pasient med type 1-diabetes. Medikamentell behandling medfører også lett en omfattende og komplisert polyfarmasi (tab 2). Endring av pasienters livsstil er vanskelig og tidkrevende, en godt gjennomført kostanamnese tar ofte en time og motivering for røykslutt, økt fysisk aktivitet og vektreduksjon er heller ikke gjort i løpet av en 20 minutters konsultasjon. Det å ta et fullstendig behandlingsansvar for en type 2-diabetiker er derfor en svært tid- og ressurskrevende oppgave både for lege, medarbeidere og pasient.
Tabell 2 Antall tabletter ved forebygging av hjerte- og karsykdommer hos diabetikere
Hypertensjonsbehandling
1 – 6 tabletter
Lipidsenkende behandling
1 – 2 tabletter
Antidiabetika
1 – 9 tabletter/insulin
Acetylsalisylsyre
1 tablett
Sum
1 – 18 tabletter daglig
Spørsmålet melder seg derfor: Er ansvaret og arbeidsoppgaven for omfattende og komplisert for den jevne norske allmennpraktiker? Dersom dette er tilfellet, hvem står klar for å overta?
Omfanget av og kvaliteten på diabetesbehandlingen i Norge
Vi har sparsomme data om antall personer med diabetes og kvaliteten på diabetesbehandlingen i Norge. Det finnes ikke et sentralt diabetesregister, og prevalenstall er derfor ufullstendige. Tall fra Nord-Trøndelag-undersøkelsen tyder på at det er minst 130 000 personer med diabetes i Norge. Over 80 % av disse har type 2-diabetes og av dem er omtrent 50 % eldre enn 70 år. Prevalensen av diabetes i Norge har økt tre til fire ganger fra 1956 til 1984 (18). Nye undersøkelser tyder på at denne økningen fortsetter. Det henger trolig sammen med blant annet et økende antall eldre og en generell vektøkning i befolkningen (19).
To undersøkelser fra allmennpraksis i henholdsvis Trøndelag (20) og i Rogaland og Salten (21) synliggjør kvaliteten på diabetesomsorgen i disse områdene (tab 3, 4, fig 1) (20, 21). Den metabolske kontrollen, bedømt ved Hb A 1c , er best for de kostbehandlede og dårligst blant de insulinbehandlede type 2-diabetikere (fig 1). Dette er trolig mer et uttrykk for sykdommens varighet og alvorlighetsgrad enn et uttrykk for kvaliteten på behandlingen. Det kan ikke tolkes slik at kostbehandling er bedre eller mer effektivt enn annen behandling. Av 57 pasienter under 70 år som hadde gjennomgått hjerteinfarkt, hadde 24 kolesterolverdier over 5,5 mmol/l, men bare sju av disse fikk kolesterolsenkende behandling. En annen undersøkelse fra Trøndelag viser at 53 % av alle personer med diabetes under 70 år hadde systolisk blodtrykk over 140 mm Hg (20). Gjennomsnittlig totalkolesterol var 7,1 mmol/l for kvinner og 6,2 mmol/l for menn. Tallene fra Norge er i hovedsak overensstemmende med undersøkelser fra allmennpraksis i England (22) og fra Danmark (23), men de er noe bedre enn tilsvarende tall fra svensk allmennpraksis (24).
Tabell 3 Utførte undersøkelser ved kontroll av 1 654 pasienter med diabetes hos allmennpraktikere i Rogaland og Salten i 1995 (21)
Prosedyre
Utført (%)
Måling av Hb A 1c
84
Måling av blodtrykk
86
Måling av kolesterolnivå
51
Henvisning til øyelege etter retningslinjer
53
Klinisk undersøkelse av føtter
45
Dokumentasjon av røykevaner
21
Høydemåling
15
Vektmåling
42
Tabell 4 Metabolsk kontroll hos diabetikere som går til kontroll i allmennpraksis i Rogaland og Salten (21)
Pasientgruppe
Antall
(%)
Hb A 1c (%)gjennomsnitt ± 1 SD
Hele materialet
1 654
7,8 ± 1,6
Pasienter< 70 år
797
(48)
7,8 ± 1,6
Pasienter 70 år
857
(52)
7,8 ± 1,6
Type 1-diabetikere
181
(11)
8,1 ± 1,7
Type 2-diabetikere
1 470
(89)
7,7 ± 1,6
Kostbehandling
447
(27)
6,7 ± 1,0
Tablettbehandling
632
(38)
8,0 ± 1,6
Insulinbehandling
391
(24)
8,5 ± 1,6
Figur 1 Hb A 1c -måloppnåelse definert som Hb A 1c < 7,5 % hos diabetikere yngre enn 75 år, behandlet i allmennpraksis i Rogaland og Salten (21 )
Hvordan er så kvaliteten på diabetesomsorgen i annenlinjetjenesten? Det er interessant at det ikke finnes tilgjengelige publiserte data om kvaliteten på diabetesomsorgen i annenlinjetjenesten i Norge. En sammenlikning med primærhelsetjenesten er uansett vanskelig fordi pasientgruppene sannsynligvis er svært forskjellige.
Hva er målet?
Diskusjonen om hvilken standard, eller hvor stor prosent måloppnåelse man skal ha, før kvaliteten av den totale behandlingen ansees som akseptabel, er vanskelig. Det finnes ingen anerkjente retningslinjer for dette. Vurderingen av om kvaliteten beskrevet over er god nok, blir skjønnsmessig. En reduksjon av for eksempel Hb A 1c fra 10,5 % til 8,5 % er en forbedring selv om behandlingsmålet ikke er nådd. En måloppnåelse som stort sett ligger under 50 %, synes imidlertid ikke å være akseptabel (24). Det gjør det nødvendig å diskutere om det er målene som er for høye eller kvaliteten på behandlingen som er for dårlig, eller kanskje begge deler.
Både den økende prevalensen av type 2-diabetes og ny kunnskap om nødvendigheten av å intervenere overfor alle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom gjør behandlingen av type 2-diabetikere omfattende og komplisert. Behandlingsmålene som er godtatt både i Norge og internationalt, har i hovedsak en relativt god vitenskapelig begrunnelse (17, 25, 26). En dansk studie med multifaktoriell intervensjon (livsstilsendring og farmakologisk intervensjon i forhold til hypertensjon, dyslipidemi, hyperglykemi og hypertensjon) hos type 2-diabetikere med mikroalbuminuri viste imponerende resultater både på mikroangiopatiske og makroangiopatiske komplikasjoner (27). Det gjør at manglende måloppnåelse i allmennpraksis ikke kan møtes ved å senke målene, dvs. redusere kravene til behandlingens kvalitet. Diabetesbehandling har til nå i hovedsak konsentrert seg om å senke blodglukosenivået, og har ikke i stor nok grad vektlagt intervenering overfor andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom. Selv med oppmerksomheten rettet bare mot blodglukosenivået, har oppfølging og behandling i allmennpraksis lang fra vært optimal.
Hva gjør vi nå?
Hvordan skal man greie å bedre kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis samtidig som omfanget av oppgavene øker? Det kompliserte arbeidet med livsstilsendringer, oppmuntring til økt fysisk aktivitet, røykeslutt, og arbeidet med oppfølging av medikamentell behandling av f.eks. hypertensjon og dyslipoproteinemier, kan bli for stort. Primærhelsetjenesten presses fra alle kanter og pålegges flere og flere oppgaver (28). Mange av disse nye arbeidsoppgavene utføres med meget høy kvalitet (29). Samtidig er det klart at det ikke er ledige ressurser i primærhelsetjenesten til disposisjon for nye eller utvidede arbeidsoppgaver. Prioriteringen av slike nye arbeidsoppgaver er vanskelig, og hva om det økte arbeidsomfanget også bidrar til at kvaliteten på det arbeidet som utføres i primærhelsetjenesten senkes?
Primærhelsetjenesten er en hjørnestein i den norske helsetjenesten. Oppfølging av typiske livsstilssykdommer, som type 2-diabetes, er en oppgave som det nettopp er viktig at førstelinjetjenesten håndterer. Primærhelsetjenesten har preg av et kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende lege-pasient-forhold. Oppfølging av tilstander som krever langvarig og tett kontakt og hvor kjennskap til livsstilsfaktorer, familie, den enkelte pasients ressurser, ressurser i lokalmiljøet, muligheter og tilbud for økt fysisk aktivitet som lokale mosjonsgrupper osv. er viktig og bør derfor i stor grad foregå i primærhelsetjenesten. Med innføringen av fastlegeordningen vil båndet til den faste legen styrkes og trolig også pasientens ønske om å få gjort mest mulig i regi av fastlegen. Men hva kan man gjøre med de tilsynelatende uoverkommelige arbeidsoppgaver og for dårlig måloppnåelse?
Vi kan forbedre oss!
Flere studier har vist at systematisk undervisning av primærleger fører til forbedring av klinisk praksis, i form av kontroll av føtter, henvisning til øyelege og kontroll av urinalbumin hos pasienter med diabetes (30 – 32). SATS-prosjektet (prosjekt i regi av Sekretariat for utvikling av allmennmedisinske kvalitetsindikatorer), som bestod av systematisert bruk av data med tilbakemelding om kvaliteten i egen praksis, kombinert med gjennomgåelse av de samme data i kollegagrupper, viste at det var de ”dårligste” legene som hadde den største forbedringen. Det er også vist bedring av Hb A 1c ved gjennomføring av systematisk utdanning av allmennpraktikere (33, 34). Det pågår interessante prosjekter med strukturert opplæring av både lege og medarbeidere i flere deler av landet. Resultatene vil vise om en slik intervensjon forbedrer kvaliteten på diabetesomsorgen i allmennpraksis.
Kliniske retningslinjer med basis i allmennpraksis er viktige hjelpemidler. I større utstrekning vil disse bli tilgjengelige også elektronisk. I Finland har man kommet langt med kliniske retningslinjer tilpasset databaserte journalsystemer (35). Automatiske vurderinger (pop-up) av oppnåelse av behandlingsmål i den elektroniske journalen er heller ikke langt unna. Dette vil forenkle samhandling om felles behandlingsstrategier og felles behandlingsmål i primærhelsetjenesten.
Mye av diabetesomsorgen i primærhelsetjenesten kan ivaretas ved teamarbeid. Velutdannede medarbeidere kan utføre deler av rutinekontrollene som måling av blodtrykk, kontroll av føtter, opplæring i måling av blodsukkernivå, injeksjonsteknikk, kost anamnese og kostråd (36). Det er viktig at legen er den faglig ansvarlige og at det er faste rutiner for fordeling av ansvar og arbeidsoppgaver. Gjennom bedret organisering, systematisert opplæring, strukturert ansvarsfordeling mellom lege og medarbeidere og tilførsel av ressurser, kan man øke både kapasiteten og kvaliteten på diabetesomsorgen i allmennpraksis (37). Personene med diabetes er også naturlige samarbeidspartnere når diabetesomsorgen skal organiseres lokalt.
Det er også betydelige muligheter for kvalitetsforbedring ved å strukturere samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten. Mange primærleger vil for eksempel ikke ha kunnskap, interesse eller det antall pasienter som skal til for at oppstarting av insulinbehandling er en naturlig del av deres praksis. Mange steder vil det derfor være naturlig å diskutere ansvars- og oppgavefordelingen både for diabetesomsorgen og for behandling og oppfølging av andre pasientgrupper med kroniske sykdommer. Lokale prosedyrepermer er et viktig redskap i dette arbeidet.
Bruk av takstsystemet
Opplæring og veiledning av personer med diabetes står sentralt i arbeidet for å bedre kvaliteten på diabetesomsorgen. Dette belønnes i svært liten grad via takstsystemet i primærhelsetjenesten. Det foreligger heller intet økonomisk incitament som stimulerer til økt bruk av medarbeidere til undervisning eller kontroller. Innføring av fastlegeordningen vil derimot medføre at den økte betaling primærlegene nå får for å ha en høy bemanningsfaktor når det gjelder medarbeidere, faller bort.
Et takstsystem som stimulerer til økt bruk av velkvalifiserte medarbeidere bør etter vårt syn vurderes som en kompensasjon for dette. Økonomiske stimuli er viktige, og innføring av en takst for en gjennomført årskontroll av diabetikere ville sannsynligvis fungere som et viktig kvalitetsforbedrende tiltak. En slik takst hvor medarbeiderne kunne utføre deler av årskontrollen, er en vei å gå i dette arbeidet. Videre bør individuell opplæring av diabetikere foretatt av medarbeidere kunne utløse refusjon over takstsystemet. Generelt burde takstsystemet i større utstrekning benyttes til systematisk kvalitetsforbedring av omsorg og behandling av pasienter med kroniske lidelser.
Konklusjon
Undersøkelser i Norge viser at kvaliteten på diabetesomsorgen i primærhelsetjenesten kan bli bedre. En bedre organisering, systematisk bruk av medarbeidere og et takstsystem som stimulerer til dette, er viktig for å bedre kvaliteten. Man må arbeide for å utvikle samarbeidet mellom første- og annenlinjetjenesten. Måloppnåelse eller mangel på dette må bestemme hvilket nivå i helsetjenesten en pasient skal behandles på. Mange pasienter med type 2-diabetes har et så sammensatt og komplisert sykdomsbilde at det ikke er rimelig å forvente at man kommer til målet i primærhelsetjenesten. Disse bør derfor ha en lett tilgang til spesialisthelsetjenesten. På den annen side bør velregulerte diabetikere som går til kontroll i annenlinjetjensten, tilbakeføres til allmennpraktikerne. På denne måten kan ressursene brukes til beste for alle.
