Benzodiazepiner – kvalitetssikring av egen forskrivning i allmennpraksis

Materiale og metoder

Studien ble utført på et allmennlegesenter i en middels stor kommune der prosjektleder har arbeidet som primærlege i 20 år. Primærlegene i kommunen har fra tidligere etablert den praksis at benzodiazepiner bare skal skrives ut av pasientens faste lege.

Samtlige pasienter som hadde fått skrevet ut resept på et benzodiazepin hos prosjektleder i løpet av 15 månedersperioden fra januar 1995 til april 1996 ble identifisert ved hjelp av retrospektiv journalgransking. Disse pasientene ble inkludert i studien. Fra journalene ble det hentet ut pasientdata, diagnostiske opplysninger om eventuelle kroniske sykdommer og data for benzodiazepinforskrivninger de siste tre år. Utskrevet benzodiazepinmengde ble omregnet til definerte døgndoser (DDD). For de aktuelle medikamenter utgjør 1 DDD 10 mg diazepam, 50 mg oxazepam, 5 mg nitrazepam eller 1 mg flunitrazepam. På bakgrunn av utskrevet mengde siste tre år, ble pasientenes individuelle bruksprofil av benzodiazepiner kategorisert som fast bruk ( 200 DDD/år), eller sporadisk bruk av (<200 DDD/år).

Alle inkluderte pasienter ble deretter tilskrevet med invitasjon til å møte til en utvidet konsultasjon (45 minutter) hvor ulike aspekter av benzodiazepinbruk skulle stå i fokus. Sammen med denne invitasjonen var det vedlagt et generelt informasjonsskriv om riktig bruk av benzodiazepiner, herunder omtale av mulige bivirkninger og uheldige sider ved fast langtidsbruk. Dessuten var det et spørreskjema som pasientene ble bedt om å fylle ut og returnere i vedlagt frankert svarkonvolutt til prosjektleder før den aktuelle timen.

I spørreskjemaet som var vedlagt invitasjonen, var det spørsmål knyttet til aktuell medisinbruk – varighet, hvem som skrev ut benzodiazepiner til dem første gangen og hvorfor, om legen tidligere hadde foreslått seponering, og om hvordan de selv vurderte bruken av denne medisinen. De ble også spurt om eventuelle søvnvansker og angstproblemer. I tillegg ble de spurt om sitt forbruk av kaffe, tobakk og alkohol.

Den utvidede benzodiazepinkonsultasjonen tok for en stor del utgangspunkt i de skriftlige svarene hver enkelt pasient hadde sendt inn på forhånd, og det ble gitt generell informasjon om benzodiazepiner. Noen pasienter fikk dessuten informasjon av spesiell relevans for nettopp dem. Pasienter med angstproblemer fikk utdelt selvhjelpsheftet Hvordan takle angst (fig 1). Dette er oversatt av prosjektleder fra engelsk (9). For øvrig ble det i forbindelse med dette prosjektet ikke gjennomført systematiske litteratursøk.

Figur 1   Heftet Hvordan takle angst er ment som hjelp til selvhjelp og egner seg spesielt godt til mennesker som sliter med angst for sykdom og kroppslige fornemmelser

Faste benzodiazepinbrukere fikk deretter tilbud om tilrettelagt, tett oppfølging hos prosjektleder. Siktemålet var dosereduksjon eller seponering av benzodiazepinbruken. Oppfølgingen bestod av utvidede konsultasjoner (45 minutter) i prosjektperioden (april 1996 – august 1997, 17 måneder), og med gradvis nedtrapping av benzodiazepiner hos dem som ønsket å prøve dette. Det inngikk også i opplegget en vurdering av psykomotorisk fysioterapeut med henblikk på et mulig tilbud om psykomotorisk behandling under nedtrapping eller seponering (10). Grunnlaget for å prøve dette var tidligere gode erfaringer basert på etablert samarbeid med fysioterapeuten som praktiserer i samme bygning som legesenteret. Faste hypnotikabrukere fikk tilbud om å forsøke ikke-farmakologisk behandling mot søvnvansker: søvnhygieniske råd, lysterapi eller alternativ farmakologisk behandling (f.eks. zopiklon).

Under hele prosjektet var det dessuten lagt opp til muligheter for individuelle tilpasninger ut fra lokale muligheter og individuelle behov, for eksempel alternativ farmakologisk behandling, henvisning til den lokale psykiatriske poliklinikken eller det psykiatriske dagsenteret på stedet. Indikasjon for å forsøke eventuell behandling med antidepressive legemidler ble bestemt etter vanlige retningslinjer.

Resultater

For de 76 pasientene (gjennomsnittsalder 59 år, 62 % kvinner) som hadde fått skrevet ut benzodiazepiner i registreringsperioden, viste journalgranskingen at denne behandlingen hos de fleste hadde pågått lenge, hos 46 % i mer enn ti år. Basert på utskrevet mengde siste tre år, var 49 pasienter sporadiske brukere (<200 DDD/år), mens 27 var faste brukere (hvorav seks kun var faste hypnotikabrukere). Bare én pasient hadde et årsforbruk som overskred 1 DDD/dag. Vedkommende brukte 20 mg diazepam daglig (720 DDD/år).

49 % av brukerene var gift/samboere, 25 % enke(menn), 51 % av dem var uførepensjonister. 89 % av de 76 hadde en eller flere kroniske somatiske sykdommer.

Av 76 utsendte brev med spørreskjema ble 63 (83 %) besvart. Av de 13 som ikke fylte ut svarskjemaene, oppgav åtte at problemstillingen ikke lenger var aktuell, siden de alt hadde avsluttet bruk av benzodiazepiner, mens de resterende fem ikke ønsket å delta i prosjektet, i hovedsak på grunn av svekket helse.

På spørsmålet om hva som var den opprinnelige grunnen til at de første gangen fikk behandling med den aktuelle medisinen, oppgav 40 % angstproblemer og 23 % søvnvansker. Andre oppgitte grunner var depresjon (10 %), somatisk sykdom (10 %), stress (9 %), mens de resterende 8 % fordelte seg jevnt på kroniske smerter, ensomhet, sorg og alkoholproblemer.

I 78 % av alle tilfellene oppgav pasientene at behandlingen opprinnelig hadde vært instituert i allmennpraksis (hos prosjektleder i 45 % av tilfellene, hos annen allmennpraktiker i 33 %) og av lege i annenlinjetjenesten i de resterende 22 % (psykiater 3 %, sykehus 19 %). Nær halvparten (46 %) svarte bekreftende på at lege tidligere hadde foreslått at pasienten burde forsøke å avslutte bruken av benzodiazepiner.

Spørreskjemaundersøkelsen viste at 78 % av pasientene brukte alkohol sjeldnere enn en gang per måned (35 % oppgav at de var totalt avholdende), 47 % var ikke-røykere og to av tre oppgav et kaffeforbruk på mellom to og fem kopper per døgn. Bare 30 % krysset av på at de var tilfreds med egen helse, 44 % var passelig fornøyd, mens 26 % var direkte misfornøyd. 42 % av benzodiazepinbrukerne hadde førerkort.

Alle de 63 pasientene som hadde fylt ut spørreskjemaet, møtte til den utvidede benzodiazepinkonsultasjonen. Konsultasjonen tok utgangspunkt i den enkeltes besvarelse på innsendt spørreskjema, og informasjonen ble tilpasset individuelt. Eksempel på skreddersydd informasjon som her ble gitt til enkeltpasienter er vist i tabell 2 (11 – 14).

Selvhjelpsheftet Hvordan takle angst ble godt mottatt av mange pasienter. Noen gav i ettertid uttrykk for at de trolig kunne greie seg uten tabletter ved hjelp av den innsikten heftet gav dem.

I gruppen med sporadisk bruk av et benzodiazepinanxiolytikum, hadde mange et svært beskjedent forbruk, f.eks. 20 tabletter diazepam årlig som hjelp mot en krigsseilers mareritt. Pasienter med kun sporadisk bruk ble ikke fulgt opp videre i regi av prosjektet utover denne ene konsultasjonen. Det samme gjaldt dem som kun brukte et benzodiazepinhypnotikum fast (N = 6). De fikk imidlertid alle, så nær som en, byttet ut nitrazepam eller flunitrazepam med zopiklon.

Av de øvrige 21 pasientene som basert på journalgranskingen var rubrisert som faste brukere av et benzodiazepinanxiolytikum (ev. med tillegg av et benzodiazepinhypnotikum), viste det seg at tre hadde avsluttet bruken på egen hånd mens en fjerde hadde fått seponert det aktuelle medikamentet under en nylig innleggelse i sykehus. To av disse fire ble fulgt opp av henholdsvis psykiater og personale ved aldershjem, mens de to andre ble fulgt opp av prosjektleder.

Av praktiske grunner ble intervensjonen videre begrenset til bare å omfatte de 17 pasientene som fortsatt var faste brukere av benzodiazepinanxiolytika. Data for de 17 pasientene er vist i tabell 3, og pasientnummer i den videre fremstillingen refererer seg til denne tabellen. Denne pasientgruppen hadde svært komplekse helseproblemer, og oppfølgingen ble derfor mer tidkrevende enn forutsatt.

Til sammen 14 av de 17 pasientene hadde tidligere hatt kontakt med psykiatritjenesten (alle unntatt pasient 6, 7 og 17) og tidligere hadde de vært medikamentelt behandlet med enten nevroleptika eller antidepressiver. I løpet av prosjektperioden ble pasientene vurdert med tanke på mulig depresjon eller panikkangst, og det ble gjort forsøk på antidepressiv legemiddelbehandling hos i alt ni (pasient 2 – 7, 13, 16 og 17) av de 17 pasientene. Ved prosjektslutt var denne behandlingen seponert hos fem pga. bivirkninger og/eller mangelfull effekt, tre pasienter fikk fortsatt en selektiv serotoninreopptakshemmer, men bare hos en av dem (pasient 13) har prosjektleder observert klinisk sikker effekt av dette. For pasient 16 ble det igangsatt behandling med litium pga. depresjon, og hun fikk denne behandlingen fortsatt ved prosjektslutt – med god klinisk effekt vurdert av prosjektleder. Haloperiodol i lave doser virket godt mot hallusinasjoner og psykotiske vrangforestillinger hos pasient 17.

I løpet av prosjektperioden ble fem av de 17 pasientene henvist til psykiatritjenesten (pasient 2 – 4, 9 og 13). En av dem (pasient 4) ble vurdert av psykiater å ha en invalidiserende angst hvor diazepam kunne være virksom vedlikeholdsbehandling. Han fikk derfor økt døgndosen fra 10 mg til 20 mg diazepam, som var doseringen ved prosjektslutt. En annen (pasient 3) som ble henvist til psykiatritjenesten, viste seg å være blandingsmisbruker (diazepam og alkohol). Da det ble klart at vedkommende også omsatte benzodiazepiner illegalt, medførte dette at forskrivningen fra prosjektleder ble avsluttet med umiddelbar virkning. Diazepam ble også tatt fra en pasient som kjørte bil i sterk medikamentrus (pasient 7). Vedkommende fikk, etter eget ønske, oppfølgende støtteterapi på psykiatrisk dagsenter. To pasienter (pasient 9 og 13) fikk oppfølging på dagsenteret for å bryte sosial isolasjon etter større tapsopplevelser.

Henvisning til psykomotorisk vurdering og eventuell behandling ble vurdert som uaktuelt for tre av de 17 pasientene pga. fysiske (rullestolpasient) eller psykiske (psykisk utviklingshemning) årsaker. 14 pasienter ble tilbudt psykomotorisk vurdering, ti av dem takket ja til time hos fysioterapeuten, åtte møtte til avtale, men ved fremmøtet var tre av dem ikke motivert for behandlingen. Fem pasienter (pasient 2, 4, 7, 8, 14) ble vurdert av psykomotorisk fysioterapeut som fant at bare to pasienter (pasient 1 og 11) var egnet for psykomotorisk fysioterapi, en tredje (pasient 14) fikk tradisjonell fysikalsk behandling, mens de to siste (pasient 2 og 7) ble instruert i egentrening.

En av pasientene (pasient 14) døde i løpet av prosjektperioden. I tillegg til ti andre ulike legemidler brukte hun fast 5 mg diazepam og 1 mg flunitrazepam daglig. Et seponeringsforsøk av flunitrazepam førte ikke frem, og behandlingen var reinstituert omtrent ti dager før hun døde pga. et akutt hjerteinfarkt.

Av de 16 faste benzodiazepinbrukerne som således gjennomførte prosjektet, fikk sju seponert denne medikasjonen i løpet av prosjektperioden, fem reduserte sitt forbruk, tre fortsatte med uendret dose (hvorav en skiftet fra oxazepam til alprazolam), mens en pasient fikk fordoblet sin døgndose etter anbefaling fra psykiater (tab 3). De som fortsatt bruker benzodiazepiner etter prosjektslutt, har fast avtale om dette og får sine resepter utskrevet ved legekonsultasjon på kontoret eller per telefon.

De sju pasientene som seponerte, har meldt tilbake til prosjektleder om redusert angst og økt velvære eller at de ikke har merket noen vesentlige forskjeller.

Diskusjon

I dette prosjektet var hovedvekten lagt på intervensjon overfor pasienter som ifølge faglige retningslinjer ”egentlig ikke bør ha benzodiazepiner”, nemlig de som bruker benzodiazepiner fast i langt mer enn tre til fire måneder (1). Oppfølgningen av de 17 pasientene ble både omfattende, komplisert og tidkrevende. Hver enkelt ble gjenstand for en mer sammensatt intervensjon enn det som har vært vanlig i ulike seponeringsstudier (15). Dette kan forklare at så vidt mange som tre firedeler av dem avsluttet eller reduserte sin benzodiazepinbruk.

Vi har ikke kjennskap til at det i faglitteraturen er etablert allmenne og eksakte definisjoner av sporadisk og fast bruk av benzodiazepiner. Sporadisk bruk er bare definert som ”ikke daglig” (1). Benzodiazepinforskrivningen i denne allmennpraksisen var i utgangspunktet kjennetegnet av at de fleste brukerne kun hadde et sporadisk forbruk (< 200 DDD/år), mens de som var faste brukere fikk døgndoser tilsvarende 1 DDD. De faste brukerne som ble fulgt opp i dette prosjektet, hadde brukt medisinen i fra fire til 30 år, men ingen hadde fått utskrevet supraterapeutiske mengder (misbruksdoser). De kan derfor ikke karakteriseres som pillemisbrukere, selv om det hos enkelte forekom episoder med bruk av benzodiazepiner sammen med alkohol. Erfaringene fra dette prosjektet har derfor begrenset relevans i forhold til nedtrapping og seponering hos medikamentmisbrukere.

Spørreundersøkelsen viste at brukerne som gruppe hadde moderate og gjennomsnittlige livsvaner med henblikk på bruk av kaffe, tobakk og alkohol. Slike egenangivelser på spørreskjema kan imidlertid være usikre pga. mulig underrapportering. Primærindikasjonene for at pasientene første gang fikk igangsatt behandling, var i det store og hele etter godkjente indikasjoner, fast bruk over mange år strider imidlertid mot det som primært anbefales (1, 16).

At de fleste av brukerne bare var passelig fornøyd eller misfornøyd med egen helse, og at forholdsvis mange av dem hadde kroniske sykdommer, sannsynliggjør at mange av dem hadde en relativt dårlig livskvalitet. Mye av drivkraften bak dette prosjektet var nettopp et ønske om å bidra til å høyne livskvaliteten hos de faste benzodiazepinbrukerne ved å hjelpe dem til å frigjøre seg fra midlet. Eksempel på helsegevinster som kan vinnes ved å seponere er gitt av blant annet Ashton (7), som rapporterte at ti av 12 pasienter som hadde utviklet agorafobi etter over åtte års bruk, ble friske etter seponering. Utsikter til at benzodiazepinseponering skulle kunne hjelpe enkelte til for eksempel å bli kvitt angst for å gå ut eller føle seg mer våken og opplagt, gjorde at de 17 faste brukerne stilte seg positive til å diskutere alternative løsninger. Mange var likevel svært skeptiske til det å greie seg uten ”krykkjen”. De aller fleste hadde nemlig tidligere prøvd diverse andre psykotrope medikamenter, og de hadde også vært innom psykiatrien. Pasientgruppen hadde gjennomgående så omfattende psykiske og fysiske helseproblemer at de uansett hadde behov for en mer omfattende oppfølging enn en benzodiazepinresept i luken hver måned.

En del pasienter kan ha opplevd at presset til å seponere var så kraftig i dette prosjektet at de kan ha følt seg i en tvangssituasjon. Dette ble ikke studert systematisk, men den relativt store andelen som ikke ønsket eller som ikke møtte opp til psykomotorisk vurdering, tyder på en viss motvilje i forhold til prosjektet. Ingen av pasientene har imidlertid skiftet lege i løpet av prosjektet, og prosjektleder opplever ikke at intervensjonen har vanskeliggjort lege-pasient-relasjonen i forhold til noen av dem.

Det er et tankekors at ”kontraindisert” langtidsbehandling med benzodiazepiner tilsynelatende kan se ut til å ha holdt i sjakk så omfattende helseproblemer at alternativ behandling både krevde en stor innsats med andre legemidler (f.eks. antidepressiver) og utstrakt bruk av andre helseressurser. Et gjennomsnitt på 7,8 konsultasjoner ã 45 minutter per pasient i løpet av prosjektperioden på 17 måneder er også relativt mye tid avsatt til en enkelt pasient i allmennpraksis. Dette ble imidlertid ikke opplevd som bortkastet. Uavhengig av om det aktuelle medikamentet ble seponert eller ikke, oppfattet prosjektleder det slik at de fleste av pasientene hadde medisinsk nytte av og satte pris på at deres omfattende helseproblemer ble inngående vurdert og behandlet. Det ligger imidlertid utenfor rammene av dette prosjektet å holde de ulike alternative behandlingsformer opp mot eventuelt fortsatt langtidsbruk av et benzodiazepinpreparat.

Vel halvparten av de faste benzodiazepinbrukerne oppgav at deres lege aldri hadde foreslått forsøk på seponering. Dette kan ha sammenheng med at forskrivningene i så stor grad fornyes ved indirekte lege-pasient-kontakt (6).

Bare to faste benzodiazepinbrukere fikk psykomotorisk fysioterapi som støttebehandling under nedtrappingen (ingen av dem seponerte behandlingen helt). Vi fikk derfor for få erfaringer i dette prosjektet om psykomotorisk fysioterapi kan være et nyttig hjelpemiddel til å takle eventuelle fysiske og psykiske abstinensproblemer under nedtrapping og seponering. Det er derfor behov for kontrollerte studier der man kan undersøke nytten av denne tilnærmingen nærmere.

Siden benzodiazepiner kan gi svekking av kognitive funksjoner og dermed problemer med ny læring (11), kan man tenke seg at mulighetene for å lære f.eks. mestring av angst er svekket ved samtidig medikamentbruk. Terapeutiske metoder som kognitiv terapi og eksponeringsbehandling bygger på at pasientene skal lære noe nytt. Det kan derfor bli vanskeligere å få fullt utbytte av slik behandling når man samtidig blir behandlet med benzodiazepiner. Selvhjelpsheftet Hvordan takle angst er eksempel på et pedagogisk opplegg der man kan lære seg nye mestringsteknikker. Metoden er ikke validert i norsk allmennpraksis, men i Storbritannia er det dokumentert at selvhjelpsheftet kan være et virksomt ikke-farmakologisk hjelpemiddel til å redusere bruken av benzodiazepiner mot angstlidelser (9). De positive enkelterfaringene med vår oversettelse av det britiske heftet, gjør at vi vurderer det som så lovende at nytten av dette etter vår mening bør undersøkes systematisk i norsk allmennpraksis.

Konklusjon

Dersom allmennpraktikeren ”tager hvad han haver” av ulike hjelpemidler og bruker det målrettet, indikerer erfaringene fra dette prosjektet at det faktisk er mulig å rette opp eventuelle misforhold mellom egen benzodiazepinforskrivning og det man anser som faglig mer ønskelig.