Ved Nevrokirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim, har ein dei siste ti åra hatt ein auke i operasjonar av lumbal prolaps. I 1998 utførte ein 240 slike operasjonar. Avdelinga driv opplæring i prolapskirurgi og har tre til fem legar under utdanning i nevrokirurgi og ortopedi til ei kvar tid. Alle opererande legar stiller indikasjon og utfører inngrepet.
Ei grundig evaluering av resultat av prolapskirurgi med tilfredsstillande oppfølgingstid er ikkje tidlegare gjort ved avdelinga. Juul og medarbeidarar publiserte korttidsresultat etter mikrokirurgisk prolapsoperasjon i 1990 (1), og Zwart og medarbeidarar publiserte resultat etter perkutan diskektomi (2). I perioden 1987 til og med 1989 vart både open konvensjonell teknikk og mikrokirurgisk metode brukt ved avdelinga vår.
Målet med undersøkinga var å evaluere langtidsresultat etter lumbal prolapskirurgi, med bruk av både konvensjonell og mikrokirurgisk teknikk, ved ei avdeling som har ei omfattande spinal verksemd og driv med utdanning i ryggkirurgi.
Materiale og metode
Alle pasientar med unilateral lumbal radikulopati og påvist prolaps i nivå L4/L5 eller L5/S1 ved computertomografi (CT) eller radikulografi og som vart opererte ved Nevrokirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim, i tida 1.1. 1988 – 31.12. 1989, vart inkluderte retrospektivt i studien (n = 211). Pasientar som hadde prolaps av klinisk betydning i andre skiver, spinalstenose eller hadde gjennomgått ryggoperasjon tidlegare, blei ekskluderte.
89 pasientar var opererte med open konvensjonell teknikk og 122 med mikrokirurgisk teknikk ad modum Caspar. Pasientane blei opererte i narkose i kne-alboge-leie eller i mageleie på sal. Både spesialistar i nevrokirurgi og legar under utdanning i nevrokirurgi og ortopedi, utførte operasjonane.
Preoperative data blei kartlagde gjennom journalgjennomgang av to legar som ikkje arbeidde i avdelinga dei to åra operasjonane blei utførte. Data inkluderte: alder, kjønn, og kor lenge symptoma hadde vart. Vidare vart nevrologiske funn som refleksutslag, muskelstyrke i underekstremitet, sensibilitet for stikk, og resultat ved Lasegues prøve, registrerte. Funn blei klassifiserte som normale eller unormale. Opplysningar om vannlatingsproblem vart også noterte. Operasjonsbeskrivingar og anestesiskjema vart brukte til å avgjere kva kirurgisk teknikk som vart nytta, operasjonsnivå, type prolaps (3), operasjonslengde, blodtap og komplikasjonar. Epikrise, postoperativ kontroll og innkomstjournalar ved eventuelle nye innleggingar vart gjennomgått for vurdering av liggjetid og postoperative komplikasjonar.
Oppfølging
Alle pasientane mottok våren 1997 eit brev med invitasjon til å delta i ein spørjeskjemastudie som var godkjent av regional komité for medisinsk forskningsetikk. Pasientar som ikkje responderte på første brev, fekk purrebrev etter ein månad. Spørjeskjemaet inkluderte spørsmål om ny ryggoperasjon var blitt utført, kor lenge dei var sjukmelde etter den første operasjonen, uføretrygd, yrke eller eventuelt skifte av yrke. Det vart også spurt om grad av ryggsmerter og isjiasplager no i forhold til før operasjonen og om dei var nøgde med operasjonen (vurdert ut ifrå ja eller nei svar, på spørsmål om dei syntes operasjonen var vellykka). For å vurdera smerteplager og funksjonsnivå, blei det nytta ein modifisert versjon av eit smerte-/funksjonsskjema (4). Skjemaet gir pasientane ein skåre frå 0 (ingen smerter/ingen funksjonsnedsetting) til 100 (fullstendig invalidisert). Operasjonsbeskrivingane til pasientar som blei reopererte blei gjennomgått med tanke på type reoperasjon og funn peroperativt.
Statistikk
Utgangsvariablar og resultat er delvis presenterte ved bruk av deskriptiv statistikk (median og spreiing, prosent). Khikvadrattest er brukt for kategoriske variablar. Parametriske (t-test) eller ikkje-parametriske hypotesetestar (Mann-Whitneys U-test) er nytta til å samanlikne to utval. P< 0,01 vart definert som signifikansnivå for å redusere risiko for type 1-feil ved bruk av multiple testar (5).
Resultat
Pre-, per- og postoperative data for pasientar opererte med mikrokirurgisk og konvensjonell teknikk er presenterte i kvar sin kolonne i tabell 1 og 2. Pasientar opererte med mikrokirurgisk teknikk var signifikant yngre enn pasientar opererte med konvensjonell metode. Vidare var blodtapet signifikant mindre og liggjetida postoperativt signifikant kortare hos dei førstnemnde pasientane. Seks pasientar opererte med mikrokirurgisk teknikk hadde imidlertid duraperforasjonar, og ein pasient som blei operert i mageleie, blødde 7 000 ml peroperativt pga. epidural veneblødning.
Sju til ni år etter prolapsoperasjon, var seks pasientar døde, to ønska ikkje å delta i studien, ein hadde emigrert og kunne ikkje nås, medan 163 pasientar svarte på spørjeskjema (77 %). Median oppfølgingstid var 8,5 år (spreiing 7,3 – 9,3).
Reoperasjon er vurdert som endepunkt, og for pasientane som ikkje var reopererte, var smerte- og funksjonsskåre 10,5 (spreiing 0 – 81) (n = 124). 81 % syntes operasjonen var vellykka, 8,1 % var uføretrygda og 19 % hadde skifta yrke på grunn av ryggplager etter operasjonen. I tabell 3 er resultata ved oppfølging presenterte etter operasjonsmetode. Det vart ikkje funne signifikante skilnader mellom dei to pasientgruppene, men det var likevel ein tendens til at pasientane som var opererte med mikrokirurgisk teknikk var meir nøgde enn pasientane opererte med konvensjonell teknikk (p = 0,02).
39 pasientar (24 %) var blitt opererte på nytt i ryggen i løpet av oppfølgingsperioden (tab 4). 33 pasientar hadde blitt reopererte ein gong, medan fem var reopererte to gonger og ein var reoperert fem gonger inkludert implantasjon av epidural stimuleringselektrode for smertebehandling. Reoperasjonsfrekvensen var 25 % hos pasientar i konvensjonell gruppe og 23 % hos pasientar i mikrokirurgisk gruppe. Hos fem pasientar (7,2 %) opererte med konvensjonell metode vart det funne residivprolaps, mot ni pasientar (9,6 %) opererte med mikrokirurgisk metode. Reopererte pasientar hadde høgare smertenivå og dårlegare funksjon enn pasientar som ikkje var reopererte (45; 0, spreiing 0 – 94) (p< 0,01). Kun 38 % av dei reopererte pasientane syntes den første prolapsoperasjonen var vellykka (p< 0,01), 34 % var uføretrygda (p< 0,01), og 16 % hadde skifta arbeid pga. ryggplager etter operasjonane.
16 ulike legar utførte primæroperasjonen: tre legar under utdanning i nevrokirurgi, fem under utdanning i ortopedi og åtte spesialistar i nevrokirurgi. Utdanningskandidatar i nevrokirurgi eller ortopedi utførte 67 % av dei mikrokirurgiske og 66 % av dei konvensjonelle operasjonane. Ortopedar i utdanning utførte likevel kun 7,4 % av mikrooperasjonane mot 38 % av dei konvensjonelle (p< 0,01). Ved 24 % av operasjonane hadde utdanningskandidatar ein meir erfaren lege som assistent. Både spesialistar i nevrokirurgi og utdanningskandidatar hadde ein reoperasjonsfrekvens på 24 %.
|
Tabell 1 Preoperative data hos pasientar opererte for lumbal prolaps
|
|
|
|
|
|
Konvensjonell operasjon (n = 89)
|
|
Mikrokirurgisk operasjon (n = 122)
|
|
|
Alder (år) 1, 2
|
44,0
|
(25 – 66)
|
39,0
|
(15 – 71)
|
|
Kjønn
|
|
|
|
|
|
Kvinne (%)
|
48
|
|
44
|
|
|
Mann (%)
|
52
|
|
56
|
|
|
Isjiassymptom (md.) 1
|
6,5
|
(0 – 180)
|
5,0
|
(0 – 144)
|
|
Prolaps i nivå
|
|
|
|
|
|
L4/L5 (%)
|
54
|
|
42
|
|
|
L5/S1 (%)
|
46
|
|
58
|
|
|
Sensibilitetsforandringar (%)
|
59
|
|
68
|
|
|
Reduksjon av muskelstyrke (%)
|
42
|
|
45
|
|
|
Reduksjon av refleksutslag (%)
|
42
|
|
47
|
|
|
Positiv Lasegues test (%)
|
75
|
|
83
|
|
|
Vannlatingsproblem (%) 2
|
19
|
|
15 3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 2 Per- og postoperative data hos pasientar opererte for lumbal prolaps
|
|
|
|
|
|
Konvensjonell operasjon
|
|
Mikrokirurgisk operasjon
|
|
|
(n = 89)
|
|
(n = 122)
|
|
|
Operasjonstid (min) 1
|
90
|
(35 – 245)
|
100
|
(40 – 260)
|
|
Grad av prolapsherniering (%)
|
|
|
|
|
|
Bukning
|
38
|
|
25
|
|
|
Dekt prolaps
|
35
|
|
38
|
|
|
Fri prolaps
|
27
|
|
37
|
|
|
Blodtap (ml) 1 – 3
|
200
|
(20 – 3 000)
|
20
|
(20 – 7 000)
|
|
Tal på pasientar med peroperative komplikasjonar
|
|
|
|
|
|
Duraperforasjon
|
1
|
|
6
|
|
|
Nerveskade
|
0
|
|
1
|
|
|
Blødning 4
|
3
|
|
4
|
|
|
Feil nivå
|
1
|
|
0
|
|
|
Tal på pasientar med postoperative komplikasjonar
|
|
|
|
|
|
Infeksjon/diskitt
|
4
|
|
3
|
|
|
Sekvele etter nerveskade
|
0
|
|
1
|
|
|
Lekkasje av spinalvæske
|
0
|
|
1
|
|
|
Arteriovenøs fistel
|
0
|
|
1
|
|
|
Metallbit
|
0
|
|
1
|
|
|
Ulnariskompresjon
|
1
|
|
0
|
|
|
Sjukehusopphald postoperativt (dagar) 1, 3
|
7,0
|
(3 – 10)
|
4,0
|
(1 – 10)
|
|
Sjukmelding etter operasjonen (md.) 1, 5
|
4,0
|
(1 – 12)
|
3,0
|
(0,25 – 12)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabell 3 Resultat 7 – 9 år etter operasjonen hos pasientar som ikkje er reopererte
|
|
|
|
|
|
Konvensjonell operasjon (n = 52)
|
|
Mikrokirurgisk operasjon (n = 72)
|
|
|
Alder (år) 1
|
52,0
|
(33 – 73)
|
49,0
|
(26 – 80)
|
|
Smerte- og funksjonsskåre (0 – 100) 1
|
12,0
|
(0 – 81)
|
9,5
|
(0 – 79)
|
|
Subjektivt vellykka operasjon (%)
|
71
|
|
88
|
|
|
Uføretrygd (%) 2
|
7,3
|
|
9,9
|
|
|
Skifte av yrke (%)
|
14
|
|
23
|
|
|
Endring av ryggsmerter (%)
|
|
|
|
|
|
Heilt bra/betre
|
83
|
|
97
|
|
|
Uendra/verre
|
17
|
|
3
|
|
|
Endring av isjiassmerter (%)
|
|
|
|
|
|
Heilt bra/betre
|
83
|
|
91
|
|
|
Uendra/verre
|
17
|
|
8,8
|
|
|
1 Median (spreiing)
|
|
|
|
|
|
2 Inkludert delvis uføretrygd og attføring pga. ryggplager etter operasjonen
|
|
|
|
|
Diskusjon
Smerte- og funksjonsskåre viser at pasientane som ikkje er reopererte har eit tilfredsstillande resultat sju til ni år etter prolapsoperasjonen. Vi har valgt å bruke reoperasjon som endepunkt, og presenterer dermed oppfølgingsresultat frå dei to pasientgruppene kvar for seg. Pasientar som ikkje var reopererte hadde signifikant betre resultat enn pasientane som var reopererte, noko som også er vist i andre studier (6, 7). Etter valideringsstudien av spørjeskjemaet som er brukt i denne undersøkinga, var gjennomsnitt for smerte- og funksjonsskåre 36,3 hos ein tilfeldig populasjon av pasientar med lumbago og isjiasplager (4). I vår oppfølgingsstudie hadde pasientane som ikkje var reopererte, ein betydeleg lågare median skåre som uttrykk for eit godt resultat. Resultatet hos dei reopererte var imidlertid samla sett dårleg ved langtidsevalueringa.
Oppfølgingstatus er gjort sju til ni år etter første operasjonen og undersøkinga er såleis ein langtidsstudie. Weber (8) viste at resultatet etter operasjon var betre eitt år etter operasjonen enn fire år etter. Han fann likevel lita endring i resultatet ti år etter operasjonen, samanlikna med resutatet seks år tidlegare. Det finst imidlertid ingen klare kriterier i litteraturen for kva som er tilstrekkeleg oppfølgingstid for å definere resultatet som langtidsresultat (9).
Resultat etter prolapsoperasjonar har vore publiserte mange gonger i Tidsskriftet i løpet av dei siste 15 åra (1, 7, 10 – 16). Studiene er ulike, ettersom pasientmaterialet er forskjellig så vel som tidsperiode for operasjonane, kirurgisk metode, effektvariablar og ikkje minst lengde på oppfølgingsperiode. Manglande standardisering medfører vanskar ved samanlikning av resultat av prolapsoperasjonar i ulike studier (17, 18). Undersøkinga vår er utført på pasientar som er opererte i ein svært begrensa tidsperiode, oppfølginga er utført av legar som ikkje har operert pasientane, pasientmaterialet er homogent, og alle pasientane er etterundersøkte om lag like lenge etter første operasjon.
|
Tabell 4 Operasjonstype ved første reoperasjon i lumbalcolumna
|
|
|
Type operasjon
|
Tal
|
|
Residivprolaps i same nivå
|
14
|
|
Arrvev/lite funn i same nivå
|
16
|
|
Prolaps i anna skive
|
5
|
|
Fiksasjonar
|
2
|
|
Andre ryggoperasjonar
|
2
|
|
Totalt
|
39
|
Reoperasjonsfrekvens
Reoperasjonsfrekvens på 24 % i oppfølgingsperioden på sju til ni år er høg. Denne frekvensen er vanlegvis på 5 – 18 % (7, 9, 14, 17, 19, 20), medan reoperasjonsrate så høg som 33 % også er rapportert (13). I Hoffman og medarbeidarar sin litteraturoversikt var reoperasjonsfrekvens i gjennomsnitt 10 % og auka med aukande observasjonstid (17). I store materiale, med mange kirurgar og lang oppfølgingstid, er det rapportert frekvensar på 17 – 18 % (6, 20). Kva slags operasjonar som blir inkluderte i reoperasjonsfrekvensen varierer også. I Gudmundsson & Søgaard sin artikkel (21), er dei rapporterte reoperasjonsratene ved nordiske avdelingar i 1993 betydeleg lågare enn den faktiske frekvensen i vår undersøking.
CT og radikulografi var vanlegaste radiologiske undersøkingsmetodar i den aktuelle tidsperioden for reoperasjonane, og MR blei brukt preoperativt hos få. MR er ein betre metode for å diagnostisere skilnad på arrvev og residivprolaps (22, 23). MR blir i dag nytta nærast rutinemessig ved mistanke om residivprolaps, men det er uvisst om reoperasjonsfrekvensen er blitt lågare ved avdelinga.
Ettersom 16 ulike operatørar hadde utført operasjonane, og mange av desse var under opplæring, kan ein spekulere på om dette har betydning for høg reoperasjonsfrekvens. Frekvensen av reoperasjonar var likevel den same for spesialistar og utdanningskandidatar. Mange operatørar fører til at mange ulike legar stiller indikasjon både ved den første operasjonen og ved eventuell reoperasjon. Ein må anta at krav til operasjonsindikasjon varierte, og manglande funn av residivprolaps hos halvparten av pasientene som vart reopererte i same nivå, tyder på at indikasjonen for reoperasjon kunne vore strengare. Desse pasientane var truleg pasientar som hadde eit dårleg resultat etter den første operasjonen, og reoperasjon av desse pasientane førte til ein høg reoperasjonsfrekvens i materialet. Litteraturen viser at resultat av reoperasjon er relatert til intraoperative patologiske tilhøve (24, 25), og haldninga i dag er at ein ikkje skal operere pasientar som kun har arrvev og ikkje residivprolaps (24, 25). Ved gjennomgang av journal på førehand, var frekvensen av reoperasjonar også 24 % i totalmaterialet, slik at ein kan utelukke seleksjon av pasientar som var reopererte blant dei som svara på spørjeskjemaet.
Operasjonsteknikk
Sjølv om ein kan antyde meir nøgde pasientar i mikrokirurgisk gruppe enn i konvensjonell gruppe, er smerte- og funksjonsskåre den same, og truleg den mest objektive effektvariablen ved evaluering av langtidsresultatet. Ein retrospektiv design av undersøkinga vil ikkje tillate oss å dra sikre konklusjonar ved samanlikning av dei to operasjonsmetodane. I første del av perioden då prolapsoperasjonane blei utførte, var det nok ein tendens til å selektere unge pasientar med klar klinikk og frie prolaps til mikrokirurgisk operasjon.
Samanliknande studier av konvensjonell og mikrokirurgisk operasjon gir ikkje eintydige svar i favør av den eine eller andre operasjonsmetoden (26 – 30), men konkluderer ofte med mindre peroperativt blodtap (27, 29), kortare liggjetid og raskare friskmelding ved mikrokirurgisk operasjon (27 – 29).
Resultat frå mikrokirurgisk operasjon av lumbale prolaps i Noreg har ikkje vore publiserte i Tidsskriftet før, bortsett frå i artikkelen til Juul og medarbeidarar i 1990 (1). Mikrokirurgisk metode blei introdusert i avdelinga vår i 1987, og det har stadig vore nye legar under spesialistutdanning som har utført dei fleste ryggoperasjonane. Slik sett er situasjonen ikkje så forskjellig frå den for ti år sidan. Operasjonsmetoden er likevel meir etablert ved avdelinga, og dette kjem opplæringskandidatane til gode i dag.
Konklusjon
Denne retrospektive studien viser at reoperasjonsfrekvensen har vore høg i den aktuelle tidsperioden. Langtidsresultatet etter lumbal prolapsoperasjon ved avdelinga vår er tilfredsstillande hos pasientar som ikkje er reopererte. Reopererte pasientar har derimot samla sett eit dårleg resultat.
