Dokumentasjonen som denne artikkelen bygger på, stammer stort sett fra undersøkelser på pasienter med type 2-diabetes. Man har dels vurdert de enkelte blodtrykksmidlenes eventuelle diabetogene effekter, dels deres kliniske effekter på nyrefunksjon, kardiovaskulær sykelighet og død.
Diabetogene effekter
Man trodde lenge at tiazidene var diabetogene, men dette er nå avkreftet gjennom en stor undersøkelse (1). Det kan ha noe å gjøre med doseringen, som nå er lavere enn før. I den samme undersøkelsen fant man 28 % økt risiko for type 2-diabetes dersom man behandlet hypertensjon med en betablokker. Dosering og også valg av betablokker ser ut til å bety noe, ifølge tidligere undersøkelser. ACE-hemmerne kom som ventet gunstig ut, men også kalsiumantagonistene var nøytrale med hensyn til diabetogen effekt. Dataene skriver seg fra 12 550 personer fulgt prospektivt. De er justert for en rekke variabler, inkludert hypertensjon, som i seg selv er assosiert med forekomst av diabetes.
Kliniske effekter
I CAPPP (Captopril Prevention Project) (2) ble det generelt ikke funnet forskjeller i kliniske effekter av blodtrykksbehandling med henholdsvis ACE-hemmer og en kombinasjon av tiazider og betablokkere. Forskjell til fordel for ACE-hemmeren var det imidlertid i undergruppen med diabetes. Dette var en åpen studie (ikke blindet), og resultatet skal ikke tillegges for stor vekt. Støtte for konklusjonen får man ikke i den blindede undersøkelsen UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (3). Captopril ble der sammenliknet med atenolol, og man fant ingen statistisk signifikante forskjeller i behandlingseffekter.
SYST-EUR (Treatment of isolated systolic hypertension in the elderly) (4) er en blindet, kontrollert undersøkelse som gir støtte for at kalsiumantagonister er anvendelige blodtrykksmidler. I denne studien fant man spesielt gode resultater med henblikk på kliniske endepunkter i gruppen av diabetikere. I en annen undersøkelse, der man sammenliknet kalsiumantagonisten nisoldepin med ACE-hemmeren enalapril, var det ikke noen forskjell på utviklingen av diabetisk retinopati eller nefropati (5).
Fra FACET (Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial) (6) rapporteres det at en ACE-hemmer (fosinopril) resulterte i halvparten så mange kardiovaskulære hendelser som kalsiumantagonisten amlodipin. Dette var en liten studie, og resultatet trenger bekreftelse. Man har ingen åpenbar forklaring på en slik effekt, da biokjemiske variabler, som lipidprofil og glukosemetabolisme, var like i de to gruppene under oppfølgingen. Det ble anført at en mulighet er at ACE-hemming reduserte PAI-I (plasminogenaktivator-inhibitor I) og dermed fremmet fibrinolysen dersom det opptrådte tromboemboliske komplikasjoner.
|
Tabell 1 Behandlingsmål ved hypertensjon hos diabetikere (mm Hg)
|
|
Blodtrykk
|
|
Undergruppe
|
Systolisk
|
Diastolisk
|
|
Uten proteinuri
|
< 130
|
< 85
|
|
Med proteinuri
|
< 125
|
< 75
|
Effekter på nyrefunksjonen
Hos normotensive diabetikere viser en Cochrane-oversikt at behandling med ACE-hemmer motvirker utvikling av proteinuri. Dette ble nylig bekreftet i en delundersøkelse av HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) (7). Det vites ikke om nyresvikt hindres. Gjentatte sammenliknende studier hos diabetikere, som UKPDS (3) og FACET (6), viser ingen forskjell i utvikling av nyresvikt hos diabetikere som får ACE-hemmere sammenliknet med diabetikere som får andre midler, i første rekke betablokkere. Ytterligere informasjon regner man å få i 2002 fra ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) (8), som har inkludert 15 000 hypertensive diabetikere.
Valg av blodtrykksmiddel
Som det fremgår av de refererte undersøkelser på området, er det vanskelig å fremheve ett bestemt middel. De fleste undersøkelsene konkluderer med at det i første rekke er viktig å få blodtrykket ned. Mange har nok likevel spesielle forhåpninger til ACE-hemmerne. I en enkelt observasjon fant man at utvikling av retinopati hos normotensive pasienter med diabetes type 1 kunne forebygges med en ACE-hemmer (9).
I praksis vil det ofte være nødvendig å benytte en kombinasjon av ACE-hemmer, kalsiumantagonist og et tiazid for å komme under de oppsatte blodtrykksgrensene (tab 1) (fig 1) (10). Tiazider har vist seg å ha gunstig effekt ved diabetes. Dette er belyst gjennom en reanalyse av SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) (11). I tillegg kan man benytte betablokkere, eksempelvis etter hjerteinfarkt, for å redusere kardiovaskulær risiko.
Man savner dokumentasjon for alfablokkerne, noe man heller ikke vil få etter at doxazosin ble tatt ut av ALLHAT-undersøkelsen (8). Grunnen var at doxazosin i forhold til diuretikumet klortalidon gav økt forekomst av symptomer på koronarsykdom samt en dobling av antall tilfeller med behandlingstrengende hjertesvikt.
Et betydelig antall diabetikere er behandlet i to nylig publiserte blodtrykksstudier – INSIGHT (Nifedipine GITS study: Intervention as a goal in Hypertension Treatment) (12) og NORDIL (Nordic Diltiazem Study) (13). Disse viser lik klinisk effekt av kalsiumantagonister og av betablokkere og tiazider hos diabetikere med hypertensjon.
Spalten er redigert av Olav Spigset i samarbeid med Avdeling for legemidler ved Regionsykehuset i Trondheim og de øvrige klinisk farmakologiske miljøene i Norge
