Fysisk aktivitet og luftveissykdommer, astma og allergi

Hvorfor utløser fysisk aktivitet astmatisk besvær?

Det er to hovedteorier som forsøker å forklare sammenhengen mellom fysisk aktivitet og anstrengelsesutløst astma. Det er viktig å ha kjennskap til disse for å forstå hvorfor fysisk aktivitet utløser slik astma. Ifølge én teori nedkjøles luftveiene på grunn av varmetap gjennom den økte ventilasjonen som fremkalles av fysisk aktivitet (7). Avkjøling av luftveiene kan stimulere reseptorer i luftveiene og forårsake refleksbetinget bronkial konstriksjon. Avkjølingen fremkaller dessuten pulmonal vasokonstriksjon, som fører til sekundær reaktiv hyperemi med derav følgende ødem og forsnevring av bronkialtreet (7).

Den andre hovedteorien går ut på at anstrengelsesutløst astma fremkalles på grunn av frisetting av mediatorsubstanser fra mastceller og andre celler i luftveiene. I en undersøkelse blant norske topplangrennsløpere fant vi tegn på eosinofil and nøytrofil aktivering (økt serum-ECP (eosinofilt kationic protein)) og serum-MPO (myeloperoksidase) etter harde treningsøkter, men ikke etter moderate (8). Mediatorfrisettingen som fremkalles av fysisk aktivitet, er hovedgrunnen til at man betrakter anstrengelsesutløst astma som et indirekte mål på bronkial hyperreaktivitet. Med økende ventilasjon øker det respiratoriske væsketapet hurtig på grunn av at ekspirasjonsluften er fullmettet med vanndamp. Væsketapet fører til økt osmolaritet i væsken langs slimhinnene i luftveiene. Dette medfører innstrømming av Na ⁺ -, Cl − og Ca ⁺⁺ -ioner inn i cellene, med aktivering fosfolipase II, som fører til frisetting av mediatorsubstanser som bl.a. leukotriener og histamin.

Sammenheng mellom fysisk aktivitet og utvikling av astma

Mekanismene kan forstås bedre ved å ta lærdom av funnene hos toppidrettsutøvere. Som allerede nevnt øker mediatorfrisetting fra eosinofile og nøytrofile celler både hos friske og hos astmatiske utøvere etter hard fysisk trening (8). Hardtrening kan øke inflammasjonen i luftveiene og derved bronkial hyperreaktivitet. Økning i bronkial reaktivitet er tidligere blitt rapportert hos norske konkurransesvømmere etter en meget hard og langvarig treningsøkt (9). Inflammatoriske forandringer med lymfoide aggregater i slimhinnen, påvist med bronkial biopsi, ble funnet meget hyppigere hos veltrente unge skiløpere uten astma enn hos ikke-aktive studenter. Skiløperne hadde også større følsomhet for kald luft enn kontrollpersonene (10).

Det ser ut til at langvarig og hard fysisk trening under ugunstige miljøforhold kan bidra til utvikling av astma hos toppidrettsutøvere. Dette ble først beskrevet blant langrennsløpere i Norge (11) og Sverige (12, 13). Hellenius beskrev det samme blant finske lang- og mellomdistanseløpere (14), og det er beskrevet også ved andre kondisjonsidretter (15).

Bidragende miljøfaktorer

Risikoen for utvikling av astma øker når ugunstige miljøfaktorer kommer i tillegg til hard og langvarig trening. Heir og medarbeidere viste at bronkial reaktivitet mot metakolin økte i opptil seks uker hos unge, friske skiløpere under øvre luftveisinfeksjon, men dette skjedde ikke hvis man ikke trente under infeksjonen (16). Den kalde luften som skiløpere utsettes for under trening og konkurranse kan også medvirke. Økt forekomst av anstrengelsesutløst astma og bronkial hyperreaktivitet hos konkurransesvømmere er satt i sammenheng med økt eksponering for organiske klorforbindelser i inhalasjonsluften i innendørs svømmehaller (17). Helenius og medarbeidere antok at økt inhalasjon av pollen i luften vår og sommer medvirket ikke bare til astmautvikling, men også til utvikling av pollenallergier (18). Store treningsmengder kombinert med uheldige miljøfaktorer kan således gi uheldig påvirkning på luftveiene.

Treningens betydning som ledd i (re)habilitering av barn, unge og voksne med astma

Fysisk trening bør betraktes om en naturlig del av behandlingen av astma for å hjelpe pasientene til å mestre anstrengelsesutløst astma. For å få fullt utbytte av trening som ledd i (re)habilitering må pasientens astma behandles best mulig slik at anstrengelsesutløst astma forhindres. Dette inkluderer både fast forebyggende antiinflammatorisk behandling og formedisinering før anstrengelse. Behandlingen bør individualiseres slik at anstrengelsesutløst astma mestres, inklusive utprøvning av medikasjon. Treningen bør foregå på en slik måte at risikoen for anstrengelsesutløst astma minimaliseres. Dette inkluderer grundig oppvarming før trening, tilsvarende ca. 50 % av maksimal belastning. Det anbefales gjerne at treningen gjennomføres med submaksimalt belastningsnivå, den bør være variert, med innslag av lek og konkurranse, og utføres etter intervallprinsippet. Med en vel gjennomført trening under adekvate medisineringsrutiner kan astmapasienten bedre sin fysiske kondisjon og ferdighet, bedre mestringsevnen i forhold til sin astma og bli i stand til å øke sin livskvalitet. Et annet spørsmål er hvorvidt fysisk trening bedrer sykdomsaktiviteten ved astma. Som anført kan fysisk trening øke bronkial reaktivitet (9). Dette betyr at treningsprogrammer for barn med astma bør være planlagt i forhold til treningens innhold og grad.

Figur 1   Oppsummering av lokal effekt på luftveiene og systemisk effekt av trening ved astma

Cystisk fibrose

For sykdommen cystisk fibrose har det vært gjennomført systematiske undersøkelser her i Norge om hvorvidt fysisk aktivitet bedrer livskvalitet og sykdomstilstand ved cystisk fibrose. Stanghelle gjorde en serie undersøkelser over effekt av fysisk trening blant cystisk fibrose-pasienter. Han fant at 11-åringer med cystisk fibrose hadde moderat redusert lungefunksjon i forhold til friske barn, lavest hos pikene, men at de hadde relativ god utholdenhet bedømt ved maksimalt oksygenopptak og maksimal ventilasjon.

Ni gutter med cystisk fibrose ble fulgt over henholdsvis fem (29) og åtte år (30). Det lave tallet skyldes den sjeldne opptredenen av sykdommen i Norge. Fire av guttene trente regelmessig 3 – 9 timer ukentlig, mens de andre fire ikke drev regelmessig trening. Resultatene er noe usikre på grunn av det lave antall pasienter. De fire pasientene som trente regelmessig, fikk bedret lungefunksjon og høyere maksimalt oksygenopptak, men to av dem fikk mer markert obstruktiv lungesykdom etter 24 års alder. I gruppen uten regelmessig fysisk aktivitet døde tre av de fire i løpet av oppfølgingsperioden. Resultatene peker på en meget god effekt av trening, men man kan ikke helt utelukke en ”frisk arbeider-effekt”, nemlig at det er de friskeste barna som trener (30). Imidlertid lever pasienter med cystisk fibrose lenger nå enn tidligere. Fysisk trening inngår som en viktig del av rehabiliteringsprogrammet for disse og bedrer arbeidskapasitet og livskvalitet (31).

Kronisk obstruktiv lungesykdom

Kronisk obstruktiv lungesykdom er en alvorlig tilstand, med kronisk nedsatt lungefunksjon av obstruktiv type hos voksne. Langt de fleste tilfeller skyldes røyking, og pasientene er oftest eldre. Kronisk obstruktiv lungesykdom kan også forekomme hos barn, men er sjelden. Ved kronisk obstruktiv lungesykdom er det mindre effekt både av bronkodilaterende midler og av antiinflammatorisk behandling enn hos astmapasienter. På grunn av den kronisk nedsatte lungefunksjonen har pasientene nedsatt evne til fysisk aktivitet. Det er utført flere studier over rehabiliteringsprogrammer med fysisk trening for pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom. De fleste viser at toleransen for fysisk aktivitet øker, den fysiske kondisjonen øker og livskvaliteten bedres, men treningen har ikke innvirkning på lungefunksjon og sykdomstilstand (32 – 35). Ved kronisk obstruktiv lungesykdom kan dessuten spesifikk trening av respirasjonsmusklene bedre ventilasjon og lungefunksjon, og dermed bidra til økt livskvalitet. En summarisk oversikt over undersøkelser av fysisk trening ved kronisk obstruktiv lungesykdom er gitt i tabell 2.

Astma

Astmapasienter bør og kan drive regelmessig fysisk aktivitet med korrekt medisinering (antiinflammatorisk og bronkodilaterende) for å mestre anstrengelsesutløst astma. Dette innvirker både på personlig utvikling, vekst og trivsel (livskvalitet). I tillegg gir god fysisk kondisjon best mulighet for å mestre anstrengelsesutløst astma.

Det er nødvendig med individuell tilpasning og optimalisering av medisineringen for at pasienten skal kunne mestre anstrengelsesutløst astma. God oppvarming er viktig, særlig ved aktiviteter med høy intensitet. Man bør tillempe treningsmengde og -type for å redusere risikoen for å øke inflammasjonen i luftveiene samt bronkial hyperreaktivitet.

Under luftveisinfeksjoner bør man ikke drive kondisjonstrening eller konkurrere.

Man bør forsøke å vurdere miljøforhold under trening og konkurranser. Det er viktig med god ventilasjon i svømmehaller, og kondisjonstrening i forurenset miljø er uheldig. Ved lave temperaturer (under − 10 ˚C) bør man ikke drive kondisjonstrening eller delta i konkurranser. Ved sesongallergi, som pollenallergi, bør man være forsiktig med hardtrening og konkurranser på dager med høye pollentall. Husk forebyggende allergimedisin.

Andre kroniske lungesykdommer

Irreversibelt redusert lungefunksjon kan sette grenser for fysisk aktivitet. Trening bedrer kondisjonen og gir høyere livskvalitet.

Fysisk trening bedrer slimdrenasjen ved kronisk obstruktiv lungesykdom, cystisk fibrose og en rekke andre kroniske lungesykdommer, som bronkieektasier, immotilt ciliesyndrom med flere.

Ved kronisk obstruktiv lungesykdom bedres livskvalitet og funksjonsevne ved rehabiliteringsprogrammer som inneholder fysisk trening, men grunnsykdommen påvirkes ikke. Trening av respirasjonsmuskulaturen kan bedre respirasjonsmønsteret og gjennom dette anstrengelsestoleransen.

Man bør bruke et veletablert treningsprogram og følge effekten av treningsprogrammet med klinisk kontroll og kontroll av lungefunksjonen.