At fysisk aktivitet kan være av betydning for kreftutvikling, ble drøftet allerede på 1700-tallet (1), men kun i de siste ti år har dette vært interessant innenfor rehabilitering av kreftpasienter. I tidligere tider ble kreftpasienter, på lik linje med andre pasienter med kronisk sykdom, rådet til å holde seg i ro og unngå fysisk anstrengelse (fig 1). På denne måten sparte de på kreftene og unngikk ubehag. Ny kunnskap har endret oppfatningene om betydningen av fysisk aktivitet i rehabiliteringen når det gjelder enkelte kroniske sykdommer. Inkluderingen av fysisk aktivitet i rehabiliteringen av hjerteinfarktpasienter er et godt eksempel og har åpnet for helt nye perspektiver.
Økte insidensrater kombinert med økt overlevelse har resultert i at ca. 133 000 nordmenn i dag lever med en kreftdiagnose, og ca. 35 % av den norske befolkning kan ventes å få en kreftdiagnose i løpet av livet (2). Kombinasjonen av økt metabolisme, dårlig appetitt, krevende behandlingsregimer og vanskelig livssituasjon, ofte med depresjon, hos kreftpasienter resulterer ofte i mangel på fysisk aktivitet og redusert funksjonsnivå. Uavhengig av krefttype har det vært estimert at så mye som en tredel av den dårlige fysiske tilstanden skyldes et inadekvat fysisk aktivitetsnivå (3). Dette er ikke relatert til kreftsykdommens stadium (4). Tretthet eller fatigue er et symptom som ikke bare er knyttet til pasienter med aktiv eller avansert kreftsykdom, det sees også hos kurerte kreftpasienter (5). Tilstanden påvirker i stor grad pasientenes livskvalitet. Det er en betydelig økende interesse og forskningsaktivitet relatert til fysisk aktivitet som en faktor av betydning for kreftoverlevelse og livskvalitet hos kreftpasienter (6 – 8). Ved sammenlikninger av 68 283 tykktarmskreftspasienter i ti europeiske land viste det seg at både stadieinndeling og livskvalitet var årsaken til de observerte forskjeller i overlevelse (9).
Målsettingen med vår studie er derfor å gi en oversikt over den kunnskapen som foreligger om fysisk aktivitet i behandlings-/rehabiliteringsopplegg for kreftpasienter. Vi vil ved gjennomgang av publiserte studier belyse om fysisk aktivitet har en rolle i behandlingen og i rehabiliteringen av kreftpasienter.
Metode
Litteraturen som danner basis for denne artikkelen ble identifisert gjennom søk på Medline og Pubmed og egen gjennomgang av litteratur på området. Publikasjoner registrert under fysisk aktivitet i behandling og rehabilitering av kreftpasienter ble identifisert, og det ble lagt hovedvekt på betydningen for livskvalitet og overlevelse. I studier relatert til rehabiliterings-/behandlingsopplegg for kreftpasienter er kun studier hvor målsettingen er bedring av hjerte- og lungekapasitet og/eller muskelstyrke inkludert. Studier ble også ekskludert dersom man ikke så på den spesifikke effekt av fysisk aktivitet.
Variasjon i design og bruk av ulike målemetoder av fysisk aktivitet og samtidig tilstedeværelse av komplekse biologiske prosesser ved malign utvikling kompliserer sammenlikninger mellom studier. Av denne grunn ble det ikke gjort noe forsøk på å estimere overordnede kvantifiserbare summasjonsmål på observerte effekter. I stedet laget vi en tabell som summerer den observerte betydningen av fysisk aktivitet i behandlingen/rehabilitering.
Resultater
Totalt
38 publiserte studier inkluderte 1 451 pasienter, og halvparten av disse hadde brystkreft (18 studier – 786 pasienter – 54 %) (7, 8, 10 – 24). Antall pasienter i hver studie varierte fra fem til 167 (gjennomsnitt 40 pasienter). De fleste studiene var intervensjonsstudier, men ikke alle (7 – 18, 24) To studier var randomiserte kliniske intervensjonsforsøk (17, 25). I tillegg til disse 38 studiene har man i én studie sett på betydningen av fysisk aktivitet for overlevelse (25).
De fleste av pasientene fikk aktivitetsprogram med gang- og ergometersykkeltrening av moderat intensitet tre – fem dager i uken ã 20 – 30 minutter hver gang. Således er selvrapport fysisk aktivitet og objektive mål på fysisk funksjonsevne, som symptomavgrenset gradert aktivitet på ergometersykkel, tredemølleaktivitet og feltaktiviteter som gangdistanser, brukt i de fleste studiene. Hudfoldtykkelse og immunrespons ble også målt i noen studier (7, 8). Intervensjonene startet både under pågående og etter avsluttet behandling og varte fra uker til et halvt år.
De fleste kreftpasientene var i et kurativt behandlingsopplegg som inkluderte strålebehandling, konvensjonell kjemoterapi, beinmargstransplantasjon og hormonell behandling (7, 8, 13, 16, 22, 24). De hadde således ikke langtkommet sykdom og mottok ikke palliasjonsbehandling (kurativ behandling ikke avsluttet). I de fleste av de hittil publiserte studiene har man sett på livskvalitet, fysisk og psykologisk funksjonsevne og tretthet (fatigue) (tab 1). Ingen studier har rapport noen store bivirkninger ved fysisk aktivitet hos kreftpasienter, men kontraindikasjoner som ofte brukes er flere, Hb< 8,0 g/100 ml, nøytrofile celler £ 0,5 × 10 9 /l, beinsmerter, alvorlig kvalme, feber> 38 ˚C og dyspné (8).
Brystkreft
Selv om betydningen av fysisk aktivitet har vært mest studert blant brystkreftpasienter, er det allikevel kun i én studie man har sett på betydningen av fysisk aktivitet for overlevelsen. Ingen effekt av fysisk aktivitet ble observert på overlevelsen hos 412 brystkreftpasienter med en oppfølgingstid på 5,5 år (25). Denne studien inkluderte ikke langtkommet sykdom, og dette reduserer derfor muligheten til å påvise sammenheng. Derimot viser både de observasjonelle (tverrsnittsundersøkelser og retrospektive undersøkelser) (13, 16, 18) og intervensjonsstudiene (7, 8, 17, 20) konsistent bedret funksjonell kapasitet, større muskelstyrke og gunstig vektutvikling, redusert kvalme og tretthet og bedring i psykologiske faktorer som selvtillit og tilfredshet med økende fysisk aktivitet (tab 1). Mange av disse studiene karakteriseres av små utvalg, manglende justering for stadium og tid siden diagnose samt seleksjonsbias. Biologisk plausibilitet og konsistens i resultatene er allikevel slående.
Figur 1 Historisk utvikling av fysisk aktivitet i behandling/rehabilitering av kreftpasienter
Andre kreftsykdommer
Pasienter med kolorektalkreft (16), beinmargstransplanterte med maligne blodsykdommer, lymfompasienter og pasienter med solide svulster har også vært studert (8). Også i disse studiene har det vært konsistente funn ved at fysisk aktivitet bedrer fysisk og funksjonell psykologisk kapasitet observert ved redusert angst og økt selvtillit og tilfredshet med livet.
Betydning av fysisk aktivitet i rehabilitering
De ovenfornevnte kliniske studiene er svært konsistente og indikerer at fysisk aktivitet kan ha en positiv effekt på livskvaliteten hos kreftpasienter. Spesielt gjelder dette de 18 studiene av brystkreftpasienter, hvorav én er et randomisert intervensjonsforsøk (17). Men studiene preges av få inkluderte pasienter og ulike aldersgrupper, og aktivitetsnivået før kreftsykdommen ble diagnostisert er ofte ikke tatt i betraktning. Pasientene er dessuten ofte i ulikt stadium og fase av sin kreftsykdom, og seleksjonsbias med inklusjon av de friske kan ikke utelukkes. Flere spesifikke studier hvor inndeling på kreftsykdom, stadium, behandlingsopplegg og spesifikke intervensjonsprogrammer med fysisk aktivitet er nødvendig.
I de deskriptive studier kan man grunnet design ikke utelukke ”recall bias”. Justering for aktivitetsnivå før diagnose og andre eventuelle konfundere kan også influere på resultatene. Behovet for kontrollerte intervensjonsstudier samt studier av fysisk aktivitet sett i relasjon til spesifikk kreftoverlevelse er forskningsområder som bør prioriteres. Samtidig kan det tenkes at et visst aktivitetsnivå med en viss intensitet, frekvens og lengde avhengig av alder og kjønn er å foretrekke.
Til tross for disse ovenfornevnte mangler har man ved flere sykehus nå begynt å ta i bruk fysisk aktivitet i behandling/rehabilitering av kreftpasienter (8). Retningslinjene er foreslått og går oftest på type, intensitet, frekvens og varighet av fysisk aktivitet. Disse retningslinjene er vurdert i forhold til konkrete kontraindikasjoner (8).
Tabell 1 Sammendrag av studier hvor fysisk aktivitet er brukt i behandling/rehabilitering av kreftpasienter
Type studier
Antall studier
Antall pasienter
Fysisk aktivitet
Endepunkt
Resultater
Kommentarer
Brystkreft
Tverrsnitt
4
279
Selvrapportert
Livskvalitet
Konsistente funn Mange studier Stor heterogenitet i studiedesign
Retrospektive
2
238
Kohort
1
Overlevelse
Intervensjons studier
12
269
Overvåking av aktivitet
Fitness/O 2 -opptak
Ergometer sykkel
Immunfunksjon
Tretthet
Kolorektal kreft
Tverrsnitt
1
110
Selvrapportert
Livskvalitet
Bedret livskvalitet
Funksjonsevne bedret
-
Få studier
Retrospektive
1
53
Selvrapportert
Selvvurdert helse
Intervensjons studier
-
–
-
-
Andre krefttyper (leukemi, non-Hodgkins lymfom o.fl.)
Tverrsnitt
1
78
Selvrapportert
Livskvalitet
Bedret livskvalitet
Konsistente funn Mange krefttyper
Retrospektive
1
53
Selvvurdert helse
Kohort
1
25
Intervensjonsstudier
14
356
Overvåking av aktivitet
Fitness/O 2 -opptak
Funksjonsevne
Immunfunksjon Tretthet
Konklusjon
Fysisk aktivitet kan forbedre livskvaliteten for kreftpasienter. De få studiene er imidlertid preget av små utvalg, manglende justering for potensielle konfunderende faktorer, korte intervensjoner og mangelfulle kontrollgrupper. Fysisk aktivtet er ennå ikke en del av tradisjonell behandling og/eller rehabilitering, men kliniske studier er lovende. Det er nødvendig med flere studier, studier hvor effekten og nytten av fysisk aktivitet i lys av spesifikk kreftsykdom studeres. Effekten av fysisk aktivitet i forhold til gjennomgått kirurgisk inngrep og pågående tradisjonell kreftbehandling som kjemoterapi og strålebehandling bør vurderes. Gjennom nye studier kan vi få økt kunnskap om betydningen av fysisk aktivitet for denne pasientgruppen, på lik linje med pasienter med andre kroniske sykdommer (fig 1).
