HIV-infeksjon fra Afrika til Norge

Utvalg

Fra MSIS valgte vi ut tilfeller av HIV-infeksjon diagnostisert før år 2000 i følgende tre grupper:

Problemstillinger

For hver av disse gruppene studerte vi de sentrale epidemiologiske variablene knyttet til tid, sted, person og kliniske forhold.

For de to første gruppene undersøkte vi om insidensen økte, og om det var karakteristika ved pasientene og smittesituasjonene som gjør at forebyggingen kan forbedres.

For den siste gruppen undersøkte vi forsinkelsen fra ankomst til diagnose og om antall diagnostiserte øker.

Beregning av insidens

Det kan gå flere år mellom smitte og diagnose. Vi benytter følgende informasjon fra meldingsskjemaet til å anslå et sannsynlig tidsrom for smitten: serokonversjonsmønster i serumprøver, symptomatisk primærinfeksjon med HIV, tidligere negativ test og særlige risikoepisoder. Så gir vi personen et smittetidspunkt svarende til midt i tidsrommet. Dermed avdekkes etter hvert den sanne insidensen for hvert år. For noen tilfeller mangler informasjon til å utføre denne beregningen. Dette gjelder i stor grad personer som ble diagnostisert i 1980-årene, og utlendinger som var HIV-smittet da de kom til Norge.

Beregning av diagnoseforsinkelse

På alle meldingsskjemaene oppgis dato for diagnose. På skjemaet som ble innført i 1995, skal meldende lege i tillegg oppgi varigheten av oppholdet i Norge før diagnosen ble stilt.

De fleste afrikanere som kommer til Norge for lengre opphold, er asylsøkere. Fra Utlendingsdirektoratet har vi for perioden 1990 – 99 fått opplyst antall afrikanske asylsøkere per år og deres nasjonalitet.

Personer fra Norge smittet i Afrika

80 personer (71 menn) fra Norge er diagnostisert med HIV-infeksjon etter smitte i Afrika (tab 1). 72 av personene er norske, mens åtte er afrikanere som bor i Norge og som ble smittet under besøk i Afrika. De hyppigste smittestedene var Tanzania (14 personer), Zambia (14 personer), Kenya (11 personer) og Botswana (åtte personer). 13 andre land er oppgitt som smittested for 1 – 3 personer hver.

Alle kvinnene og 69 av 71 menn ble smittet ved heteroseksuelt samleie (tab 1). I 31 tilfeller var smittekilden en prostituert, i 13 tilfeller en tilfeldig kontakt og i 16 tilfeller ektefelle, samboer eller annen fast partner. I 20 tilfeller er ikke forholdet til smittekilden oppgitt.

49 av personene ble smittet under arbeids- eller studieopphold, ni under turistreise, fire under landlov som sjømenn, og for 18 er årsaken til oppholdet i Afrika ikke oppgitt.

For 60 av de 80 kjenner vi det sannsynlige smittetidspunktet, som i median er 1,3 år (interkvartilbredde 0,41 – 4,1 år) før diagnosen ble stilt. Insidensen var høyest i perioden 1988 – 94 (fig 1). Bare to av de 20 med ukjent smitteår ble diagnostisert etter 1995. Vi regner derfor med at de 20 ikke ville endre insidenskurven vesentlig og dermed heller ikke aldersfordelingen ved smitte. Bare ni av de 60 pasientene med kjent smitteår var yngre enn 30 år ved smitte (tab 2).

Figur 1   Personer fra Norge smittet med HIV i Afrika etter sikkert eller sannsynlig smitteår, diagnostisert i Norge før år 2000. N = 60

Personer smittet i Norge av afrikanere

39 personer (30 kvinner) er smittet i Norge av personer født i Afrika (tab 1). 30 av personene er norske, sju er afrikanere og to er innvandrere fra andre kontinenter. Oslo og Trondheim er de eneste smittestedene med flere enn ett tilfelle, henholdsvis 20 og fem.

To av pasientene er barn født i Norge av HIV-positiv afrikansk mor. 36 av personene ble smittet ved heteroseksuelt samleie (tab 1). I 27 av disse tilfellene var smittekilden ektefelle, samboer eller annen fast partner. I sju tilfeller var smittekilden en tilfeldig kontakt, og i to tilfeller er ikke forholdet til smittekilden oppgitt. En av smittekildene var selv smittet homoseksuelt, de øvrige heteroseksuelt eller ukjent for oss. Elfenbenskysten (sju tilfeller) og Uganda (fem tilfeller) er de hyppigste opprinnelseslandene for smittekildene, men personer fra 12 andre afrikanske land har også smittet 1 – 3 personer i Norge.

For 37 av de 39 kjenner vi det sannsynlige smittetidspunktet, som i median er 0,65 år (interkvartilbredde 0,31 – 1,9 år) før diagnosen ble stilt. Det var en topp i 1994 – 96, med til sammen 22 tilfeller (fig 2). Andre år ble bare 0 – 3 personer smittet. De to med ukjent smitteår ble diagnostisert i 1987 og 1990 og kan derfor ikke påvirke insidenskurven og aldersfordelingen vesentlig. De fleste kvinnene var mellom 20 og 40 år da de ble smittet (tab 2).

Figur 2   Personer smittet med HIV i Norge av afrikanere etter sikkert eller sannsynlig smitteår, diagnostisert i Norge før år 2000. N = 37

Afrikanere smittet før ankomst i Norge

370 afrikanere (186 menn) er diagnostisert i Norge med HIV-infeksjon som de har fått før ankomst (tab 1). Det er flest personer fra Etiopia (52 personer), Uganda (52 personer), Somalia (46 personer), Zambia (31 personer), Kenya (28 personer), Tanzania (27 personer), Elfenbenskysten (17 personer), Kongo (12 personer), Zimbabwe (11 personer), Rwanda (ti personer), Gambia (ti personer) og Ghana (ti personer). I tillegg kommer 1 – 9 personer fra hvert av 22 andre afrikanske land, til sammen 64 personer. Også de siste årene har etiopiere, ugandere og somaliere dominert gruppen.

309 (84 %) av de 370 diagnostiserte kom til Norge med tanke på fast bosetting her, 26 var på lengre arbeids- eller studieopphold, to var adoptivbarn og 22 var på kortere turist- eller forretningsreise. For 11 personer var ikke årsaken til oppholdet i Norge opplyst.

Vi kjenner ankomståret for 125 (86 %) av de 145 HIV-smittede afrikanerne som kom til Norge for bosetting eller lengre arbeids- eller studieopphold, og som ble diagnostisert i 1995 – 99 (tab 3). Median tid fra ankomst til diagnose er 0,25 år (interkvartilbredde 0,080 – 1,0 år). 85 % ble diagnostisert innen to år og 90 % innen tre år etter ankomst.

I Norge ble det i 1990-årene årlig diagnostisert mellom 11 (1990) og 56 (1999) afrikanere med HIV-infeksjon ervervet før ankomst Norge (fig 3). Trenden har vært økende (Spearmans rangkorrelasjon 0,79, p< 0,001). I samme tiår var det stor variasjon i antall afrikanere som søkte asyl i Norge (tab 4).

Figur 3   Afrikanere smittet med HIV før ankomst Norge etter diagnoseår, diagnostisert før år 2000. N = 370

87 % av alle afrikanerne var i aldersgruppen 20 – 39 år ved diagnosetidspunktet (tab 2). Det var ni barn mellom null og seks år, alle smittet under fødsel eller amming. 81 personer (22 %) hadde HIV-relatert sykdom (ni med AIDS) på diagnosetidspunktet.

Personer fra Norge smittet i Afrika

De fleste norske personer med HIV-infeksjon fra Afrika er godt voksne mannlige bistandsarbeidere som ble smittet i et av hovedsamarbeidslandene for norsk utviklingshjelp. NORAD hadde på slutten av 1980-årene til enhver tid om lag 300 fredskorpsdeltakere og eksperter i Afrika. Deretter ble antallet jevnt redusert til om lag 200 i 1995 og til om lag 50 i 1999. Fra 1998 styrket Statens helsetilsyn og NORAD HIV-forebyggingen blant norske bistandsarbeidere (3). Tiltakene tok særlig sikte på å styrke nettverket til og den sosiale kontrollen med bistandsarbeiderne, særlig enslige menn. Videre skulle informasjonen styrkes. Et mindre antall nordmenn arbeidet i Afrika for private organisasjoner og firmaer.

Vi kan grovt anslå en HIV-infeksjonsinsidens blant norske bistandsarbeiderne på over én per 100 personår i Afrika. Det lavere absolutte antall tilfeller de siste fem årene skyldes sannsynligvis at færre reiser ut.

Den høye insidensen kan trolig forklares med at personer fra Norge i utstrakt grad har hatt ubeskyttet sex i Afrika. I en del av verden med svært høy HIV-prevalens er en slik atferd mye mer risikofylt enn i Norge. Nordmenns relative rikdom gjør dem til attraktive partnere i Afrika. Afrikanske kvinner kan se på sex med en norsk mann som et mulig første steg på veien mot et ekteskap som kan bringe dem ut av en fattig tilværelse. For den ensomme norske mannen i en afrikansk landsby utenfor vestlige kollegers sosiale kontroll kan det være få barrierer mot å innlede seksuelle forbindelser med prostituerte og andre kvinner.

Personer smittet i Norge av afrikanere

Det er særlig unge voksne kvinner som er blitt HIV-smittet av afrikanere i Norge. Blant afrikanerne er det antakelig særlig mennene som søker norske seksualpartnere. Smitten har ofte skjedd i faste parforhold. Smittefaren er større i et langvarig forhold med en HIV-positiv partner enn ved enkeltsamleier med en rekke partnere hvorav bare noen få er smittet.

I Norge benytter folk flest sjelden kondom (4). HIV-infeksjon er likevel lite utbredt fordi smittsomheten er lav ved heteroseksuelt samleie og fordi det er få smittekilder. Blant afrikanere er det forholdsvis flere smittekilder. Antall personer smittet av afrikanere i Norge sank til null i 1997 (fig 2). Dette var året etter at helsedirektøren i en pressemelding pekte på problemet med HIV-smitte fra afrikanere i Norge og det forebyggende arbeidet i gruppen ble tilført nye ressurser. Siden har insidensen vært lav.

Afrikanere smittet før ankomst Norge

I 1999 var afrikanske innvandrere den største gruppen av nydiagnostiserte HIV-positive (56 av 147 totalt). De fleste av dem er asylsøkere. Det årlige antallet avhenger av innvandrernes antall og opprinnelsesland. Dersom alle de nesten 1 800 asylsøkerne fra Afrika i 1999 hadde vært fra det sørlige Afrika, ville antallet HIV-positive trolig vært 300 – 400. Helsetjenesten og befolkningen må være forberedt på at mange flere HIV-positive innvandrere fra Afrika kan komme til Norge i årene fremover. Også i andre vesteuropeiske land utgjør innvandrere fra Afrika en stor andel av dem som er diagnostisert HIV-positive i de senere år (5).

Om lag en firedel av asylsøkerne fra Afrika får avslag på søknaden og må forlate Norge. Vi antar at andelen ikke er høyere for HIV-positive. Ettersom MSIS ikke kjenner identiteten til de meldte HIV-positive, vet vi ikke om de blir værende i Norge eller er reist ut. Vi anslår at 200 – 250 av de 370 diagnostiserte afrikanerne fremdeles lever i Norge. I tillegg kommer et ukjent antall, sannsynligvis under 50, som ennå ikke er diagnostisert, jf. drøftingen av feilkilder nedenfor. Slike beregninger er viktige for planleggingen av smitteverntiltak og medisinsk behandling og for å dempe overdrivelser om problemets størrelse.

En grunnstein i den norske strategien mot HIV-epidemien har hele tiden vært å diagnostisere de HIV-positive så tidlig som mulig etter smitte slik at de kan få smittevernveiledning og medisinsk oppfølging (6 – 10). Dette gjelder også innvandrere – de bør diagnostiseres innen noen uker etter ankomst til landet, blant annet fordi mange av dem kan ha behandlingstrengende HIV-sykdom. Asylsøkere skal derfor i henhold til retningslinjer fra Statens helsetilsyn tilbys HIV-testing som del av en helsekontroll (11, 12). Testingen er frivillig og konfidensiell, og resultatet får ikke betydning for asylsøknaden.

Testoppslutningen blant asylsøkere er ukjent, men ble iallfall inntil 1993 antatt å være nær 100 % (13). Deretter er testingen desentralisert til sekundære asylmottak, og oppslutningen har falt noe (14). Innvandrere tilbys imidlertid testing også ved andre kontakter med helsevesenet. Få av dem lever i Norge i mange år før de blir diagnostisert (tab 3).

Mange HIV-positive innvandrere er enslige menn i en alder der det er naturlig å forelske seg og finne nye partnere. Denne situasjonen har ført til uro blant lokalbefolkningen i små kommuner med asylmottak. Selv om vi ikke kan dokumentere HIV-spredning fra beboere i asylmottak til nordmenn i lokalsamfunnet, er det grunn til å styrke kommunehelsetjenestens mulighet til å veilede og følge opp innvandrere med nydiagnostisert HIV-infeksjon. Språklige, kulturelle og religiøse forskjeller gjør dette til en stor utfordring. Arbeidet kan sees i sammenheng med en generell styrking av helsetjenesten for innvandrere.

Mulige feilkilder

HIV-smittede personer som ennå ikke er diagnostisert i Norge, er heller ikke meldt til MSIS. Dette antallet må være lavt. Ellers ville vi ha opplevd oftere enn nå (2, 13) at HIV-positive ble diagnostisert først når de fikk AIDS. Videre ville prevalensen vært høyere blant militære rekrutter, blodgivere og gravide (2, 13).

Det utføres mange kliniske HIV-tester i Norge (13). Det har vært stor oppmerksomhet om den høye prevalensen i Afrika og blant afrikanere. Vi antar derfor at de fleste som har hatt ubeskyttet sex med afrikanere, har HIV-testet seg. Videre regner vi med at mange av de afrikanere som ikke blir testet ved helsekontroll av asylsøkere, testes ved senere kontakter med helsevesenet.

Vi kan likevel ikke utelukke at noen av de norske som er blitt smittet i de senere år, vil bli diagnostisert først i de nærmeste årene. Derfor er det noe usikkerhet knyttet til den lave insidensen i årene 1997 – 99 (fig 1, fig 2).

Personer kan bli feilklassifisert dersom de underslår forbindelsen til Afrika for legen. I så fall er tallene et underestimat. På den annen side kan tallene være overestimater fordi vi koder enkelte personer som smittet av afrikaner eller i Afrika selv om de har hatt samleie også andre steder og med personer av andre nasjonaliteter.